張露 蔣紅 汪婷 王君俏

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

老年人進(jìn)食困難評(píng)估工具的研究進(jìn)展及應(yīng)用現(xiàn)狀

張露 蔣紅 汪婷 王君俏

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

老年人； 進(jìn)食困難； 評(píng)估工具

Elderly； Eating difficulty； Evaluation tool

據(jù)估計(jì)，80%的居家老年人經(jīng)歷食物攝取、咀嚼和吞咽的困難，進(jìn)食困難也是腦卒中后的常見(jiàn)問(wèn)題，其發(fā)生率為36%～84%[1]。不同病人的進(jìn)食困難表現(xiàn)因疾病和癥狀各異，通常會(huì)干擾患者的進(jìn)食能力以及進(jìn)食的樂(lè)趣，引發(fā)社交孤立，加重呼吸道疾病和壓瘡，降低免疫力，最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[1-3]。因此，早期觀察和準(zhǔn)確識(shí)別進(jìn)食困難，能夠幫助和指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，克服進(jìn)食困難，延緩營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生時(shí)間，提高個(gè)體的生活質(zhì)量。本文就老年人和腦卒中后進(jìn)食困難評(píng)估工具的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為國(guó)內(nèi)引進(jìn)或自行發(fā)展相關(guān)的進(jìn)食困難評(píng)估工具的研究提供借鑒。

1 進(jìn)食困難評(píng)估工具

1.1 協(xié)助進(jìn)餐篩查工具(Meal assistance screening tool,MAST) Steele等[4]研究發(fā)現(xiàn)68%的老年人有吞咽困難的跡象，46%的老年人經(jīng)口進(jìn)食不佳，35%的老年人定位不佳，而40%的老年人表現(xiàn)出挑戰(zhàn)性行為。在此基礎(chǔ)上，Steele總結(jié)出55種不同表現(xiàn)，共8個(gè)條目，分別是飲食結(jié)構(gòu)(Diet texture)；進(jìn)餐時(shí)協(xié)助(Mealtime assistance)；對(duì)飲食的態(tài)度(Attitudes towards eating)；經(jīng)口進(jìn)食(Oral intake)；就座和定位(Seating and positioning)；挑戰(zhàn)性行為(Challenging behaviors)；牙齒情況(Dentition)；特定的飲食問(wèn)題(Specific eating problems)。雖然該量表已經(jīng)用于老年人吞咽困難發(fā)生情況的研究中，但是該量表研制過(guò)程中沒(méi)有提供量表可靠性的證據(jù)。

1.2 進(jìn)食性能評(píng)估量表(Assessment of eating performance，AEP) Jacobsson等[5-6]通過(guò)對(duì)腦卒中急性期患者及健康老年患者進(jìn)食情況的觀察和訪談，在進(jìn)食試餐過(guò)程中向患者提問(wèn)關(guān)于進(jìn)食體驗(yàn)的問(wèn)題，最終在觀察結(jié)束時(shí)總結(jié)出進(jìn)食過(guò)程中存在的21種不同表現(xiàn)，共4個(gè)條目，包括獲取餐具里的食物(Manipulating food on the plate)、將食物放入口中(Transporting food to the mouth)、閉唇和咀嚼(Closing lips and biting)、吞咽(Manipulating food in the mouth and swallowing)。每個(gè)條目通過(guò)“正?！焙汀安徽！眮?lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。Jacobsson 還強(qiáng)調(diào)口腔功能評(píng)估的必要性，評(píng)估內(nèi)容包括口腔檢查、軟腭活動(dòng)度的檢測(cè)、口腔的溫度覺(jué)以及味覺(jué)和嗅覺(jué)等。而口腔功能評(píng)估的目的是對(duì)那些令患者滿意的功能和缺陷的功能進(jìn)行區(qū)分。例如，對(duì)閉唇、咀嚼和吞咽進(jìn)行更仔細(xì)的分析是為了明確是否與口腔功能的缺陷存在聯(lián)系。Jacobsson表示，既然研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)進(jìn)食困難主要集中在吞咽部分，我們應(yīng)該對(duì)日常生活中的飲食評(píng)估提高關(guān)注。然而該量表未進(jìn)行大樣本的調(diào)查，也缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)信、效度的測(cè)評(píng)，因此研究結(jié)果不具有普遍性。

1.3 進(jìn)食障礙評(píng)估量表(Eating disabilities assessment scale，EDAS) McLaren等[7]通過(guò)文獻(xiàn)回顧的方法，提煉出腦卒中患者存在的8大方面進(jìn)食相關(guān)問(wèn)題，研制出評(píng)價(jià)腦卒中患者進(jìn)食困難的特異性量表。該量表包括以下8個(gè)方面的功能受損評(píng)估和相應(yīng)的與進(jìn)食困難相關(guān)的功能受損評(píng)估：交流；視覺(jué)/知覺(jué)；手臂運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)；注意力；咀嚼；合唇；吞咽反射。在每個(gè)類別中，根據(jù)受損的嚴(yán)重程度、水平及由此產(chǎn)生的依賴程度進(jìn)行數(shù)值分配：從0(無(wú)障礙、殘疾、依賴)到1、2、3(中重度損害和依賴)。各類分值之和為總分值，最高分16分。

Perry等[8]采用EDAS量表、焦慮抑郁量表及生活質(zhì)量量表的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，腦卒中患者的功能受損情況在逐漸改善，而進(jìn)食障礙依然存在。McLaren等[7]研究顯示：進(jìn)食障礙與能量和蛋白質(zhì)攝入量之間顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。多元回歸分析顯示受損的手臂運(yùn)動(dòng)，合唇和吞咽能顯著預(yù)測(cè)患者的24 h飲食能量攝入；手臂運(yùn)動(dòng)障礙作為唯一預(yù)測(cè)24 h膳食蛋白質(zhì)攝入的因素。該量表內(nèi)部一致性Cronbach’α系數(shù)為0.81,具有良好的信度。但是該量表只針對(duì)需要協(xié)助進(jìn)食的患者，不能反映出不需要協(xié)助進(jìn)食的患者的進(jìn)食問(wèn)題。

1.4 微型進(jìn)食觀察表(Minimal-eating observation form-version II ,MEOF-II) 由Westergren等[9]對(duì)腦卒中單元的50例患者進(jìn)行了MEOF-I評(píng)定者間一致性信度評(píng)定，增加了2條新的條目，形成MEONF-II。通過(guò)因子分析，發(fā)現(xiàn)進(jìn)食困難包括三個(gè)維度：攝食、吞咽和精力，共9個(gè)條目。該量表采用二分類計(jì)分法,“0”表示正常，“1”表示有困難?？偡譃?到8分，0到2分表明營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)小，3到4分表明有中等的患營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，≥5分表明營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)非常高?？梢栽诔Ｒ?guī)進(jìn)餐時(shí)或是試驗(yàn)進(jìn)餐時(shí)對(duì)患者進(jìn)食情況進(jìn)行評(píng)估。研究[10]顯示，該量表的維度和條目能對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良、協(xié)助進(jìn)食及住院時(shí)間、住院期間給予照顧的水平進(jìn)行預(yù)測(cè)，以及對(duì)提高經(jīng)口進(jìn)食量的相關(guān)干預(yù)行為進(jìn)行預(yù)測(cè)[11]。Westergren等[9]對(duì)六家醫(yī)院2 600例患者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)MEOF量表中三個(gè)維度、年齡、性別與低BMI、體重下降、協(xié)助進(jìn)食需求、能量-蛋白質(zhì)豐富的食物、供給量、提供合適形態(tài)的食物，將以上因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，量表中的攝食困難是協(xié)助進(jìn)食需求的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素；吞咽困難是提供合適形態(tài)食物的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素；精力不足和食欲下降是體重下降、低BMI、供給量和能量-蛋白質(zhì)豐富的食物的預(yù)測(cè)因素。Medin等[12]對(duì)急性腦卒中后3個(gè)月的36例患者中進(jìn)行研究，測(cè)得Cronbach’a 系數(shù)為0.89，該量表信效度均良好，主要用于評(píng)估腦卒中后患者進(jìn)食情況的初步篩查。

1.5 麥吉爾攝食技能評(píng)估問(wèn)卷(McGill ingestive skills assessment，MISA) 由Lambert等[13]于2003年編制而成，用于評(píng)估腦卒中及癡呆等其他神經(jīng)認(rèn)知功能受損患者的功能性攝食能力。包括42個(gè)條目，涵蓋進(jìn)食姿勢(shì)、自主進(jìn)食技巧、口腔功能-攝食液態(tài)食物、口腔功能-攝食固態(tài)食物和食物種類接受程度5個(gè)亞量表。各條目評(píng)分在1～3分之間，評(píng)分越高，表示患者進(jìn)食能力越好。MISA量表中5個(gè)亞量表內(nèi)部一致性≥0.86，組間一致性系數(shù)≥0.92[13]。Lambert指出，雖然進(jìn)行刪減后量表?xiàng)l目數(shù)還是有些多，但是根據(jù)Cronbach’a 系數(shù)分析，任何一個(gè)條目的刪減都對(duì)內(nèi)部一致性不利。

2005年，Lambert[14]對(duì)73例受試者的攝食過(guò)程進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)563d的觀察，并根據(jù)MISA進(jìn)行評(píng)分以量化受試者的攝食能力，生存分析結(jié)果表明MISA的得分可以利用Cox回歸模型和彈性模型預(yù)測(cè)死亡及患肺部感染的時(shí)間。Hansen等[15]于2011年對(duì)該量表進(jìn)行了本土化，并通過(guò)對(duì)102名社區(qū)老年人進(jìn)食過(guò)程的觀察和視頻記錄，收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)誤(SEM)，最小可檢測(cè)變化(SDC)的檢測(cè)對(duì)量表可靠性進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果MISA-DK具有良好的信效度[16-18]。

2 進(jìn)食困難測(cè)評(píng)工具的比較

2.1 量表內(nèi)容存在共性但也有差異 本文共介紹了5個(gè)量表，其中有2個(gè)量表是特異性針對(duì)腦卒中患者的評(píng)估工具，另外3個(gè)量表可以廣泛應(yīng)用于有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者或者一般老年人。從本綜述可以看出，各量表中獨(dú)立進(jìn)食、喂食、進(jìn)餐行為、進(jìn)食和吞咽的概念是可以互換的。例如，在MISA[19]中，“攝入”概念的定義包含整個(gè)進(jìn)食過(guò)程，并且包含了很多影響吞咽功能的內(nèi)在和外在因素。而在MEOF-II[20]中，“攝入”這一術(shù)語(yǔ)的定義還包含將食物送入口中這一過(guò)程。在《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》[21]中，“進(jìn)食”被看作是將固體或液體服用至體內(nèi)的機(jī)體功能，還包括整個(gè)進(jìn)食過(guò)程中口腔、咽部和食管的功能。鑒于這個(gè)問(wèn)題，現(xiàn)有的進(jìn)食困難的定義不一致，這使識(shí)別現(xiàn)有評(píng)估工具成為一項(xiàng)艱難的任務(wù)。

2.2 量表研制仍需優(yōu)化 目前相關(guān)量表的研制仍然有值得探討的地方：關(guān)于進(jìn)食的概念就不夠明確；針對(duì)的測(cè)試人群也有所不同，個(gè)別研究未進(jìn)行大樣本的調(diào)查，也缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)信、效度的測(cè)評(píng)。此外，評(píng)估工具的驗(yàn)證工作應(yīng)該是一個(gè)永不停息的持續(xù)過(guò)程。

2.3 有借鑒意義的量表 MISA顯示出良好的信效度和心理學(xué)特征，由于MISA所包含的條目較MEOF-II多，因此在評(píng)價(jià)患者進(jìn)食困難程度時(shí)MISA的敏感度可能比MEOF-II更高，但是還需要進(jìn)一步的研究對(duì)這一假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證。在本文所涉及到的文獻(xiàn)當(dāng)中，MEOF-II常作為護(hù)士對(duì)患者進(jìn)食狀況的初步篩查工具，MISA則作為治療效果和治療計(jì)劃的評(píng)估工具。

3 小結(jié)

進(jìn)食困難的評(píng)估頗具挑戰(zhàn)，原因之一是對(duì)于進(jìn)食的概念定義不統(tǒng)一，量表的條目所涵蓋的內(nèi)容也復(fù)雜多樣，因此研究人員在研制評(píng)估工具時(shí)應(yīng)該仔細(xì)考慮研究設(shè)計(jì)，包括樣本大小和驗(yàn)證過(guò)程中的結(jié)果描述。另一個(gè)原因是此類研究多在西方國(guó)家，我國(guó)的臨床工作中較少對(duì)卒中后患者的進(jìn)食情況進(jìn)行評(píng)估，而進(jìn)食困難的廣泛存在大大影響了社區(qū)老年人和卒中后進(jìn)食困難的患者的生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況。有效地評(píng)估進(jìn)食困難的類型、分析其影響因素和評(píng)估預(yù)后是徹底解決進(jìn)食困難和改善進(jìn)食困難患者的生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)。因此，有必要引進(jìn)國(guó)外信效度較好的評(píng)估工具，開(kāi)展本土化研究，或在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上研制適合我國(guó)文化背景的測(cè)量工具，從而保證護(hù)理人員能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者進(jìn)食困難的程度并根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)和協(xié)助。

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張露(1992-)，女，碩士在讀，護(hù)士，研究方向：神經(jīng)科護(hù)理

蔣紅，E-mail：hlbjiang@126.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.011

2015-08-07)