居玲玲　錢湘云　沈　娟

226006　江蘇省 南通大學附屬南通第三醫(yī)院

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1例肝硬化嚴重低鈉血癥合并原發(fā)性癲癇患者的護理

居玲玲錢湘云沈娟

226006江蘇省 南通大學附屬南通第三醫(yī)院

肝硬化(hepatic cirrhosis)是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病，病例特定為廣泛的肝細胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。世界范圍內(nèi)發(fā)病率約為100(25～400)/10萬，發(fā)病高峰年齡在35～50歲，男性多見，出現(xiàn)并發(fā)癥時死亡率高[1]。癲癇(epilepsy)是由不同病因?qū)е履X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所引起的，以短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病。我國癲癇的發(fā)病率在1%左右，多發(fā)生在20歲之前[2]，如發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，搶救不及時，可引起死亡。因此，積極尋找癲癇發(fā)作的誘因，對于預防癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生和早期干預具有重要意義。我科于2013年收治1例肝硬化合并原發(fā)性癲癇患者，病程中出現(xiàn)嚴重反復的低鈉血癥，癲癇發(fā)作一次，經(jīng)積極治療與護理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，李某，男，無業(yè)，56歲，漢族，未婚，因“乏力腹脹半年余，加重兩天”于2013年8月8日入院?；颊甙肽昵盁o誘因下出現(xiàn)全身乏力、腹脹伴尿少，B超提示肝硬化腹水，在家予護肝利尿等治療后效果欠佳，于外院治療，癥狀緩解后出院?，F(xiàn)患者再次出現(xiàn)乏力、腹脹、尿少，門診擬"肝硬化"收住入院。有"原發(fā)性癲癇"病史五十余年，長期服用"魯米那，苯妥英鈉，安定"等藥物治療，偶有雙上肢不自主顫動，步態(tài)蹣跚。生活自理能力差，時常自行外出，無人陪護。入院查體：體溫36.7℃，脈搏：86次/分，呼吸：19次/分，血壓：140/90mmHg，神志清，精神可，言語欠流利，面色滯，肝掌(+)，腹膨隆，腹圍100cm，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，兩下肢近踝處浮腫，體重75kg。Braden評分15分，跌倒、墜床危險因素評分5分，Bathel評分45分，NRS2002評分4分， Child評分8分，為B級。查WBC 2.59×109/L，RBC 2.96×1012/L，HB 71g/L，肝功能ALT :101U/L、AST :183U/L、ALB :34.3g/L、TBIL :13.3umol/L，PT14.9秒，小三陽，HBV-DNA定量 :1.24×107copies/ml，AFP :2.16ng/ml，Na+135.7mmol/L, 尿酸518umol/L。入院后第13日，體溫38.0℃，尿量800ml，下肢浮腫加重,WBC 1.86×109/L，Na+128.5mmol/L，腹水常規(guī)：黃、微渾、李凡他試驗(+)、有核細胞數(shù) 420/ul，B超：腹水(43mm),考慮腹腔感染,醫(yī)囑予抗感染、補鈉治療，加強利尿治療。第42日，Na+122.6mmol/L，尿量1800ml，加強補鈉治療。第54日夜間，患者出現(xiàn)一過性大喊大叫，四肢屈曲用力，口吐白沫，頸抵抗不明顯，持續(xù)1～2min，醫(yī)囑予地西泮等抗癲癇藥物等急救處理，癥狀緩解，后神志轉(zhuǎn)清，醒后對發(fā)作無記憶，后期未再發(fā)作。10月13日，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后每周隨訪一次，患者生活質(zhì)量改善。

2 護理

2.1 病情觀察 密切觀察患者意識、瞳孔、精神癥狀，監(jiān)測生命體征，準確記錄24小時尿量，關(guān)注排便情況，每日測量腹圍、體重；動態(tài)評估患者壓瘡、跌倒墜床等高危因素；關(guān)注肝腎功能、電解質(zhì)的變化，如血鈉、血鉀波動情況，并及時記錄；了解患者腹部體征，腹腔感染期間腹脹、壓痛明顯，無反跳痛；警惕并發(fā)癥發(fā)生，患者住院期間未發(fā)生肝性腦病、出血、肝腎綜合征。

2.2 一般護理

2.2.1 休息與活動 患者入院時為中等量腹水，腹部高度膨隆，無家屬陪護，依從性較差，不能很好配合臥床休息。向其講解該時期臥床的重要性，患者配合取半臥位，橫膈下降，肺活量增加，有利于呼吸運動，并根據(jù)患者舒適度更換體位。密切觀察患者受壓部位皮膚情況，嚴格交接班?；颊甙椎鞍鬃畹椭?8.4g/L，協(xié)助其定時、緩慢翻身，保護受壓部位皮膚，軟枕抬高下肢前端，促進淋巴回流，減輕腫脹，穿棉質(zhì)襪、軟底防滑拖鞋，減少摩擦，床欄保護，防止墜床?；颊吲P床期間體位舒適，體力逐步恢復，雙下肢水腫較前消退，無壓瘡發(fā)生。

2.2.2 飲食護理 該患者為肝硬化失代償期，B超提示門靜脈高壓，白蛋白、血鈉偏低，NRS2002評分4分 ，飲食管理上尤為重要。保證熱量充足，根據(jù)患者喜好，攝入米、面， 350～450g/天，減少肝臟對蛋白質(zhì)的消耗。在靜脈補充白蛋白的基礎上，挑選患者偏愛的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如魚、蝦等，每日補充量約60～72g(1～1.2g/Kg)。鈉鹽攝入根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整，避免堅硬、刺激食物，防止誘發(fā)出血。患者病程中膳食安排合理，符合患者口味，NSR2002評分1分。

2.3 低鈉血癥的管理 肝硬化低鈉血癥分為低血容量性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥。稀釋性低鈉血癥是由于肝功能受損時，肝臟對雌激素、抗利尿激素等滅活減少，腎臟對水的重吸收大于對鈉的重吸收，水易潴留[4]。病程中，加強低鈉血癥的觀察，飲食上予調(diào)整，避免低鈉血癥性腦病的發(fā)生，病程中ECG提示無異常?；颊呷朐簳r腹水最大深度為27mm，腹部高度膨隆，尿少，鈉正常，感乏力、腹脹，鈉鹽控制在1.5～2g/d，飲水量500～1000ml/d，限鈉飲食易使患者感到食物淡而無味，予食物中添加少量檸檬汁或食醋，增加了患者食欲。第13日，觀察患者乏力、尿少，腹脹加重，腸鳴音2次/分，腹水量增多，腹圍105cm，腹水常規(guī)及血常規(guī)提示腹腔感染，Na+128.5mmol/L，為稀釋性低鈉血癥?；颊邠母姑?，不敢飲水，指導其飲水量小于500/d即可，靜脈補充3%高滲鹽水，鈉鹽1.5～2g/d，利尿劑加量，后定期復查，逐步將鈉鹽攝入量。第42日，患者疲乏、無力、頭暈、腹脹，腸鳴音2次/分，尿量1800ml，患者腹水消退，Na+122.6mmol/L，為低血容量性低鈉血癥，增加飲水量，靜脈補充4%高滲鹽水，鈉鹽4.9～6.9g/d，利尿劑減量，觀察患者無其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。經(jīng)糾正，患者出院時乏力、腹脹等不適感緩解，Na+132.7mmol/L，K+維持正常范圍，腹水消退，腹圍減少，尿量增多，體重73kg，下降小于0.5kg/天。

2.4 癲癇護理 入院后加強神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察，規(guī)范病房設施及警示標識，與患者反復溝通警示標識的意義，病房窗戶固定打開小于20cm,移開周圍硬物、銳器，避免發(fā)作時對身體的傷害。同時警惕癲癇大發(fā)作的發(fā)生，該患者智力較同齡人低下，無法正確表達發(fā)作先兆，須密切觀察患者有無頭暈、惡心、心慌、害怕感、幻聽幻視、一側(cè)口角抽動等大發(fā)作先兆表現(xiàn)。第54日癲癇發(fā)作一次，立即松解衣領(lǐng)，使用紗布包裹的壓舌板從臼齒置入，頭偏向一側(cè)，防舌根后墜、嘔吐物或口腔分泌物誤吸；氧氣吸入、吸引器吸痰；保護患者，防止墜床。遵醫(yī)囑使用地西泮等抗癲癇藥物，后患者神志轉(zhuǎn)清?？紤]患者既往于勞累后癲癇發(fā)作，詢問患者此次發(fā)作前有無不適，得知患者發(fā)作前頭痛，但未告知值班人員。觀察患者發(fā)作前期無肝功能改變及行為異常等肝性腦病前驅(qū)表現(xiàn)，如此次發(fā)作前若患者及時告知病情，提前干預，或可避免癲癇發(fā)作。后加強患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察，隨時詢問患者主訴，未再發(fā)癲癇。

2.5 用藥的護理

2.5.1 抗癲癇藥物 患者使用苯巴比妥、苯妥英鈉控制癲癇發(fā)作，用藥過程中注意觀察有無鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、復視、共濟失調(diào) 、藥物超敏綜合征[4]。根據(jù)尿量、電解質(zhì)調(diào)整利尿劑用量。保證用藥安全，建立特殊用藥提醒卡。指導各班護士掌握用藥的目的、方法、意義，時間，保證用藥及時、準確，做到看藥下肚，并注意觀察療效。9-5,觀察患者步態(tài)蹣跚，詢問其主訴頭昏、協(xié)助患者臥床休息，BP:140/85mmHg，匯報醫(yī)生，行CT檢查，提示腦梗,抗癲癇藥物減量，住院期間未再發(fā)不良反應。

2.5.2 阿司匹林 為改善患者腦血管血供，阿司匹林維持服用，但PT持續(xù)高于正常值，INR 1.42，B超提示門脈高壓。密切關(guān)注有無皮下出血、牙齦出血、鼻衄、臟器出血等出血并發(fā)癥、嘔吐物的性質(zhì)、量和大便的性質(zhì)、次數(shù)、黏稠度,腹部體征及有無腸鳴音亢進，化驗指標血小板、PTA、PT，以便及時發(fā)現(xiàn)出血征象，備好相應的急救藥物及設施。采用安全留置針建立靜脈通道，并用0.9%Nacl溶液沖封管。指導、督促患者絕對臥床休息，脫脂棉棉墊包裹護欄，避免碰傷， 翻身雙人協(xié)作，保持排便通暢，避免咳嗽致腹內(nèi)壓、顱內(nèi)壓過高引起出血?；颊卟〕讨形闯霈F(xiàn)出血、肝功能減退現(xiàn)象。

2.6 安全管理 患者Bathel指數(shù)、墜床跌倒危險因素均屬高危人群，因此患者在如廁、洗浴、更衣、癲癇發(fā)作或間歇期時，存在意外跌倒風險。懸掛防跌倒標識。首先加強醫(yī)護人員安全意識培訓，每日評估患者病情，了解安全管理相應知識，發(fā)現(xiàn)患者座椅破損立即予以更換處理。對患者安全管理，臥床時使用床欄，床欄使用護欄套保護，教會其正確使用方法，改變體位時動作緩慢，運用“下床三步法”，床上坐5分鐘，床邊坐5分鐘，床邊站5分鐘，無不適再行走，且行走時借助扶手或床沿等設備。患者在院期間未發(fā)生意外事件，出院前Bathel指數(shù)評分55分，墜床、跌倒危險因素評分為4分。

2.7 心理護理 患者為獨居老人，家庭支持欠缺，對親屬關(guān)注的渴求比較強，也成為患者一度依從性差的原因之一。醫(yī)護聯(lián)合與患者家屬聯(lián)系，鼓勵患者、家屬共同參與疾病管理。提供生活照料的同時，了解到患者有做筆記的習慣，關(guān)注患者的筆記內(nèi)容，了解其想法，增加溝通，化解患者孤獨感。出院時，告知其醫(yī)護人員的聯(lián)系方式，每周四電話隨訪。在其手機上設立服藥提醒信息，提高其服藥依從性，為其制訂自我管理手冊。住院期間，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。出院后，隨訪患者病情穩(wěn)定，并能按要求做好自我管理，生活質(zhì)量改善。

3 體會

3.1 對于肝硬化患者，早期大量腹水，尿少、鈉低，水潴留多于鈉潴留，為稀釋性低鈉血癥 ，應低鹽飲食的同時，限制水分的攝入。對于該患者后期，在限制飲水的情況下，腹圍減少，體重下降，尿量仍多，血鈉仍低，為低血容量性低鈉血癥[5]，飲食可以放寬鈉鹽的限制，結(jié)合靜脈補鈉，及時糾正電解質(zhì)紊亂。但患者低鈉血癥持續(xù)難以糾正，結(jié)合患者臨床癥狀，做出客觀評估，給予針對性飲食指導。

3.2 失代償期肝硬化、肝衰竭患者出現(xiàn)頭痛、惡心、計算力下降、反應遲鈍、昏迷等表現(xiàn)[5]，肝病?？仆紫戎豢紤]了并發(fā)肝性腦病或低鈉性腦病，但肝性腦病通常會有行為異常、肝功能受損。因此，對于合并原發(fā)性癲癇患者，應同時警惕癲癇的發(fā)作，做好癲癇先兆的觀察。教會患者如出現(xiàn)惡心、心慌、幻聽、幻視、害怕等癲癇先兆，告知醫(yī)護人員，以便及時與肝性腦病前驅(qū)表現(xiàn)、低鈉血癥性腦病鑒別，為治療、護理提供先機。

3.3 肝硬化患者使用阿司匹林、苯妥英鈉等特殊藥物時，觀察藥物副作用，尤其是對基礎疾病存在影響時，加強關(guān)注是否會并發(fā)胃腸道癥狀、毛發(fā)增多、齒齦增生、粒細胞減少癥、肝損害、皮下出血、臟器出血等，及時干預，避免對患者造成不良后果。

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2095—9559(2016)04—2570—02

2016-07-05