張麗 李玉蘭 朱元真 龍清艷

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 400010)

提高骨質(zhì)疏松高危人群骨密度受檢率的研究進展

張麗 李玉蘭 朱元真 龍清艷

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 400010)

骨質(zhì)疏松； 骨密度受檢率

Osteoporosis; Bone mineral density examination rate

醫(yī)務(wù)工作者及骨質(zhì)疏松(Osteoporosis，OP)高危人群對于OP及其并發(fā)癥的認識和重視，目前主要集中于如何提高人群OP預(yù)防和治療的健康教育，卻忽略了高危人群OP的篩查[1-3]。在美國大于65歲的成年女性中進行骨密度檢測者不超過三分之一[4]。而據(jù)加拿大、美國及歐盟的調(diào)查研究[5-7]顯示：在腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱骨折之后一年內(nèi)進行骨密度檢測率少于10%～20%。筆者對提高OP高危人群骨密度篩查率的研究進展綜述如下。

1 骨質(zhì)疏松癥的檢測方法

《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標準專家共識》中指出：采用DXA 或QCT 檢測骨密度，不僅用于骨質(zhì)疏松診斷，也用于病情隨訪、療效評價及體檢[8]。骨密度測量技術(shù)主要是利用X 線通過不同介質(zhì)衰減的原理，對人體骨礦含量、骨密度進行無創(chuàng)性測量。目前跟骨超聲及其它四肢骨骨密度測量適用于體檢篩查，雙能DXA骨密度檢測是目前檢測OP的金標準[4]。世界衛(wèi)生組織在1998 年和2004 年發(fā)布了骨質(zhì)疏松癥的診斷標準，明確表述為：絕經(jīng)后女性和50 歲以上男性使用DXA 測得的股骨頸骨密度[8]，同時指出絕經(jīng)后女性和50 歲以上男性是發(fā)生OP的高危人群。美國預(yù)防服務(wù)專家小組、國家骨質(zhì)疏松癥基金會、美國大學(xué)的預(yù)防醫(yī)學(xué)美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會指南[9]建議：所有大于65歲的成年女性需檢測DXA篩查骨密度(Bone mineral density，BMD)。

2 促進骨密度檢測的相關(guān)人員

2.1 門診和住院醫(yī)師 患者是否要進行骨密度檢測，一般會聽從門診或者住院主管醫(yī)師的建議，或者是患者病情需要由醫(yī)師直接開取骨密度檢測醫(yī)囑。但大部分OP高危人群沒有前往門診就診或住院，就不能得到及時的檢查。同時門診醫(yī)師要在短短的十幾分鐘甚至幾分鐘內(nèi)處理患者的急性期及慢性期疾病，也完全無暇顧及患者的預(yù)防性措施，包括骨密度的定期檢測[4]。

2.2 社區(qū)醫(yī)師和初級保健醫(yī)師 國內(nèi)的社區(qū)醫(yī)師缺乏OP防治的知識和技能，也缺乏OP骨密度檢測的儀器設(shè)備，目前相關(guān)的報道很少[10-11]。美國的初級保健醫(yī)生在為患者考慮何種診療方式對其最為有利時，面對復(fù)雜疑難病情，如OP的診斷和治療超出其診療范圍，有必要做骨密度檢測時，初級保健醫(yī)生往往會將患者轉(zhuǎn)診至專家門診。但初級保健醫(yī)師需要管理患者大量的并發(fā)癥及急性病癥，無暇顧及針對于OP預(yù)防的高危人群骨密度篩查。并且基層醫(yī)療工作人員及患者自己都未意識到按照指南進行預(yù)防性篩查的重要性，即使OP高危人群及醫(yī)師都理解骨密度檢測的重要性，由于沒有相對應(yīng)的觸發(fā)提醒因素，也很難記得需定期進行骨密度篩查[1]。

2.3 骨科醫(yī)師 在國內(nèi)，未有報道對患者定期檢測骨密度進行干預(yù)。在美國患者出院后的隨訪治療也主要在于初級保健醫(yī)師。有研究[12]顯示：住院患者OP篩查結(jié)合骨科?？芆P門診隨訪，可以提高出院后患者骨密度的檢測率。術(shù)前對患者進行OP相關(guān)知識的健康教育，手術(shù)后檢測患者OP相關(guān)指標，出院后2周及1個月到骨科?？芆P門診進行隨訪。在門診隨訪時，工作人員根據(jù)患者手術(shù)后OP相關(guān)指標有針對性地進行健康教育，開具醫(yī)囑。2個月及6個月時患者在預(yù)約自己的初級保健醫(yī)師的同時，也可以去OP門診或打電話咨詢，6個月后患者完全由其保健醫(yī)師管理。這樣的方式，使得患者后期的骨密度檢測率相較單純的出院后由其初級保健醫(yī)師管理有所提高。

2.4 藥劑師 據(jù)估計至少有60%的骨折高風險患者傾向于OP藥物治療，而并未在初級保健醫(yī)生那里進行治療[13]。以藥劑師為主導(dǎo)對OP高危人群進行骨密度篩查，采用調(diào)查問卷、問診咨詢、病人健康教育等方法，使OP高風險人群骨密度檢測率得到了有效提高，藥劑師對患者進行問卷咨詢后將結(jié)果及DXA檢測結(jié)果由患者帶給其初級保健醫(yī)師，醫(yī)師在看完患者的結(jié)果后對患者開取DXA檢測的醫(yī)囑[13]。

2.5 執(zhí)業(yè)護士 執(zhí)業(yè)護士是OP管理活動中最基本的成員，起到對于OP高風險人群及跌倒高風險人群的識別、風險評級、促進患者加強預(yù)防、積極治療的作用。在整個醫(yī)療團隊中協(xié)助醫(yī)師更好的完成工作，記錄整個醫(yī)療護理工作，擔任著健康教育者、宣傳者，健康活動指導(dǎo)者、協(xié)調(diào)者、記錄員等角色[14-16]。

2.6 OP高危人群 在OP預(yù)防過程中，高危人群主要是被動的接受專業(yè)人員的建議和治療，對醫(yī)師有很強的依耐性，自我預(yù)防的主動性有待提高，這也是導(dǎo)致OP高危人群篩查率無法提高的原因之一[17-18]。Thomas D等[19]的研究主要通過郵件邀請OP高危人群進行自我轉(zhuǎn)診，并打電話再次確認是否收到郵件，再次邀請其進行骨密度檢測。邀請郵件可由初級保健醫(yī)師、護士或其他人員發(fā)送。但在骨密度檢測前，檢測人員會對自我轉(zhuǎn)診患者進行重復(fù)又耗時的再次審查，但是即便這樣患者自我轉(zhuǎn)診相較于初級保健醫(yī)師轉(zhuǎn)診費用和耗時要低，骨密度檢測率結(jié)果是顯著高于醫(yī)師轉(zhuǎn)診。在后續(xù)研究中，相較于以往的研究不同[19-20]，Warriner[4]在患者自我轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)上，省去了檢測人員的再次審查，使得DXA檢測更為便捷高效。干預(yù)者在第1和第4周郵寄郵件邀請OP高危人群參加骨密度檢測，郵件內(nèi)容包括一些敘述性材料，包括DXA的定義及重要性，DXA檢測如何做，DXA檢測人群，費用問題，如何預(yù)約，相關(guān)OP知識等，或者是在此基礎(chǔ)上附上DVD光盤。研究[4]結(jié)果示患者自我轉(zhuǎn)診比醫(yī)師轉(zhuǎn)診的骨密度檢測率高出5倍，OP高危人群有更多的機會通過自我轉(zhuǎn)診的方式定期檢測骨密度，降低就診費用，減少了檢查時間。

3 促進骨密度檢測的干預(yù)方法

3.1 醫(yī)院體檢 醫(yī)院體檢可包含有單位體檢和個人體檢。單位體檢就是根據(jù)所從事的工作或者所在的崗位來對身體進行針對性的體檢。個人體檢是體檢者個人有需要自行到醫(yī)院進行的體檢。

3.2 郵件及電話提醒 對于OP高危人群郵寄DXA檢查邀請信，內(nèi)容附加有OP相關(guān)健康教育知識的DVD和紙質(zhì)材料，鼓勵建議患者與自己的初級保健醫(yī)師增加OP預(yù)防的溝通，患者也可以自己計劃預(yù)約DXA的檢查。在邀請信中可附加醫(yī)師的推薦信，2～3周后患者如沒有回復(fù)，電話詢問原因，并提供骨密度檢測預(yù)約，邀請信結(jié)合電話提醒可提高DXA檢測率13% 到 26%[19，21]。此外，郵寄手冊及信件，可使DXA檢查率從12%增加到了19%，相較醫(yī)師促進或電話咨詢價格更低[1]。向骨折后患者的初級保健醫(yī)師郵寄其電子病歷可顯著性提高骨密度檢測率[22]。

3.3 電話語音互動 電話語音互動(Interactive voice response，IVR)，由于人均費用低，具可擴展性，交流雙向性等優(yōu)點，已經(jīng)逐漸運用于提高人群疾病篩查和醫(yī)療質(zhì)量改進。電話語音互動以電腦系統(tǒng)為基礎(chǔ)，撥出及接受患者電話，提供及采集患者相關(guān)信息。該系統(tǒng)可完全自動撥出或接受患者電話，以文本形式記錄通話內(nèi)容，根據(jù)計算程序和患者對前一個問題的反應(yīng)，以人工語言與患者通話。采用IVR干預(yù)時，只需大約4～5min的通話時間，前提是讓患者加入到有關(guān)于OP及OP篩查的談話中，談話首先會確認患者是否符合OP篩查要求，之后會對各項問題匯總后計算骨折風險分數(shù)，患者是否要進行骨密度檢查，是否要跟他們的主管醫(yī)生聯(lián)系等都有明確的說明。一項以社區(qū)為基礎(chǔ)的大樣本隨機對照研究[9]顯示：對于絕經(jīng)后高OP風險女性，單純的IVR干預(yù)相較于郵件提醒更能提高患者的骨密度檢查率。

3.4 多層面干預(yù) 多層面干預(yù)(Multifaceted intervention)包含三個部分，首先對骨折后患者進行簡短的電話咨詢，在咨詢過程中護士回答患者問題，同時把重點放在強調(diào)患者與自己的初級保健醫(yī)師溝通的重要性，護士不直接與保健醫(yī)師溝通。其次給每位患者的初級保健醫(yī)師發(fā)送郵件或傳真，提醒醫(yī)師該患者近期發(fā)生有骨折，有OP的風險，需引起重視。最后由5位相關(guān)OP預(yù)防專家根據(jù)現(xiàn)有可行的指南及標準對患者擬訂治療方案，方案郵寄給患者的保健醫(yī)師，由其執(zhí)行。多層面干預(yù)相較于給患者郵寄OP健康教育手冊的干預(yù)方式大大提高了患者的骨密度檢測率，花費較高，平均每人9.64美元[23]。

3.5 護士病例個案管理 護士病例個案管理是指護士主動預(yù)約患者到OP?？崎T診，首先對患者進行OP骨密度檢測和相關(guān)血液檢查，然后評估患者的整體病情，對于低骨密度的患者，向其說明低骨密度的危害及及早干預(yù)的必要性，是否需要服用藥物，并在醫(yī)師的監(jiān)管下開具醫(yī)囑，但醫(yī)師并不直接與患者接觸，護士也可通過電話隨訪患者。干預(yù)1年內(nèi)所采取的治療計劃和結(jié)果與患者的初級保健醫(yī)師保持溝通。護士病例個案管理相較多層面干預(yù)，患者的骨密度檢測率有所提高，并且針對于每位患者所花費的時間也較長，但費用成本也相應(yīng)提高[16]。

4 小結(jié)

目前，較短的看病時間以及患者對于醫(yī)師的過度依賴使得醫(yī)師的工作量大、工作負擔重，阻礙了醫(yī)師對疾病預(yù)防的重視[4]。針對以上問題，需要通過醫(yī)療體系中各個系統(tǒng)人員的共同配合以及運用多種干預(yù)方式方法協(xié)力提高OP高危人群的骨密度檢測率。但國內(nèi)相關(guān)研究較少，我們可根據(jù)我國國情參考國外相關(guān)研究，對國人骨質(zhì)疏松高危人群實施干預(yù)，以提高骨密度檢測率，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

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張麗(1989-)，女，碩士，護士，從事臨床護理工作

李玉蘭，E-mail：312090950@qq.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.010

2015-08-16)