邊　銳，許友松，程　超，袁　浩，宋兆飛，潘萬喜，李　濤，呂洪濤

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連 116011)

?

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血首次腦血管造影陰性病例的臨床分析

邊銳，許友松，程超，袁浩，宋兆飛，潘萬喜，李濤，呂洪濤

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連 116011)

[摘要]目的探討自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)首次腦血管造影(DSA)陰性病例的病因、診療策略及預(yù)后等。方法對(duì)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科50例自發(fā)性SAH首次DSA陰性患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本組50例患者首次DSA均在發(fā)病后1周內(nèi)檢查，均為陰性。后經(jīng)DSA復(fù)查并行MRI或MRA檢查，根據(jù)結(jié)果總結(jié)SAH的原因、重復(fù)造影情況、治療及預(yù)后。結(jié)果50例經(jīng)復(fù)查的患者中，共發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果陽性病例10例，包括動(dòng)脈瘤5例、隱匿性腦或脊髓血管畸形3例及海綿狀血管瘤2例，其中9例行手術(shù)或栓塞治療治愈出院，1例病人外院行伽馬刀治療痊愈；40例患者行非手術(shù)治療，39例治愈出院，1例因合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者死亡。診斷中腦周圍非動(dòng)脈瘤性SAH(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH)21例，復(fù)查14例，均為陰性。結(jié)論對(duì)于首次DSA陰性的患者在執(zhí)行科學(xué)規(guī)范的治療基礎(chǔ)上，應(yīng)積極復(fù)查DSA并行MRI，根據(jù)結(jié)果，及時(shí)治療。但對(duì)于診斷PNSH的病人，建議避免二次造影，但必須隨診CTA或MRI。

[關(guān)鍵詞]自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；DSA；中腦周圍非動(dòng)脈瘤性SAH

[引用本文]邊銳，許友松，程超，等.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血首次腦血管造影陰性病例的臨床分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(1)：81-83.

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)75%～80%為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、4%～5%為腦動(dòng)脈畸形(AVM)及其他一些少見原因。有一部分患者首次DSA檢查結(jié)果陰性，但這部分病人仍有20%再出血率，并會(huì)留有一定神經(jīng)功能障礙甚至致死，因此對(duì)此類患者要認(rèn)真對(duì)待，積極查找病因，減少漏診，及時(shí)治療。本文對(duì)50例自發(fā)性SAH首次DSA陰性的患者進(jìn)行臨床分析，探討其病因、重復(fù)造影情況、治療及預(yù)后。

1資料與方法

1.1病例資料

分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2008年6月至2014年4月住院的自發(fā)性SAH患者50例，年齡18～85歲，平均51.5歲，男性28例，女性22例。

1.2臨床表現(xiàn)

突發(fā)劇烈頭痛43例，伴有惡心嘔吐38例，伴有頸強(qiáng)直30例，8例有一過性意識(shí)障礙(<24 h)，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，發(fā)生癲癇者2例?；顒?dòng)中(包括喝酒、情緒激動(dòng))起病者28例，安靜狀態(tài)或相對(duì)安靜狀態(tài)下起病者22例。

1.3診斷及入組條件

本組病人全部行CT檢查，45例確診，余5例行腰椎穿刺后確診。50例患者均在入院1周之內(nèi)首次行DSA檢查，結(jié)果為陰性。

1.4處理方法及復(fù)查

本組患者住院期間均給予嚴(yán)格臥床休息，通便，控制血壓，鎮(zhèn)靜，止痛，適度脫水，防止腦血管痙攣，同時(shí)避免患者情緒激動(dòng)，減少探視，密切觀察意識(shí)狀態(tài)及生命體征等變化。本組18例為發(fā)病2周后復(fù)查DSA，10例為發(fā)病3個(gè)月后復(fù)查DSA，第1次MRI和MRA均為住院期間完成。綜合復(fù)查結(jié)果及時(shí)給予合適的治療并分析重復(fù)造影、預(yù)后等問題。

2結(jié)果

經(jīng)DSA復(fù)查28例，發(fā)現(xiàn)5例動(dòng)脈瘤，其中2例微小動(dòng)脈瘤分別為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及前交通動(dòng)脈瘤，此28例中有5例患者首次造影發(fā)現(xiàn)血管痙攣，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)1例動(dòng)脈瘤。經(jīng)MRI及MRA檢查39例，發(fā)現(xiàn)3例隱匿性腦或脊髓血管畸形及2例海綿狀血管瘤。39例中有6例行頭頸部MRI及MRA檢查，均未有發(fā)現(xiàn)，但6例中有1例6個(gè)月后發(fā)生二次出血，再來本院，行頭頸腰MRI及MRA發(fā)現(xiàn)頸部脊髓動(dòng)靜脈瘺，栓塞后治愈。

上述經(jīng)DSA復(fù)查，以及MRI和MRA檢查的10例陽性病例中9例病人行手術(shù)或栓塞治療治愈出院，其中有1例病人再出血形成腦內(nèi)血腫而急診手術(shù)治療，1例病人外院行伽馬刀治療痊愈。50例中40例行非手術(shù)治療，39例治愈出院，1例因合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者死亡。本組病例中首次診斷為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性SAH(PNSH)21例，其中的14例進(jìn)行了二次造影，10例為發(fā)病10～14 d復(fù)查DSA，另4人為3個(gè)月后復(fù)查DSA。結(jié)果均未有發(fā)現(xiàn)。

3討論

目前DSA是診斷自發(fā)性SAH的最直接最可靠的方法[1]，然而仍有部分患者首次DSA檢查為陰性，因此如何在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)下能夠及時(shí)準(zhǔn)確的查找到原因，從而及時(shí)提供治療方案，給患者帶來益處，是臨床醫(yī)生積極努力的方向。首先應(yīng)分析首次DSA檢查陰性的常見原因：(1)造影技術(shù)或設(shè)備有欠缺：未能嚴(yán)謹(jǐn)熟練的進(jìn)行全腦血管造影術(shù)，未能進(jìn)行顱外血管造影，未能進(jìn)行小腦后下動(dòng)脈(posterior inferior cerebellar artery, PICA)起始部造影，1%～2%動(dòng)脈瘤發(fā)生在此部位[2]。投照方法欠妥、造影劑的流速、劑量、給藥時(shí)間等均是影響造影陰性的重要原因。閱片不仔細(xì)也是漏診的不可忽視因素[3]。(2)瘤內(nèi)血栓形成及微小動(dòng)脈瘤：根據(jù)Brismar等[4]報(bào)道124例首次造影陰性的SAH病人，發(fā)現(xiàn)2例動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，此時(shí)造影常呈陰性。姚國杰等[5]認(rèn)為：大腦中動(dòng)脈分叉處微小動(dòng)脈瘤直徑<2 mm時(shí)，造影尤難以辨認(rèn)，從而誤認(rèn)為造影陰性。本組病例中復(fù)查DSA發(fā)現(xiàn)5例動(dòng)脈瘤，其中2例為微小動(dòng)脈瘤，雖然本組病例未發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)血栓形成，但筆者同樣認(rèn)為瘤內(nèi)血栓形成及微小動(dòng)脈瘤是造影陰性的重要原因。(3)腦血管痙攣：本組50 例病人，首次DSA發(fā)現(xiàn)5例腦血管痙攣，5例全部復(fù)查，發(fā)現(xiàn)1例動(dòng)脈瘤。李錦平等[6]報(bào)道50例首次造影陰性的病人中，造影發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣有6例，其中復(fù)查3例，發(fā)現(xiàn)1例動(dòng)脈瘤。White等[7]對(duì)1765例相關(guān)病人進(jìn)行了分析，由腦血管痙攣或病人躁動(dòng)引起的首次造影陰性的概率為0.4%。因此若首次行DSA發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣或疑似腦血管痙攣時(shí)，尤其是有部分腦血管未顯影時(shí)[8]，極有可能會(huì)使造影呈陰性，需積極進(jìn)行二次復(fù)查 。(4)隱匿性脊髓、腦血管畸形：本組50例病人行MRI及MRA檢查，發(fā)現(xiàn)3例隱匿性腦或脊髓血管畸形及2例海綿狀血管瘤。林堅(jiān)等[8]、王大明等[9]、Schwatz等[2]均報(bào)道發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形。本組病例有6例行頭頸部MRI及MRA檢查，均未有發(fā)現(xiàn)，但6例中有1例6個(gè)月后發(fā)生二次出血，再來本院，再次行頭頸部MRI及MRA發(fā)現(xiàn)頸部脊髓動(dòng)靜脈瘺，栓塞后治愈。所以腦、脊髓血管畸形是不可忽視的重要原因。(5)顱內(nèi)血腫：本組病例有1例形成顱內(nèi)血腫，首次DSA檢查為陰性。(6)其他原因：如高血壓腦動(dòng)脈硬化、腫瘤卒中，血液系統(tǒng)疾病，血管炎，某些藥物如可卡因等，這些因素均較少見。(7)一種特殊的自發(fā)性SAH，由van等[10]首先提出并命名為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性SAH(PNSH)，現(xiàn)大多學(xué)者建議改為腦干前非動(dòng)脈瘤性SAH(PNASH)[11]。據(jù)Schievink等[12]研究表明其真正出血部位位于腦干前方，以橋腦前方為中心，血液可以擴(kuò)散進(jìn)腳間池或延髓前池。本組病例未研究此內(nèi)容，仍稱為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性SAH(PNSH)。PNSH是造成造影陰性的常見原因。

對(duì)于首次造影陰性的SAH，是否有必要進(jìn)行重復(fù)造影尚有爭(zhēng)議，通過本組病例及查閱大量文獻(xiàn)分析，得出一些規(guī)律供參考。本研究將首次造影陰性的病人分為兩組，分別為診斷PNSH和未能診斷PNSH的病人，PNSH的預(yù)后、再出血率及腦血管痙攣等均明顯低于未能診斷PNSH的病人，所以本研究認(rèn)為這兩組病人在重復(fù)造影的問題上應(yīng)分別對(duì)待，首先要嚴(yán)格掌握診斷PNSH的標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)參照Rinkel等[13]提出的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即：出血緊鄰中腦前方，出血可向環(huán)池基底部擴(kuò)展，未完全充滿前縱裂的前部，一般不向側(cè)裂池外側(cè)裂擴(kuò)展，沒有顱內(nèi)血腫，但少量腦室內(nèi)沉積性積血可以有。且出血需符合下列臨床表現(xiàn)：無先兆頭痛，無意識(shí)喪失，無腦血管痙攣或程度很輕。并且行高質(zhì)量顱內(nèi)外血管造影呈陰性，經(jīng)過臨床治療患者恢復(fù)良好，行CTA，MRI等檢查均未有發(fā)現(xiàn)的病人，方可診斷PNSH。對(duì)于診斷為PNSH的病人，建議在進(jìn)行系統(tǒng)的治療及出院后嚴(yán)密隨訪下，可以避免行二次腦血管造影，本組病人經(jīng)過仔細(xì)分析診斷PNSH有21例，其中的14例進(jìn)行了二次造影，10例為發(fā)病10～14 d復(fù)查DSA，另4例為3個(gè)月后復(fù)查DSA。結(jié)果均未有發(fā)現(xiàn)，支持這一結(jié)果。但是對(duì)于PNSH也要嚴(yán)密隨診。其次，若未能診斷PNSH，則認(rèn)為需行二次造影及MRI檢查，以盡可能的查找病因，根據(jù)復(fù)查結(jié)果，制定合適的治療計(jì)劃。對(duì)于有一些未能診斷PNSH的患者，進(jìn)行了重復(fù)造影，并完善了MRI等檢查，均未有發(fā)現(xiàn)，但此部分患者二次出血率仍較高，要對(duì)此部分病人進(jìn)行隨訪，密切觀察，若發(fā)生二次出血，本研究主張應(yīng)再次造影，根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)治療，若二次造影仍為陰性，則應(yīng)行頭頸腰MRI。葉立鷗等[14]報(bào)道反復(fù)出血病人曾發(fā)現(xiàn)硬膜外海綿狀血管瘤。王大明等[9]報(bào)道自發(fā)性SAH腦血管造影陰性的20例患者，行MRI發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)靜脈畸形(SAVM)5例，硬腦膜動(dòng)脈瘺1例，所以對(duì)于多次出血及二次造影仍為陰性的病人也主張若有條件積極行頭頸腰MRI檢查。

綜上所述，由于各種原因能造成首次SAH造影呈陰性，若重視程度不夠，則可能給患者帶來極大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)未能診斷PNSH的病人，筆者建議應(yīng)該積極復(fù)查DSA，并行MRI及MRA等檢查，盡量查找到原因，根據(jù)檢查結(jié)果，給予及時(shí)合適的治療。對(duì)于診斷PNSH的病人，則主張避免行二次造影，但是應(yīng)該密切隨訪。對(duì)于二次出血的病人除了重復(fù)造影外，應(yīng)該積極行頭頸腰MRI檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形，給予合適治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] Bederson JB,Connolly ES Jr,Batjer HH,et al.Guidelines for the Management of Aneurysmal subarachnoid Hemorrhage: A Statement for Healthcer Professionals Form a Special Writing Group of the Stoke Council, American heart Association [J].Stoke,2009,40(3):994-1025.

[2] Schwatz TH,Mayer SA.Quadrigeminal variant of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2000,46(3):584-588.

[3] 李淵,景文記,付宏亮,等.蛛網(wǎng)膜下腔出血首次腦血管造影陰性原因分析及對(duì)策[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(12):1483-1484.

[4] Brismar J,Sundbarg G.Subarachnoid hemorrhage of unknown origin:prognosis and prognostic factors [J].J Neurosurg,1985,63(3):349-354.

[5] 姚國杰,馬廉亭,余澤，等.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性的診治對(duì)策[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8(12):536-538.

[6] 李錦平,趙繼宗.全腦血管造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因探討[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2000,5(2):83-85.

[7] White PM,Wardlaw JM,Easton V.Can noninvasive imaging accurately depict intracranial aneurysms?A systematic review[J].Radiology,2000,217(2):361-370.

[8] 林堅(jiān),尹波.造影陰性的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血34例分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2008,13(4):301.

[9] 王大明,凌鋒,李萌,等.蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性20例分析[J].中華神經(jīng)外雜志,1996,12(5):280-282.

[10] van Gijn J,van Dongen KJ,Vermeulen M,et al.Perimesencephalic hemorrhage:a nonaneurysmal and benign form of subarachnoid hemorrhage[J].Neurology, 1985,35(3):493-497.

[11] 格林伯格著：趙繼宗等譯.神經(jīng)外科手冊(cè)[M].第7版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2013：1429.

[12] Schievink WI,Wijdicks EF.Pretruncal subarachnoid hemorrhage:An anatomically corrrect description of the perimesencephalic subarachnoid Hemorhage[J].Stroke,1997,28(12):2572.

[13] Rinkel GJ,Wijdicks EF,Vermeulen M,et al.Nonaneutysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage:CT and MR patterns that differ form aneurysmal rupture [J].Am J Neuroradiol,1991,12:829.

[14] 葉立甌,陳茂華,孫軍,等.蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性臨床分析[J].中國藥物與臨床,2012,12(7):954-955.

Clinical analysis of patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage and a negative result in the first digital subtraction angiography

BIAN Rui, XU You-song, CHENG Chao, YUAN Hao, SONG Zhao-fei, PAN Wan-xi, LI Tao, LV Hong-tao

(DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

[Abstract]Objective To investigate the etiology, diagnosis and treatment strategy for patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage (SAH) and a negative result in the first digital subtraction angiography (DSA). Methods The clinical data were retrospectively evaluated in 50 patients, who were treated in the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University with a negative result of DSA examined within a week after onset. Results Upon reexamination, 10 cases had positive results，including 5 cases of aneurysm，3 cases of occult vascular malformations and 2 cases of cavernous hemangioma. Among them, 9 cases were cured by surgery or embolization; another one were cured after gamma knife treatment. The other 40 patients received non-operative treatment; 39 cases were cured and 1 patients died due to combination with severe internal medicine disease. Conclusions Patients with the first time negative DSA should be paid more attention and taken to the second DSA or MRI actively. However, for patients who were diagnosed with PNSH, we suggest to avoid the second DSA, but they must be followed up with CTA or MRI.

[Key words]spontaneous subarachnoid hemorrhage; digital subtraction angiography; perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage

作者簡(jiǎn)介：邊 銳(1989-)，男，內(nèi)蒙古烏蘭察布人，碩士研究生。E-mail:745103551@qq.com 通信作者：許友松，教授。E-mail:xuyousongchina@163.com

doi:論著10.11724/jdmu.2016.01.20

[中圖分類號(hào)]R651.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號(hào)：1671-7295(2016)01-0081-03

(收稿日期：2015-08-22；修回日期：2015-12-27)