朱小英

226000　南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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1例神經(jīng)內(nèi)科典型病例合理用藥探討

朱小英

226000南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

目的通過神經(jīng)內(nèi)科典型病例診療過程中遇到的問題探討如何做到合理用藥；方法對(duì)在臨床查房中碰到的不同類型的病例進(jìn)行分析總結(jié)，查閱相應(yīng)的資料和文獻(xiàn)，從而解決一些常見的棘手問題； 結(jié)論對(duì)典型的藥物不良反應(yīng)和藥物配伍禁忌問題有了更深入的了解，為臨床合理用藥提供了一定參考價(jià)值。

不良反應(yīng)，配伍禁忌，合理用藥

1 臨床資料

病例介紹：患者為69歲男性，因吞咽困難，頸項(xiàng)軟，四肢肌無力，四肢腱反射弱，新斯的明試驗(yàn)陽性，發(fā)熱，咳嗽入院。查體：體溫39℃，神志清楚，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)病理征(+)，右下肺部有濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能正常；血糖10.3mmol/L；血脂、血常規(guī)及肝功能均正常。血常規(guī)：白細(xì)胞15.23×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為88%，低鉀血癥。胸部X線提示右下肺肺炎。頭顱MRI：急性腦梗死。根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查診斷為(1)急性腦梗死；(2)肺部感染。

2 治療

2.1 患者咳嗽咳痰，痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，根據(jù)藥敏對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南西司他丁、左氧氟沙星敏感。醫(yī)生根據(jù)藥敏結(jié)果給予美羅培南抗感染治療；

2.2 患者既往有癲癇病史，一直自行口服丙戌酸鈉1g/d預(yù)防其發(fā)作，入院時(shí)監(jiān)測(cè)其血藥濃度維持在60mg/L；

2.3 溴吡斯的明片60mg口服，每3次，治療重癥肌無力；

2.4 腦梗病人，入院予硫酸氫氯吡格雷及拜阿司匹林腸溶片雙聯(lián)抗血小板治療；阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，二甲雙胍降糖(空腹血糖10.3 mmol/L)及蘭索拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，舒血寧注射液10mL+0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注擴(kuò)張腦血管。

3 案例中溶媒選擇

機(jī)體內(nèi)總鉀量不足的時(shí)候，從絕對(duì)量上，細(xì)胞內(nèi)失鉀量明顯大于細(xì)胞外液失鉀量。葡萄糖有利于鉀離子由細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。高濃度糖用于治療高血鉀，所以只能選用等滲糖—5%葡萄糖注射液。不宜選用氯化鈉作為溶媒的原因：細(xì)胞外液容積由鈉平衡來調(diào)節(jié)，細(xì)胞內(nèi)液容積由游離水平衡來調(diào)節(jié)[3]。根據(jù)調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的泵-漏機(jī)制，靜脈補(bǔ)鉀的同時(shí)滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖會(huì)降低鉀的作用，故需糾正低鉀血癥時(shí)應(yīng)以5%葡萄糖溶液稀釋。另外舒血寧注射液應(yīng)用5%葡萄糖注射液稀釋，而不能用氯化鈉稀釋，否則易因?yàn)辂}析而產(chǎn)生沉淀。

4 問題討論

4.1 近半年無癲癇發(fā)作，入院治療第三天出現(xiàn)癲癇急性發(fā)作，美羅培南說明書中明確提出美羅培南可使丙戌酸鈉血藥濃度降低，碳青霉烯類藥品和丙戌酸之間存在相互作用，這種相互作用導(dǎo)致丙戊酸血漿濃度在2d內(nèi)降低了60%～100%，有研究[1]認(rèn)為碳青霉烯類抑制細(xì)胞內(nèi)丙戊酸葡糖苷酸水解為游離的丙戊酸，從而降低丙戊酸的濃度。分析該患者癲癇發(fā)作與美羅培南有關(guān)，建議查丙戊酸鈉的血藥濃度，測(cè)得丙戊酸鈉的血藥濃度為20.4mg/L。該患者為老年男性，建議停用美羅培南，換用阿米卡星聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者腎功能變化。7d后患者體溫及白細(xì)胞正常，咳嗽好轉(zhuǎn)，無癲癇發(fā)作，復(fù)查丙戊酸鈉的血藥濃度為60.3mg/L。

4.2 患者出現(xiàn)腹痛腹瀉癥狀， 溴吡斯的明為可逆性膽堿酯酶抑制劑，作用與新斯的明相似，不良反應(yīng)為抗膽堿酯酶的毒性反應(yīng)[2]，如腹痛、腹瀉、唾液增多、氣管內(nèi)黏液分泌增加、出汗、縮瞳、血壓下降和心動(dòng)過緩等。詢問病史時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是空腹服用溴吡斯的明，現(xiàn)在出現(xiàn)了胃腸道的不良反應(yīng)，建議患者飯后服用該藥以減輕其胃腸道反應(yīng)，并建議加用阿托品0.4mg口服每日三次對(duì)癥處理。經(jīng)積極處理后患者腹痛消失。

[1]徐年卉，林國(guó)生，付潔，等.合理應(yīng)用抗菌藥物管理工作的經(jīng)驗(yàn)探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，12(2):143-144.

[2]唐鏡波.合理用藥的評(píng)價(jià)與實(shí)踐要點(diǎn)[C].全軍臨床合理用藥研討班論文摘要匯編，2012，64.

[3]孫定人.藥物不良反應(yīng)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，103.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.090

2095—9559(2016)04—2566—01

2015-12-07