趙鈺 李靜燃 王會(huì)英

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·

患者自主參與和委托家屬參與中心靜脈置管知情同意的對(duì)照研究

趙鈺 李靜燃 王會(huì)英

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

目的 探討腫瘤患者自主參與經(jīng)鎖骨下靜脈置管知情同意的可行性。方法 選取2015年1-6月我院胃癌患者100例，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組47人，對(duì)照組53人。觀察組由患者自主參與中心靜脈置管前告知并簽署知情同意；對(duì)照組由患者委托的直系親屬或配偶參與。對(duì)兩組患者中心靜脈置管時(shí)及置管后情況進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組患者的置管情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；置管后觀察組導(dǎo)管相關(guān)性感染率相對(duì)低于對(duì)照組患者，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 患者主動(dòng)參與中心靜脈置管知情同意安全可行，患者可較好配合置管，能相對(duì)減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床可根據(jù)實(shí)際情況，由患者自主參與知情同意的簽署工作。

中心靜脈置管； 知情同意； 導(dǎo)管相關(guān)性感染

Central venous catheter； Informed consent； Catheter related infections

知情同意(Informed consent)是指具備獨(dú)立判斷能力的患者,在非強(qiáng)制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息,并在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療人員制訂的診治計(jì)劃自行決定取舍[1]。相關(guān)研究[2-3]表明：如果在治療前告知患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥，則可更有效地預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，在我國(guó)文化及社會(huì)背景下，患者普遍授權(quán)家屬完全參與診療措施的知情同意簽署工作。我院對(duì)中心靜脈置管前知情同意也均采用告知患者家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并取得其同意后，才開(kāi)始為患者置管。周玉峰等[4]亦認(rèn)為，我國(guó)的這種委托代理制度尚存在諸多問(wèn)題，如不能真實(shí)表達(dá)患者真實(shí)意愿，出現(xiàn)并發(fā)癥不易被患者本人接受。為此，筆者對(duì)照研究由患者自主和委托家屬參與中心靜脈知情同意，探討患者完全知情同意與否，其置管過(guò)程及置管后相關(guān)并發(fā)癥的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-6月我院胃部腫瘤科住院并需行鎖骨下靜脈置管的100例患者作為研究對(duì)象。采用投硬幣法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，其中，觀察組47例患者，男33例，女14例，年齡(52.57±12.35)歲，在家屬同意的基礎(chǔ)上方可由患者參與知情同意的簽署，之后由患者自主、全程接受鎖骨下靜脈置管告知并簽署知情同意；對(duì)照組53例患者中，男38例，女15例，年齡(59.87±11.55)歲，由患者委托直系親屬或配偶接受告知并簽署知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有中心靜脈置管需求且醫(yī)生已開(kāi)據(jù)醫(yī)囑。(2)年齡>18歲。(3)有正常的溝通交流能力。排除存在中心靜脈導(dǎo)管禁忌癥及不合作者。兩組患者性別、婚姻狀況、文化程度、體重指數(shù)、對(duì)導(dǎo)管的認(rèn)識(shí)程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組年齡低于對(duì)照組(P<0.05)，表明年輕患者更易于自主接受中心靜脈置管知情同意。

1.2 方法 兩組患者置管前告知及置管均由同一人進(jìn)行(該護(hù)士為我院取得中心靜脈置管資格且有5年置管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士)，告知內(nèi)容包括鎖骨下靜脈置管的適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)且內(nèi)容一致，重點(diǎn)講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及出現(xiàn)并發(fā)癥后的應(yīng)對(duì)措施。均采用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言，并對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，保證患者或家屬充分理解，做到不草率簽字；兩組患者均選用雙腔中心靜脈導(dǎo)管，采用塞丁格技術(shù)選取右側(cè)鎖骨下靜脈進(jìn)行置管。置管后對(duì)兩組患者進(jìn)行相同的健康教育及導(dǎo)管維護(hù)。

1.3 調(diào)查工具 問(wèn)卷自行設(shè)計(jì)，包括基本情況和置管情況兩部分內(nèi)容。(1)患者基本情況：包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、身高、體質(zhì)量、對(duì)導(dǎo)管的認(rèn)知程度，于置管前對(duì)患者的一般資料進(jìn)行收集。(2)患者置管情況：包括是否一次置管成功、操作時(shí)間、置管過(guò)程中疼痛程度。其中一次置管成功指一針見(jiàn)血或3次以下的皮下探測(cè)動(dòng)作；疼痛的評(píng)估采用數(shù)字疼痛評(píng)分表，于置管后指導(dǎo)患者根據(jù)置管過(guò)程中所感受到的疼痛程度，給出相應(yīng)的分值。(3)統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管留置天數(shù)及中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染率。調(diào)查開(kāi)始前，選取20名患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，檢驗(yàn)問(wèn)卷的可行性，根據(jù)調(diào)查中問(wèn)卷的不足之處進(jìn)行修改，最終形成正式的問(wèn)卷。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管情況 在一次置管成功方面，觀察組較對(duì)照組高，原因可能與患者自主參與置管前知情同意整個(gè)過(guò)程，對(duì)置管流程有一定的了解，能較好的配合置管有關(guān)；觀察組疼痛程度得分較對(duì)照組高，可能與患者擔(dān)憂置管過(guò)程、緊張有關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者置管情況 例(%)

2.2 兩組患者置管后情況 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管留置天數(shù)及導(dǎo)管相關(guān)性感染

例(%)

3 討論

知情同意是患者最基本的權(quán)利[5]，也體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者生命、人格和平等權(quán)利的尊重，是醫(yī)學(xué)人道主義的重要體現(xiàn)[6]。然而醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程中，發(fā)生不可預(yù)測(cè)的并發(fā)癥，或治療效果與預(yù)期期望值不符時(shí)，往往容易造成患者及其家屬的不理解，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛，其中與未有效行使知情同意密切相關(guān)。有關(guān)研究[7]表明，55.9%的患者完全不知道醫(yī)療檢查可能會(huì)對(duì)自身造成身心傷害，而因告知缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛占26.2%[8]。可見(jiàn)知情同意在醫(yī)療、護(hù)理工作中相當(dāng)重要。

在我國(guó)，個(gè)人的本位意識(shí)往往被置于家庭本位之下[9]，造成即使有自主能力的患者，也習(xí)慣將自己的權(quán)利交由家屬行使[10]，尤其是癌癥患者，各項(xiàng)診療措施常常完全由患者家屬為其做出決定[11]。造成如果沒(méi)有患者家屬的同意，醫(yī)務(wù)人員往往難以開(kāi)展有效的診斷、治療，即使是在患者具有理性決定能力的情況下[12]。這就容易忽視患者本人的真實(shí)意愿，甚至對(duì)患者本人是有害的，因?yàn)橹委?、護(hù)理過(guò)程中的一切后果及痛苦都直接由患者本人來(lái)承擔(dān)和感受。知情同意是實(shí)現(xiàn)患者自主選擇權(quán)和知情同意權(quán)的有效途徑，表明了患者對(duì)治療方案的選擇和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)同[13]。此外，知情同意書(shū)的簽署常常與患者的健康宣教相結(jié)合，使患者對(duì)所接受的治療措施有一定的了解，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥有一定的心理準(zhǔn)備，并指導(dǎo)如何更好的配合治療，達(dá)到醫(yī)護(hù)患之間的有效溝通。

本研究通過(guò)事先向患者家屬說(shuō)明情況，征求其同意后再由患者自主參與置管前告知并簽署知情同意。通過(guò)這種方式，我們可以以告知、詢問(wèn)和解惑等各種方式與其進(jìn)行有效溝通，使患者能較好接受，積極簽署置管同意書(shū)并配合置管。同時(shí)因患者自主參與知情同意過(guò)程，導(dǎo)管留置過(guò)程中，能夠?qū)χ行撵o脈導(dǎo)管有充分的認(rèn)識(shí)，更好的做好自我防護(hù)，從一定程度上可以減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)管使用過(guò)程中能夠有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全。本研究由于樣本量較少且并發(fā)癥發(fā)生率較低，有待擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以便進(jìn)一步的觀察。

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趙鈺(1984-)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

李靜燃，E-mail：li_si_shang@126.com

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.031

2015-08-14)