王煜 沙永生 孔輕輕

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

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肺癌患者術(shù)后并發(fā)腦梗死的原因分析及護理對策

王煜 沙永生 孔輕輕

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

目的 探討肺癌患者術(shù)后并發(fā)腦梗死的原因及護理對策。方法回顧性分析5例肺癌術(shù)后并發(fā)腦梗死的臨床資料及護理措施。結(jié)果5例患者經(jīng)對癥處理后，2例治愈，2例好轉(zhuǎn)，1例死亡。經(jīng)分析認為患者高齡，術(shù)前合并高血壓、糖尿病，術(shù)前禁食水時間長，術(shù)中低灌注，術(shù)后高凝狀態(tài)，術(shù)后房顫等可能是誘發(fā)腦梗死的原因。結(jié)論術(shù)前預(yù)防，術(shù)中及術(shù)后控制血壓不能過低、術(shù)后早期活動等，是減少和降低肺癌術(shù)后患者并發(fā)腦梗死的重要護理措施。

肺癌術(shù)后； 腦梗死； 護理

Lung cancer; Infarction; Nursing

腦梗死是外科術(shù)后少見而嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.08%～2.90%不等[1]，具有高致殘及高致死等特點，肺癌術(shù)后并發(fā)腦梗死由于治療手段受限，預(yù)后較差，給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟及心理負擔(dān)。我科2012年5月—2015年5月共發(fā)生5例肺癌術(shù)后并發(fā)腦梗死的患者，現(xiàn)就其原因進行分析，并提出相應(yīng)的護理對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者，男4例，女1例；年齡55～76歲。5例患者均應(yīng)用全身麻醉，手術(shù)方式為左全肺切除1例，左上肺葉切除1例，右中上肺葉切除1例，右上肺葉切除2例。術(shù)前合并疾?。焊哐獕?例，口服降壓藥治療，術(shù)前血壓控制在17.3～21.3/11.3～14.7kPa(130～160/85～110 mmHg)糖尿病2例，口服降壓藥治療，術(shù)前血糖控制在7.2～12.6 mmol/L。2例患者術(shù)前6個月～1年曾出現(xiàn)小面積腦梗死史，均已痊愈，無任何后遺癥。1例患者術(shù)后出現(xiàn)快速房顫心律，經(jīng)對癥治療后轉(zhuǎn)為竇性心律。

1.2 臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸 5例患者均在術(shù)后12 h～5 d發(fā)病。表現(xiàn)為不明原因煩躁、頭痛嘔吐、失語、漸進性肢體麻木、無力、偏癱，有2例患者出現(xiàn)深度昏迷。請神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師會診，經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查確診為急性腦梗死，分別為一側(cè)大腦大面積腦梗死1例，腦干梗死1例，基底節(jié)腦梗死3例，隨后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。轉(zhuǎn)歸：治愈2例，好轉(zhuǎn)2例，死亡1例。

2 原因分析

2.1 年齡 研究表明，年齡是普外科手術(shù)后并發(fā)腦梗死的危險因素之一。Selim 等[2]認為術(shù)后腦梗死的發(fā)生原因與年齡及性別(年齡>70 歲，女性)相關(guān)。隨著年齡的增長，常合并高血壓、糖尿病、心臟病等一種或多種疾病，這些已構(gòu)成腦血管意外的高危因素。本組患者中年齡在55～76歲。

2.2 高血壓、糖尿病、高血脂 美國一項長達18年累計13萬多例關(guān)于非血管、非心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期腦梗死的研究[3]顯示，糖尿病可使圍術(shù)期腦梗死的發(fā)生率升高25%，高血壓、高血脂、吸煙、肥胖也是圍術(shù)期腦梗死的危險因素。本組患者中有高血壓3例，糖尿病2例。高血壓和高血糖均可引起顱內(nèi)大小血管粥樣硬化，成為腦梗死的病理基礎(chǔ)和根本原因。

2.3 術(shù)前禁飲時間過長 術(shù)前長時間禁食水可致血液濃縮，黏稠度增加，在此狀態(tài)下進行手術(shù)，容易出現(xiàn)血流動力學(xué)改變[4]。

2.4 術(shù)中低灌注 手術(shù)過程中因出血過多而致血壓偏低，或者為減少出血而施行低血壓，均可導(dǎo)致腦灌注不足。如果術(shù)后補液不及時或由于心功能等原因限制補液量，腦組織處于持續(xù)的低灌注水平，極易出現(xiàn)腦梗死[5]。

2.5 術(shù)后高凝狀態(tài) 研究顯示，術(shù)后未行抗凝治療的患者中，腫瘤患者深靜脈血栓的發(fā)生率是非腫瘤患者的2倍。肺癌患者術(shù)后因心肺功能限制補液量及飲水量，為預(yù)防心功能不全應(yīng)用利尿藥物，開胸手術(shù)患者疼痛劇烈致活動受限等，均可導(dǎo)致血液黏稠度增加，從而增加了腦梗死的發(fā)生率。

2.6 術(shù)后房顫 肺癌術(shù)后并發(fā)心律失常的發(fā)生率為15.94%～70.9%[6-7]，其中以房顫最為常見。房顫是腦梗死的重要危險因素，房顫不但可加重原有的心臟病，更大的危害是容易在心房內(nèi)形成血栓，血栓一旦脫落隨血液運行，可導(dǎo)致腦梗死[8]。

3 護理對策

3.1 術(shù)前預(yù)防 術(shù)前必須對患者進行全面評估，尤其是伴有基礎(chǔ)疾病的患者。對于糖尿病患者，宜將血糖控制在適當(dāng)水平(8～9 mmol/L)[9]；對于有術(shù)后腦梗死危險因素的患者，要嚴(yán)格掌握術(shù)前禁食水時間，對于連臺手術(shù)的患者，遵醫(yī)囑及時給予靜脈補液，并評估患者有無出現(xiàn)脫水的癥狀。術(shù)前均常規(guī)給予霧化吸入及氧氣吸入，并指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，包括腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，以提高有效肺通氣，改善肺功能。

3.2 術(shù)后預(yù)防 胸外科手術(shù)過程中需撐開肋間隙或切斷肋骨，胸壁和肋間神經(jīng)的損傷較大，術(shù)后留置胸腔引流管，導(dǎo)致術(shù)后疼痛劇烈，患者不愿意主動活動。要向患者解釋早期活動的重要性，患者活動時給予按壓傷口以減輕疼痛。全麻清醒后病人血壓呼吸平穩(wěn)即可協(xié)助病人1～2 h翻身1次及肢體被動屈伸活動，術(shù)后第2天起指導(dǎo)患者行肢體功能鍛煉操。協(xié)助患者取半坐臥位，并抬高下肢20°～30°，以促進下肢血液回流，術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射，1次/d，另外從術(shù)后第1天起即應(yīng)用足底靜脈泵30 min/次，4次/d，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

3.3 術(shù)后并發(fā)腦梗死的護理

3.3.1 密切觀察病情變化 生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射及癱瘓肢體肌力活動的變化是提示病情變化的重要指標(biāo)?；颊咝g(shù)畢回病房時，與麻醉師及手術(shù)室護士交接患者的生命體征、手術(shù)方式、胸腔引流管、傷口輔料及皮膚情況外，還應(yīng)仔細詢問術(shù)中血壓變化情況，密切觀察患者的意識狀態(tài)及肢體活動情況，并將高齡、有心腦血管病史者列入觀察重點。術(shù)后攜帶自控鎮(zhèn)痛泵者，應(yīng)每隔1～2 h喚醒1次，并檢查患者的肢體活動情況。對于麻醉已清醒的患者一旦出現(xiàn)不易喚醒，醒后表情淡漠，不能正確回答問題，或回答問題后很快入睡，即提示患者出現(xiàn)嗜睡，應(yīng)認真查找具體原因，及時通知醫(yī)生，并協(xié)助進行處理。

3.3.2 監(jiān)測血壓 對于高齡高血壓的患者，術(shù)中及術(shù)后的血壓控制均不能過低。對血壓顯著增高多年，未接受過正規(guī)降壓治療的患者，更不宜使血壓下降過快、過低，以避免低灌注致腦梗死。急性期的腦梗死患者血壓會明顯增高，主要是因為患者疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高、腦組織缺氧等因素的影響。靜脈應(yīng)用擴血管藥物時，速度要慢且準(zhǔn)確，因此，需對患者的血壓進行密切監(jiān)測。

3.3.3 監(jiān)測體溫和血糖 伴有體溫升高的患者，需要及時給予物理降溫治療，必要時給予解熱鎮(zhèn)痛藥物治療。血糖的波動會導(dǎo)致腦損傷的加重，對預(yù)后造成十分嚴(yán)重的影響。因此，需要密切監(jiān)測患者的體溫和血糖，發(fā)現(xiàn)異常并盡早處理，以改善患者的預(yù)后。

3.3.4 呼吸道管理，預(yù)防肺部感染 術(shù)后常規(guī)給予氧氣霧化吸入，2次/d，以稀釋痰液，協(xié)助病人拍背咳痰。若痰液較黏稠者，可增加霧化吸入次數(shù)(3次/d或4次/d)，并給予口服化痰藥物，或大劑量氨溴索[10]靜脈泵入以降低痰液黏稠度，預(yù)防術(shù)后肺不張，肺部感染。對于昏迷患者，若痰液黏稠，主管醫(yī)生給予鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡吸痰。臥床期間，每2h協(xié)助患者翻身拍背1次。

3.3.5 加強基礎(chǔ)護理 患者治療過程中, 必須保證絕對臥床休息。在做好傷口護理、引流管護理、呼吸道護理的同時，需加強對口腔、尿道和皮膚等的護理，為避免患者出現(xiàn)感染或者發(fā)生褥瘡, 需定時協(xié)助患者進行翻身，尤其是昏迷的患者。

3.3.9 康復(fù)鍛煉 早期為病人做患側(cè)手指被動屈伸，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、伸展等輔助運動，同時應(yīng)注意保持良好的體位[10]，要舒適并符合正確的功能為，避免發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和肌肉廢用性萎縮，對腦梗死患者的預(yù)后極為重要。

肺癌患者術(shù)后并發(fā)腦梗死的因素是多方面的，護士應(yīng)密切觀察病人生命體征及精神狀況，做好術(shù)后護理，及時發(fā)現(xiàn)病人異常狀況，降低各種并發(fā)癥發(fā)生率，促進病人早日康復(fù)提高術(shù)后生活質(zhì)量。

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王煜(1983-)，女，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.73，R734.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.023

2016-02-17)