孔萍萍，張建橋，王虹丹，朱學(xué)敏

（中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 心胸外科ICU，江蘇 南京210002）

130例心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療的護(hù)理

孔萍萍，張建橋，王虹丹，朱學(xué)敏

（中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 心胸外科ICU，江蘇 南京210002）

總結(jié)2014年1月—2015年2月130例心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療的觀察及護(hù)理。130例患者中出現(xiàn)術(shù)后2 h引流液較多者6例，4～5 cm以上皮下淤血者3例，尿道出血者2例，胃腸道出血者2例，月經(jīng)量過(guò)多導(dǎo)致貧血者5例，下肢麻木者1例。主要通過(guò)術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物的劑量；觀察傷口、引流管、皮膚黏膜、胃腸道、意識(shí)及四肢活動(dòng)感知等，防止出血傾向和栓塞的發(fā)生；應(yīng)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，確?？鼓委煹陌踩院陀行?。上述患者通過(guò)對(duì)癥處理及積極治療后病情均得到控制，痊愈出院。

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)；抗凝治療；凝血酶原時(shí)間；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；護(hù)理

瓣膜置換術(shù)是治療嚴(yán)重心臟瓣膜病的根本性方法[1]。隨著心臟外科與體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步，瓣膜外科手術(shù)的安全性得到了明顯的提高[2]。臨床上供人體選擇的瓣膜有機(jī)械瓣和生物瓣2種，因機(jī)械瓣膜價(jià)格相對(duì)較低且終生有效，故較多選擇前者。但由于置入心臟的機(jī)械瓣為機(jī)械異物，組織相容性差，易形成血栓，所以術(shù)后患者需終生抗凝治療，若抗凝治療不當(dāng)可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，其中出血和血栓的發(fā)生率最高，嚴(yán)重者可威脅患者生命[3]。心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者常因年齡、文化程度、環(huán)境、遺傳因素、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)條件、疾病、血標(biāo)本采集等多種因素的影響，致使患者抗凝治療達(dá)不到理想效果。為此，抗凝治療中嚴(yán)格掌握抗凝藥物應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)，密切觀察傷口、引流管、皮膚黏膜、胃腸道、意識(shí)及四肢活動(dòng)感知，規(guī)范血液標(biāo)本的采集，對(duì)患者及家屬進(jìn)行抗凝治療的健康宣教，可確保抗凝治療的安全性和有效性，防止出血傾向和栓塞的發(fā)生。為了提高患者術(shù)后的生存期，確?？鼓委煹男Ч?，筆者就2014年1月—2015年2月在我院行心臟機(jī)械瓣膜置換的130例患者抗凝治療期間的觀察及護(hù)理進(jìn)行回顧，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共130例患者，男89例，女41例；年齡 12～74（38.5±11.7）歲。 病程最短 4 個(gè)月，最長(zhǎng)36年。術(shù)前診斷為風(fēng)濕性心臟病85例，退行性變12例，先天性心臟病18例，感染性心內(nèi)膜炎9例，生物瓣膜衰敗6例。按紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)，Ⅲ級(jí)85例，Ⅳ級(jí)45例。術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查病變以二尖瓣關(guān)閉不全和（或）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為主，其中二尖瓣關(guān)閉不全57例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全36例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病變37例；合并三尖瓣關(guān)閉不全71例。心電圖檢查:竇性心律53例，房顫心律85例，伴有頻發(fā)室性早搏26例，房撲6例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用胸骨正中切口，在全麻體外循環(huán)中度低溫（24～28℃）下進(jìn)行；轉(zhuǎn)流中血細(xì)胞比容維持在 0.21～0.25；88例使用 Medtronic或Terumo膜肺，42例使用了國(guó)產(chǎn)膜肺。單行二尖瓣置換術(shù)57例，單行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)36例，雙瓣置換術(shù)37例；同期行三尖瓣成形術(shù)71例（其中Devega成形術(shù)50例，Kay成形術(shù)21例）。置換瓣膜均為機(jī)械瓣。全組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間27～190 min，體外循環(huán)52～190 min。

1.3 結(jié)果 患者術(shù)后拔除氣管插管時(shí)間為（16.6±8.6）h，術(shù)后早期死亡4例，死亡率3.1%；死亡原因主要為多臟器功能衰竭2例，嚴(yán)重低心排綜合征1例，惡性心律失常1例。術(shù)后引流液較多者6例，4～5 cm以上皮下淤血者3例，尿道出血者2例，胃腸道出血者2例，下肢麻木者1例，腦栓塞1例，通過(guò)對(duì)癥處理及積極治療后病情均得到控制，痊愈出院。

2 臨床觀察及護(hù)理

2.1 凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值的監(jiān)測(cè) 臨床上的術(shù)后抗凝治療常通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值來(lái)調(diào)整用藥劑量[4]。若凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測(cè)不當(dāng)可致出血及血栓的發(fā)生，嚴(yán)重者可危及患者生命。因國(guó)內(nèi)就術(shù)后抗凝治療沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)作為患者的抗凝指標(biāo)，所以我院采用的是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0～3.0，凝血酶原時(shí)間在18～25 s的抗凝治療強(qiáng)度。為了確保凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值的準(zhǔn)確性，防止因血液標(biāo)本不規(guī)范的采集，造成凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值的誤差，給患者帶來(lái)不必要的痛苦和危害，本組患者在住院期間均準(zhǔn)確留取血標(biāo)本及時(shí)送檢。具體方法如下：（1）采血部位的選擇，選取外周靜脈抽血[5]，避免從靜脈輸液處及動(dòng)脈測(cè)壓處直接抽血引起誤差；（2）規(guī)范操作，采血前待消毒部位干燥，扎止血帶時(shí)間不超過(guò)30 s，用注射器采血時(shí)，抽血速度不宜過(guò)快，注入容器時(shí)，將針頭取下，將血液沿管壁緩慢注入，充分搖勻，避免產(chǎn)生大量氣泡，抽血量嚴(yán)格要求在2～3 mL，避免造成凝血及溶血的發(fā)生；（3）及時(shí)送檢，標(biāo)本在室溫放置2 h以上可使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，在低溫環(huán)境下送檢會(huì)使凝血酶原時(shí)間縮短[6]，為了防止該類(lèi)事情的發(fā)生，我院有專(zhuān)門(mén)的標(biāo)本送檢人員，通過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，送檢人員均符合崗位準(zhǔn)入制度，血標(biāo)本均在60 min內(nèi)送至檢驗(yàn)科，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。本組患者未出現(xiàn)因血標(biāo)本抽取、送檢不當(dāng)造成患者凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值的誤差，造成患者出血和栓塞的發(fā)生。

2.2 出血傾向的觀察及護(hù)理 據(jù)張小飛等[7]報(bào)道，心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療中首要的并發(fā)癥是出血，國(guó)外致命大出血的發(fā)生率為3%，國(guó)內(nèi)出血發(fā)生率為0.8%～9.2%。為減少出血的發(fā)生，保證患者能平安出院，臨床上對(duì)于出血傾向的觀察和護(hù)理尤為重要。抗凝治療時(shí)最常見(jiàn)的輕度出血部位就是皮膚黏膜和泌尿生殖道，且本組患者術(shù)中行體外循環(huán)時(shí)使用了大量的肝素，術(shù)后24 h后就開(kāi)始口服華法林進(jìn)行抗凝，故術(shù)后患者均及時(shí)觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，局部傷口及皮膚有無(wú)出血點(diǎn)等，班班進(jìn)行交接，防止大出血的發(fā)生。本組患者術(shù)后2 h內(nèi)引流液較多者6例，約150～200 mL/h,呈鮮紅色，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予30 mg魚(yú)精蛋白稀釋后緩慢靜脈推注，氨甲環(huán)酸200 mg靜脈泵入后情況得到控制；出現(xiàn)4～5 cm以上皮下淤血者3例，尿道出血者4例，通過(guò)復(fù)查凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量后，出血停止；通過(guò)隱血實(shí)驗(yàn)檢查，胃腸道出血2例者均復(fù)查凝血酶原時(shí)間，分別為61 s和87 s，匯報(bào)醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予維生素K110 mg肌內(nèi)注射，調(diào)整華法林藥物劑量，情況得以控制。婦女月經(jīng)期間，抗凝治療時(shí)藥物劑量應(yīng)減半，月經(jīng)期過(guò)后恢復(fù)原來(lái)劑量[4]。本組5例因月經(jīng)量過(guò)多而致貧血的患者均為月經(jīng)期間華法林未減量所致，對(duì)此，遵醫(yī)囑減少華法林用量，給予輸注新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液，糾正貧血后順利出院。

2.3 栓塞的觀察及護(hù)理 心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝劑量不足可致血栓形成，而血栓栓塞是瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期致死、致殘的主要原因，可引起卡瓣、肢體栓塞、腦梗死,甚至發(fā)生猝死[8]。本組患者術(shù)后每4 h評(píng)估其意識(shí)、瞳孔、四肢活動(dòng)、肌力、動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)、感知等情況，清醒后詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭疼、四肢麻木、偏癱等，根據(jù)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分≥2分，每周復(fù)評(píng)1次；病情變化、手術(shù)、特殊檢查隨時(shí)評(píng)分。低危1分，無(wú)需特別措施，盡早活動(dòng)；中危2分，給予充氣壓力泵或彈力襪或低劑量肝素（2次/d）或低分子肝素治療；高危3～4分，給予彈力襪和充氣壓力泵或低劑量肝素（3次/d）或低分子肝素治療；超高?！?分，給予彈力襪和充氣壓力泵+（低劑量肝素或低分子肝素）或調(diào)整劑量肝素或低分子肝素口服抗凝劑治療。本組患者中，1例出現(xiàn)了下肢肢體麻木，深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4分，凝血酶原時(shí)間13.1 s，抽血查D-二聚體陰性，匯報(bào)醫(yī)生后抽血復(fù)查凝血4項(xiàng)，調(diào)整華法林用量，立即給予充氣壓力泵2次/d+低分子肝素鈉4 000 U皮下注射1次/d，協(xié)助并鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行搭橋運(yùn)動(dòng)，治療后好轉(zhuǎn)，順利出院；1例通過(guò)CT明確診斷為腦栓塞，表現(xiàn)為單側(cè)肢體偏癱，經(jīng)過(guò)對(duì)其進(jìn)行八步操被動(dòng)肢體鍛煉，尿激酶溶栓、低分子肝素鈉4 000 U皮下注射2次/d抗凝、監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值,調(diào)整華法林用量后情況得到改善，于術(shù)后第8天順利出院。除以上護(hù)理措施外，密切監(jiān)測(cè)心律的變化非常必要。據(jù)胡小菊?qǐng)?bào)道[9]，心房纖顫是左心房血栓形成的主要危險(xiǎn)因素之一，而竇性心律的維持和恢復(fù)可降低血栓的形成和血管栓塞。本組患者術(shù)后為防止心律失常誘發(fā)血栓形成，85例心房纖顫患者遵醫(yī)囑給予胺碘酮，26例頻發(fā)室性早搏的患者遵醫(yī)囑給予利多卡因微量泵泵入控制心律，通過(guò)積極對(duì)癥處理，除1例因惡性心律失常患者死亡外，其余110例心律失常患者均恢復(fù)竇性心律。

2.4 抗凝的健康宣教 抗凝治療是心臟瓣膜置換術(shù)后患者的終身任務(wù)之一，它是一個(gè)漫長(zhǎng)而又艱巨的過(guò)程。研究表明[10]，心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者常因病程、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、環(huán)境等因素的影響，對(duì)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測(cè)知識(shí)的了解和掌握并不好，未按醫(yī)生的要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)，影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。為提高患者對(duì)抗凝治療的依從性，能按醫(yī)生要求定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，確保治療的有效和安全，本組患者從術(shù)后返回病房開(kāi)始，即著手對(duì)疾病知識(shí)和術(shù)后注意事項(xiàng)進(jìn)行健康宣教，具體方法如下：（1）每人發(fā)放1本圖文并茂，淺顯易懂的健康宣教手冊(cè)。包括咨詢(xún)電話；換瓣術(shù)后凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值的正常值；飲食、用藥的注意事項(xiàng)；凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測(cè)的重要性及復(fù)查時(shí)間；抗凝治療不當(dāng)?shù)呐R床表現(xiàn)。（2）每人1本登記本。記錄每次復(fù)查凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值測(cè)量值，復(fù)查時(shí)間，醫(yī)生的建議。（3）每日5問(wèn)。在住院期間，管床護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一的宣教后，采取有獎(jiǎng)問(wèn)答、表?yè)P(yáng)等形式，針對(duì)宣教內(nèi)容隨機(jī)提5個(gè)問(wèn)題。在發(fā)放口服藥華法林時(shí)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的強(qiáng)化學(xué)習(xí)，提高患者對(duì)相關(guān)疾病及抗凝知識(shí)的了解。（4）建立病友群，使病友之間形成相互督導(dǎo)、學(xué)習(xí)、討論、鼓勵(lì)的氛圍，提高治療的依從性。（5）建立隨訪制度,制定隨訪登記本。內(nèi)容包括姓名、診斷、出院時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、并發(fā)癥、家庭住址、聯(lián)系電話、服藥依從情況等。本組130例患者及其家屬在出院前均接受了管床護(hù)士抗凝宣教的指導(dǎo)，并經(jīng)過(guò)提問(wèn)式考核合格后出院。在健康宣教時(shí)告知家屬，提醒、監(jiān)督患者定時(shí)定量服用抗凝藥物并按時(shí)復(fù)查凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，為提高患者抗凝治療的依從性多了一重保障。

3 小結(jié)

心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的好壞，直接影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)成功只是治療瓣膜性心臟病的第一步，正確掌握術(shù)后抗凝的觀察及護(hù)理才是提高術(shù)后生存率的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員除加強(qiáng)患者在住院期間對(duì)抗凝治療的關(guān)注，還應(yīng)重視對(duì)患者抗凝治療的健康宣教，使患者和家屬加強(qiáng)對(duì)抗凝知識(shí)的掌握，提高抗凝治療的依從性，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，最終達(dá)到延長(zhǎng)患者生命，優(yōu)化患者生命質(zhì)量的目的。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.05.067

2015-11-24

孔萍萍（1988-），女，江蘇徐州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

朱學(xué)敏（1983-），女，江蘇鹽城人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]