重癥腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受63例的特點(diǎn)分析與護(hù)理

葉小云，湯巧敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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·基礎(chǔ)護(hù)理·

重癥腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受63例的特點(diǎn)分析與護(hù)理

葉小云，湯巧敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

回顧性總結(jié)63例重癥腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生特點(diǎn)及護(hù)理方法。重癥腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生特點(diǎn)為早期且發(fā)生率高。護(hù)理措施為早期辨識(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)前的評(píng)估，制定鼻飼行為規(guī)范，加強(qiáng)體位管理，實(shí)施個(gè)性化的營養(yǎng)輸注方式，做好營養(yǎng)監(jiān)測(cè)，可以使患者順利得到營養(yǎng)支持，獲得早期康復(fù)。

腦卒中；腸內(nèi)營養(yǎng)；不耐受；特點(diǎn)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.018

重癥腦卒中是指出血量大或出血部位特殊的腦出血、梗死面積大或梗死涉及多個(gè)腦葉的腦梗死。重癥腦卒中患者早期給予營養(yǎng)支持已成為臨床學(xué)者的共識(shí)。喂養(yǎng)不耐受是胃動(dòng)力紊亂以及胃延遲排空的間接指標(biāo)，多達(dá)50%的危重癥患者發(fā)生延遲性胃排空，導(dǎo)致經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)不耐受[1]，表現(xiàn)為胃殘余量(GRV)增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、反流、便秘等，延遲患者獲得營養(yǎng)目標(biāo)的時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、代謝紊亂，加重病情甚至危及患者生命[2]。而鑒于重癥腦卒中以老年患者為主，大部分合并有心肺疾病，在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中患者易出現(xiàn)各種不耐受現(xiàn)象，因此營養(yǎng)治療方法及護(hù)理措施更加復(fù)雜。筆者回顧2014年6月至2015年5月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的63例重癥腦卒中患者情況，分析腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受特點(diǎn)，并總結(jié)有效的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

本組63例，男39例，女24例；年齡17～94歲，平均(54.92±21.64)歲；腦出血27例，腦梗死36例；格拉斯哥評(píng)分3～15分；歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3～7分；使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液42例，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑21例；腸內(nèi)營養(yǎng)制劑使用≤7 d 26例，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑使用>7 d 37例；腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生時(shí)間在腸內(nèi)營養(yǎng)開始后1～4 d，發(fā)生嘔吐6例、腹瀉29例、反流9例、腹脹9例、胃潴留10例。59例患者經(jīng)相應(yīng)處理后耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，4例患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)改為全腸道外營養(yǎng)；61例患者好轉(zhuǎn)出院，1例由于肺部感染后多臟器衰竭死亡，1例因腦疝自動(dòng)出院。

2　腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的特點(diǎn)及原因分析

2.1時(shí)間分布一般患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的時(shí)間為腸內(nèi)營養(yǎng)開始實(shí)施后72 h，而重癥腦卒中患者由于意識(shí)障礙、腦功能受損導(dǎo)致吞咽障礙，胃腸動(dòng)力減弱，消化吸收能力下降，機(jī)體分解代謝增加，腸黏膜防御屏障損害，應(yīng)激性胃腸損傷嚴(yán)重，其腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的時(shí)間出現(xiàn)早且發(fā)生率高。本組15例患者發(fā)生在腸內(nèi)營養(yǎng)開始后24 h內(nèi)，22例發(fā)生在48 h內(nèi)，13例發(fā)生在72 h內(nèi)，9例發(fā)生在96 h，4例發(fā)生在96 h后。

2.2臨床表現(xiàn)重癥腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不耐受的臨床表現(xiàn)以腹瀉和反流為主。腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，每日排稀便次數(shù)3次以上即可稱為腹瀉，原因可能與重癥腦卒中患者年齡大，各臟器功能代償力減退，常合并高血壓、肺部感染等多種基礎(chǔ)疾病，且由于長期臥床，或應(yīng)用高滲性藥物、抗生素等，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、偽膜性腸炎等[3]有關(guān)。反流是重癥腦卒中患者另一常見的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，原因與腦卒中后昏迷或吞咽障礙致食管括約肌松弛、胃排空減慢、置管過淺、體位不當(dāng)、鼻飼技術(shù)等相關(guān)[1]。本組29例(46.03%)表現(xiàn)為腹瀉，9例(14.29%)發(fā)生不同程度的反流。

2.3發(fā)生原因疾病因素、治療方式、藥物因素是重癥腦卒中患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的原因。重癥腦卒中患者因重度腦損傷，應(yīng)激性發(fā)生各種代謝反應(yīng)，呈現(xiàn)高代謝反應(yīng)。Nam等[4]研究發(fā)現(xiàn)，高血糖通過松弛胃近端, 降低胃竇動(dòng)力，增加幽門活動(dòng)以及誘導(dǎo)十二指腸不協(xié)調(diào)收縮等，使胃排空延遲。同時(shí)，顱內(nèi)壓升高促發(fā)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的改變而導(dǎo)致胃蠕動(dòng)障礙，是胃動(dòng)力降低和排空障礙的主要原因，從而導(dǎo)致經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)不耐受。重癥腦卒中患者由于病情危重，并發(fā)癥多，常常需要使用抗生素、護(hù)胃藥等，研究[3]表明，抗生素改變腸道菌群，使病原菌生長過度，并且能通過減少結(jié)腸細(xì)菌對(duì)不溶性糖類和纖維的反應(yīng)，降低短鏈脂肪酸的生成而導(dǎo)致腹瀉，另外,使用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑、抗心律失常、抗高血壓和非固醇類抗炎藥等藥物也會(huì)導(dǎo)致腹瀉。

3　護(hù)理措施

3.1腸內(nèi)營養(yǎng)治療前評(píng)估針對(duì)重癥腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生早且發(fā)生率高的特點(diǎn)，患者入院后，除常規(guī)評(píng)估外，重點(diǎn)關(guān)注患者的飲食習(xí)慣，是否有不耐受的食物。研究[5]發(fā)現(xiàn)，常見的不耐受食物有牛奶、雞蛋、小麥、玉米、堅(jiān)果、大豆和貝類等。對(duì)于飲用牛奶等奶制品不耐受者、或從未飲用過牛奶、豆?jié){者及有糖尿病史、胃腸道疾病者慎用牛奶鼻飼液。運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)[6]評(píng)估患者吞咽功能，患者飲30 ml溫開水，1級(jí)為能順利一次將水咽下，2級(jí)為分2次以上能不嗆咳的咽下，3級(jí)為能1次咽下但有嗆咳，4級(jí)為分2次以上咽下有嗆咳，5級(jí)為有頻繁咳嗽，不能全部咽下。吞咽功能評(píng)級(jí)3級(jí)以上選擇管飼營養(yǎng)。本組哇田飲水試驗(yàn)3級(jí)15例、4級(jí)29例、5級(jí)19例。

3.2給予個(gè)性化的輸注方式研究[7]表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果取決于營養(yǎng)液輸注途徑和方法的選擇是否適當(dāng)，若選擇不適當(dāng)可影響患者的耐受性和產(chǎn)生并發(fā)癥。輸注營養(yǎng)液高滲透濃度或輸注速度過快，腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重，除引起腹瀉外，還會(huì)伴有惡心、腹痛和腸蠕動(dòng)亢進(jìn)等不適表現(xiàn)。有研究[8]表明，對(duì)高?；颊摺⑹褂面?zhèn)靜劑的患者和(或)有大量胃潴留的患者幽門后喂養(yǎng)是有益的，因?yàn)橛拈T后喂養(yǎng)能減少胃潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎等的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)液用管飼泵持續(xù)輸注，4～6 h檢查1次患者的耐受性，腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度和總量逐漸增加，輸注濃度從低到高，初始濃度為8%～10%，逐漸提高濃度到20%～25%；容量從少到多，初始容量為500 ml/d，逐漸提高到2 000～2 500 ml/d，并注意調(diào)節(jié)營養(yǎng)液輸注速度，腸內(nèi)營養(yǎng)速度先以20 ml/h開始，如果耐受性良好，則逐漸遞增至80～100 ml/h。輸注營養(yǎng)液管道24 h更換1次，接頭處保持無菌狀態(tài)。本組患者經(jīng)鼻胃管輸注營養(yǎng)液51例，經(jīng)鼻腸管輸注營養(yǎng)液11例，經(jīng)胃造瘺管輸注1例。

3.3建立鼻飼過程行為規(guī)范鼻飼前，責(zé)任護(hù)士洗凈雙手，刷洗盛溫開水專用水杯，更換鼻飼注射器，鼻飼前回抽胃液，以確定胃管位置，同時(shí)根據(jù)患者情況，鼻飼(輸注營養(yǎng)液)前20～30 min給予翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以減少喂養(yǎng)過程中因呼吸問題引起的惡心、嘔吐；抬高床頭30～45°，保持患者體位穩(wěn)定，鼻飼時(shí)注意營養(yǎng)液溫度、量、注入速度，鼻飼過程中注意觀察患者耐受性，注意監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血氧飽和度變化情況；鼻飼后用溫開水30 ml沖洗鼻胃管，避免鼻胃管內(nèi)營養(yǎng)液殘留。本組29例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)留置標(biāo)本檢驗(yàn)無感染性腹瀉證據(jù)，通過調(diào)整輸注速度及對(duì)癥處理后25例癥狀消失，4例患者處理無效改為腸外營養(yǎng)。

3.4加強(qiáng)體位管理腦卒中吞咽障礙患者置鼻胃管后食管下段相對(duì)關(guān)閉不全，平臥位進(jìn)食時(shí)胃內(nèi)容物容易反流；鼻飼后胃內(nèi)壓增高，立即變換體位易引起胃內(nèi)容物反流。熊楚梅等[9]調(diào)查顯示，僅有41.86%腦卒中吞咽障礙患者照護(hù)者了解鼻飼體位要求，因此加強(qiáng)護(hù)理人員及照顧者對(duì)鼻飼體位的認(rèn)知，鼻飼時(shí)將床頭抬高30～45°或取半臥位，喂養(yǎng)完畢后維持此體位30～60 min，以防體位過低導(dǎo)致食物反流而發(fā)生誤吸，嚴(yán)重時(shí)引起窒息[10]。本組63例患者無窒息發(fā)生。

3.5早期識(shí)別營養(yǎng)不耐受在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中準(zhǔn)確記錄出入量，檢查液體和電解質(zhì)的平衡狀況，注意脈搏、血壓、皮膚彈性和口渴情況變化，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間。腸內(nèi)營養(yǎng)開始階段，每2天測(cè)1次血糖、肌酐、尿素氮、電解質(zhì)，以后每周測(cè)1 次；輸注腸內(nèi)營養(yǎng)過程中定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。葛世偉等[11]將喂養(yǎng)不耐受定義為患者腸內(nèi)營養(yǎng)在48 h內(nèi)停止4次，原因?yàn)橐韵?種并發(fā)癥中的一種(除放射檢查或手術(shù)外):嘔吐，自上一次抽吸后GRV>給予量或>250 ml，氣管插管或氣管切開處能抽吸出明顯的營養(yǎng)液或是胃內(nèi)容物，8 h內(nèi)總GRV>2 000 ml。因此需要每4～6 h監(jiān)測(cè)GRV，當(dāng)GRV>200 ml，暫停輸注1～2 h或停鼻飼1次或降低輸注速度，GRV≤200 ml時(shí)，維持原速度，當(dāng)GRV≤100 ml時(shí)，增加輸注速度20 ml/h。

4　小　　結(jié)

重癥腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生早且發(fā)生率高，常表現(xiàn)為腹瀉和反流。護(hù)理上加強(qiáng)對(duì)患者飲食習(xí)慣的評(píng)估，選擇合適的營養(yǎng)液，預(yù)防營養(yǎng)不耐受的發(fā)生；做好患者體位管理，給予個(gè)性化的輸注方式，建立鼻飼過程行為規(guī)范，減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生；定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，早期識(shí)別患者營養(yǎng)不耐受。

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葉小云(1967-)，女，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長.

2016-04-05

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1671-9875(2016)09-0869-03