袁　亮，李正維，李靖年

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 脊柱科，遼寧 大連 116027)

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骨質(zhì)疏松性骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后應(yīng)用唑來膦酸的療效分析

袁亮，李正維，李靖年

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 脊柱科，遼寧 大連 116027)

[摘要]目的探討骨質(zhì)疏松性骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后應(yīng)用唑來膦酸的臨床療效。方法將82例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者分為兩組，分別為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)組和PKP+唑來膦酸組，唑來膦酸治療后1周及12個(gè)月對(duì)兩組進(jìn)行隨訪,并根據(jù)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、骨密度對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果唑來膦酸治療后1周,PKP+唑來膦酸組VAS評(píng)分(3.35±0.81)與PKP組(3.28±0.78)比較,差異無顯著性意義(P>0.05)；治療后12個(gè)月,PKP+唑來膦酸組VAS評(píng)分明顯低于PKP組(P<0.05)。PKP組治療后股骨近端骨密度(BMD)值與治療前比較差異無顯著性意義(P>0.05),PKP+唑來膦酸組治療后BMD較治療前明顯提高(P<0.05)；PKP+唑來膦酸組治療后BMD與PKP組比較明顯增高，差異有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論骨質(zhì)疏松性骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后應(yīng)用唑來膦酸能明顯降低腰背部疼痛,提高骨密度,并能遏制骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)一步發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]唑來膦酸；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性骨折

[引用本文]袁亮，李正維，李靖年.骨質(zhì)疏松性骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后應(yīng)用唑來膦酸的療效分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(1)：56-59.

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)能較好地緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)造成的急性疼痛,已廣泛應(yīng)用于臨床[1]，但PKP治療無法解決骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)的長期慢性疼痛及增加臨近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)等問題[2]。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱科對(duì)2010—2013年收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折病人PKP術(shù)后采用唑來膦酸治療的方法，取得了較好的療效，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2010年 1月至 2013年12月收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行PKP的患者82例(121個(gè)椎體)的臨床資料，男21例，女61例，年齡60～88歲，平均(69.1±1.3)歲。所有病例均有嚴(yán)重的胸背部或腰部疼痛，無脊髓神經(jīng)受壓表現(xiàn)。依據(jù)PKP術(shù)后患者是否同意并應(yīng)用唑來膦酸將患者分為兩組，PKP組和PKP+唑來膦酸組。PKP組41例(60個(gè)椎體)，累及節(jié)段：單節(jié)段28例(T62例,T92例,T102例,T112例,T127例,L17例,L22例,L32例,L42例),雙節(jié)段7例(T7、9，T10、11，T10合并L1各1例，T10、122例，T12合并L12例)，三節(jié)段6例(T7、8、9，T10、11合并L1各1例，T10、12合并L12例，T12合并L1、22例)；PKP+唑來膦酸組41例(61個(gè)椎體)，累及節(jié)段：單節(jié)段27例(T62例,T93例,T103例,T112例,T127例,L16例,L22例,L31例,L41例),雙節(jié)段8例(T7、81例，T10、111例,T10合并L11例，T10、122例，T12合并L12例，L1、21例)，三節(jié)段6例(T7、8、10，T9、11合并L1各1例，T10、12合并L12例，T12合并L1、32例)。

1.2治療方法

患者入院后完善相關(guān)檢查，予以口服活性維生素D3/鈣劑，600 mg/d。行PKP手術(shù)時(shí)，患者取俯臥位，C型臂透視體表定位后，消毒鋪單。利多卡因局部麻醉滿意后，雙側(cè)分別做長約0.5 cm小切口，置入穿刺錐，C型臂監(jiān)控下將之插至椎體后緣前3 mm處。導(dǎo)針導(dǎo)引下插入工作通道管，取出導(dǎo)針，手鉆鉆至椎體前緣后5 mm，然后置入球囊，注入碘普羅胺造影劑同時(shí)擴(kuò)張球囊，撐開復(fù)位，透視見骨折復(fù)位良好，退出氣囊，注入聚甲基丙烯酸甲酯 (polymethylmethacrylate, PMMA)3～7 mL，待骨水泥凝固后退出推桿及工作通道管。再次透視見骨水泥充填位置良好，小敷貼蓋覆創(chuàng)口。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征及觀察雙下肢感覺和運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后6～8 h囑患者下地活動(dòng)。依據(jù)知情同意書，PKP+唑來膦酸組術(shù)后3 d靜點(diǎn)唑來膦酸5 mg (密固達(dá)，諾華制藥生產(chǎn)，規(guī)格5 mg：100 mL/瓶 )；PKP組靜點(diǎn)生理鹽水100 mL。

1.3療效觀察

采用美國NORLAND XR46型雙能X線骨密度儀評(píng)估患者骨質(zhì)疏松情況，測(cè)定兩組治療前及隨訪12個(gè)月的股骨近端骨密度(BMD)值。記錄患者患者治療前、治療后1周及12個(gè)月的疼痛視覺模擬評(píng)分(VSA)，評(píng)價(jià)患者疼痛變化和生活質(zhì)量。記錄1年隨訪時(shí)傷椎或臨近椎體再骨折情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1VSA評(píng)分

入院時(shí)的兩組患者年齡及治療前VSA評(píng)分比較，組間差異無顯著性意義(P>0.05)。

隨訪中，PKP+唑來膦酸組有1例因車禍出現(xiàn)臨近椎體骨折，已行PKP術(shù)；PKP組再骨折7例，均因輕微暴力所致，其中傷椎骨折3例，行臥床或佩戴支具保守治療，臨近椎體骨折4例，3例再次行PKP術(shù)，1例出現(xiàn)下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，行后路椎管減壓、骨水泥強(qiáng)化釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合術(shù)。

治療后兩組VAS評(píng)分較治療前顯著下降(P<0.05), 治療后1周VSA評(píng)分兩組間差異無顯著性意義， 隨訪12個(gè)月后兩組間差異有顯著性意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者年齡及VSA評(píng)分比較

1)與治療前比較，P<0.05；2)與PKP組比較，P<0.05

2.2骨密度測(cè)定結(jié)果

PKP+唑來膦酸組隨訪12個(gè)月后BMD 值顯著提高，較治療前差異有顯著性意義，P<0.05。而PKP組隨訪12個(gè)月后BMD值無明顯增加，反而有所下降。見表2。

表2兩組患者治療前和隨訪12個(gè)月時(shí)股骨近端密度 (BMD) 值比較

Tab 2 Comparison of BMD of the proximal femur before the treatment and 12th months after treatment between the two groups

組別例數(shù)BMD治療前隨訪12個(gè)月PKP+唑來膦酸組410.525±0.0910.633±0.1011)PKP組410.512±0.0930.507±0.026

1)與治療前比較，P<0.05

3討論

3.1經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)早期治療效果

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是經(jīng)皮采用球囊擴(kuò)張技術(shù)，復(fù)位病椎，將骨水泥注入骨折部位，達(dá)到即刻止痛和穩(wěn)定病椎的作用，明顯提高骨質(zhì)疏松性骨折患者的生活質(zhì)量，已成為近年來的治療脊柱骨質(zhì)疏松性骨折的十分有效的微創(chuàng)技術(shù)[3]。PKP技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：(1)微創(chuàng)，局麻操作，便于術(shù)中觀察，病人耐受性較好，尤其適合存在全麻禁忌證的患者；(2)技術(shù)成熟，骨水泥滲漏率及其由此引起的并發(fā)癥幾率?。?3)改善脊椎的矢狀位失衡，PKP能夠使骨質(zhì)疏松性骨折病人的矢狀位頸椎鉛垂線距離(sagittal vertical axis，SVA)由術(shù)前的 (7.00±3.9) cm減少到術(shù)后的(5.02 ± 2.91)cm，P= 0.0007，并且顯著增加了腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)和脊柱骨盆角(spinosacral angle，SSA)[4]。本研究中，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，除外椎體后壁破損病例，骨水泥待面團(tuán)期進(jìn)行緩慢注射，全程C型臂監(jiān)測(cè)，術(shù)中所有患者雙下肢感覺和肌力均正常，有2例患者術(shù)中出現(xiàn)大汗，心率增快情況，經(jīng)吸氧、輸液、安慰后好轉(zhuǎn)。有5例患者骨水泥少許滲漏，均無不良反應(yīng)。所有病人行 PKP術(shù)后脊柱骨性疼痛明顯緩解，8 h后可下地站立行走，早期治療效果肯定。

3.2經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)遠(yuǎn)期治療效果

在長期隨訪中,學(xué)者們發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后部分患者遠(yuǎn)期治療效果不佳，PKP術(shù)后椎體再骨折的現(xiàn)象增多。統(tǒng)計(jì)4篇文獻(xiàn)報(bào)道的364例病例，PKP術(shù)后有74例傷椎或臨近椎體新骨折的發(fā)生[5-8]，發(fā)生率約20.3%。本研究82例病例隨訪中亦有8例出現(xiàn)新骨折。關(guān)于椎體再骨折的危險(xiǎn)因素還是有爭議的,Voormolen等[9]認(rèn)為，傷椎灌注骨水泥后而發(fā)生臨近椎體骨折是骨質(zhì)疏松癥的必然結(jié)果。骨質(zhì)疏松癥的定義是“以骨強(qiáng)度下降而易發(fā)生骨折為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”[10]。目前認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥是一種全身性疾病，其本身亦可出現(xiàn)四肢酸軟、無力、活動(dòng)能力下降、肌肉抽搐和長期慢性脊柱疼痛癥狀，而單獨(dú)PKP技術(shù)只是骨質(zhì)疏松性骨折的局部治療，并不能治療患者全身骨量丟失。骨密度降低到一定程度后，用X線片可觀察到骨密度的減少和骨折，但X線片敏感性低，特異性差，不能早期診斷骨質(zhì)疏松癥。雙能X線吸收法 (骨密度儀)是最佳骨密度定量指標(biāo)，臨床上廣泛用于：診斷骨質(zhì)疏松癥、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程、評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效。本研究在PKP術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月采用骨密度儀，評(píng)估了患者骨質(zhì)疏松情況。PKP組患者12個(gè)月后股骨近端骨密度較治療前有所下降，表明單獨(dú)PKP對(duì)骨質(zhì)疏松患者骨量增加沒有明顯作用。為更客觀地評(píng)估PKP術(shù)后遠(yuǎn)期治療效果，Carmen B等[11]學(xué)者認(rèn)為脊柱骨質(zhì)疏松性骨折 PKP術(shù)后的病例應(yīng)長期隨訪，至少2年。

3.3唑來膦酸

Harrop等[12]研究發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療可降低椎體再骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。唑來膦酸是雙膦酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物， 其獨(dú)特的的R2側(cè)鏈具有雙氮咪唑雜環(huán)結(jié)構(gòu)，相比于其他雙膦酸鹽，與破骨細(xì)胞結(jié)合力更強(qiáng)，阻止破骨細(xì)胞對(duì)骨骼的分解，恢復(fù)骨骼吸收分解和填充替代之間的正常平衡。一項(xiàng)為期3年的研究表明[13]，1次/年唑來膦酸5 mg可以使各關(guān)鍵骨折部位骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著持續(xù)降低，唑來膦酸治療后新發(fā)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)為1.44%，而安慰組高達(dá)2.49%，兩組比較，唑來膦酸治療組的相對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)降低41% (P=0.0024)。此外，唑來膦酸治療后椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)為0.53%，而安慰劑組則高達(dá)2.59%，組間比較，唑來膦酸治療組的相對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)降低77%(P<0.001)。唑來膦酸應(yīng)用方便，1次/年，同時(shí)還具有安全可靠、副作用較低的優(yōu)點(diǎn)，這是由于靜脈給藥后，大部分藥物立即在骨表面形成保護(hù)層，余下少許的藥物在24 h內(nèi)迅速通過腎臟排出體外。最常見不良反應(yīng)為發(fā)熱 、周身酸痛不適等。對(duì)于即將接受唑來膦酸治療的患者，為減輕唑來膦酸發(fā)熱反應(yīng)，用藥當(dāng)天應(yīng)充分水化，用藥前2 h應(yīng)靜脈補(bǔ)水500 mL。本研究PKP+唑來膦酸組出現(xiàn)發(fā)熱、面色潮紅6例，給予補(bǔ)液及撲熱息痛，3 d左右完全緩解，由于治療前告知充分，患者基本滿意。隨訪中，本研究PKP+唑來膦酸組治療后12個(gè)月骨密度明顯高于治療前，有1例再發(fā)骨折，原因?yàn)檐嚨湥鳳KP組再骨折7例，原因均為輕微外力，表明唑來膦酸是PKP術(shù)后很好的骨質(zhì)疏松性骨折輔助治療方法之一。當(dāng)然，除此之外，還應(yīng)囑托患者加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、陽光照射，避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物，防止跌倒等。

綜上所述，PKP治療OVCF術(shù)后應(yīng)用唑來膦酸可進(jìn)一步緩解疼痛,抑制骨量丟失,增加骨密度,降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者遠(yuǎn)期治療效果。骨質(zhì)疏松性骨折的治療，還需應(yīng)加強(qiáng)這方面的長期、大樣本量、多中心、前瞻對(duì)照隨訪研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] Marlin E,Nathoo N,Mendel E.Use of percutaneous kyphoplasty and vertebroplasty in spinal surgery [J].Neurosurg,2012,56(2):102-105.

[2] Hierholzer J,Fuchs H,Westphalen K,et al.Incidence of symptomatic vertebral fractures in patients after percutaneous kyphoplasty [J].Spine,28(10):991-996.

[3] Hadjipavlou AG, Tzermiadianos MN, Katonis PG, et al.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J]. J Bone Joint Surg，2005,87(9):1595-1604.

[4] Kunio Y，Masahiro K，Makoto Y,et al.Postoperative change in sagittal balance after Kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture[J].Eur Spine,2015,24(3):744-749.

[5] Bergmann M, Oberkircher L, Bliemel C, et al. Early clinical outcome and complications related to balloon kyphoplasty[J]. Orthop Rev,2012, 4(1):25.

[6] Blattert TR,Jestaedt L,Weckbach A. Suitability of a calcium phosphate cement in osteoporotic vertebral body fracture augmentation: a controlled, randomized, clinical trial of balloon kyphoplasty comparing calcium phosphate versus polymethylmethacrylate[J]. Spine,2009,34(3):108-114.

[7] Bliemel C, Oberkircher L, Buecking B, et al. Higher incidence of new vertebral fractures following percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty fact[J]. Acta Orthop Belg,2012,78(4):220-229.

[8] Campbell PG, Harrop JS. Incidence of fracture in adjacent levels in patients treated with balloon kyphoplasty: a review of the literature[J]. Curr Rev Musculoskelet Med, 2008,1(2):61-64.

[9] Voormolen MH,Lohle PN,Juttmann JR,et al.The risk of flew osteoporotic vertebral compression fractures in the year after percutaneous verteboplasty [J]. J Vasc Intern Radiol,2006,17(1):7l-76.

[10] Hennemann A. Osteoporosis: prevention, diagnosis and therapy[J]. Med Monatsschr Pharm, 2002, 25(5): 164-167.

[11] Carmen B,Teresa L, Nuria A,et al.Safety of balloon kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures in Europe: a meta-analysis of randomized controlled trials [J].Eur Spine，2015，2(24):715-723.

[12] Harrop IS,Prpa B,Reinhardt MK,et al.Primary and secondary osteoporosis' incidence of subsequent vertebral compression fractures after kyphoplasty[J].Spine,2004,29(19):2120-2125.

[13] Black DM, Delmas PD, Eastell R,et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis[J].N Engl J Med, 2007,10(356):1809-1822.

Efficacy analysis of zoledronic acid after percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures

YUAN Liang, LI Zheng-wei, LI Jing-nian

(DepartmentofOrthopedics,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

[Abstract]Objective To investigate the clinical effects of zoledronic acid after percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures. Methods Eighty-two patients with osteoporotic vertebral compression fractures were randomly divided into 2 groups: the group given percutaneous kyphoplasty (PKP),and the group given PKP+zoledronic acid. All patients were followed up at 1 week and 12 month and were evaluated according to the VAS pain score standard and bone mineral density (BMD)measurement. Results At the first week after therapy, the VAS score in the group given PKP+zoledronic acid was 3.35±0.81,which was similar to that in the group given PKP (3.28±0.78),P>0.05. At the 12th month after therapy, the VAS score in the group given PKP+zoledronic acid were significantly lower than that in the group given PKP(P<0.05).The BMD in group given PKP showed no significant difference before and after the therapy (P>0.05),while the BMD in group given PKP+zoledronic acid after the therapy was significantly higher compared with that before the therapy (P<0.05). There was significant difference in BMD between group given PKP+zoledronic acid and group given PKP after the therapy (P<0.05). Conclusion Application of zoledronic acid after PKP could obviously alleviate pain of the osteoporotic vertebral compression fractures, improve the bone mineral density, and prevent further development of osteoporosis.

[Key words]zoledronic acid; percutaneous kyphoplasty; osteoporotic vertebral fractures

作者簡介：袁 亮(1971-)，男，遼寧大連人，教授。E-mail:yuanliangdr@163.com 通信作者：李正維，教授。E-mail:lizhengwei0411@hotmail.com

doi:論著10.11724/jdmu.2016.01.14

[中圖分類號(hào)]R745

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號(hào)：1671-7295(2016)01-0056-04

(收稿日期：2015-06-13；修回日期：2015-12-22)