馮玉玲 田莉莉 葉琳

( 江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院輸液治療護理中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

·個案護理·

一例PICC導(dǎo)管體內(nèi)破損發(fā)生化學(xué)藥物遲發(fā)性損傷的護理

馮玉玲 田莉莉 葉琳

( 江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院輸液治療護理中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管； 藥物外滲； 護理

Peripherally inserted central venous catheters; Drug extravasation; Nursing

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter, PICC)是目前臨床使用較多的輸液工具，已成為化療輸液的安全通道[1]。PICC優(yōu)點是極大減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，導(dǎo)管不易滑出、避免化療藥物外滲、保留時間長等[2]。但有報道[3-4]指出，導(dǎo)管在長期使用過程中有0.67%～3.5% 的患者會發(fā)生體外或體內(nèi)不同部位的斷裂，從而使腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織而發(fā)生藥物外滲。2014年10月我院1例肘上PICC帶管近5個月患者，在最后一次化療時發(fā)生PICC導(dǎo)管體內(nèi)破損使化療藥物外滲，1周后引起遲發(fā)性皮膚損傷的案例，經(jīng)過3周嚴密觀察和對癥處理后組織損傷修復(fù)，現(xiàn)將護理過程報告如下。

1 病例介紹

患者女性，49歲，于2014年5月5日行左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌根治術(shù)，5月19日在超聲引導(dǎo)配合改良賽丁格技術(shù)行右上臂PICC置管化療，因貴要靜脈穿刺失敗改由肱靜脈穿刺成功置入Bard4Fr單腔PICC。置管次日起行EC×4序貫T×4(CTX 0.8 g、E-ADM 130 mg)化療，多西他賽160 mg化療4個周期。PICC帶管期間每周按時維護，導(dǎo)管功能良好。2014年10月14日患者入院行最后一周期化療，當(dāng)日輸注藥物順序為鹽酸昂丹司瓊、注射用奧美拉唑鈉、多西他賽注射液、維生素C。輸液時PICC導(dǎo)管通暢，回血好，患者正?；顒訜o不適，輸注多西他賽余30 mL左右時，患者突然訴PICC穿刺部位刺痛，責(zé)任護士查看局部無腫脹等外滲表現(xiàn)，抽回血暢，予減慢滴速觀察。10 min后刺痛加劇，責(zé)任護士立即停止輸液，請靜脈治療?？谱o士會診，推注生理鹽水時訴有痛感但局部無明顯腫脹，予更換維生素C輸液并繼續(xù)觀察、安慰患者。20 min后患者訴PICC局部及周圍刺痛難忍，局部出現(xiàn)8 cm范圍彌漫性腫脹，臂圍增加0.5 cm，皮膚顏色無明顯改變，專科組長立即查看，考慮PICC體內(nèi)爆管可能，助手協(xié)助邊推注生理鹽水邊拔管，完整拔出導(dǎo)管后將腫脹部位抬高、局部冰敷，指導(dǎo)患者加強握拳活動促進血液循環(huán)，監(jiān)測臂圍和局部癥狀，對患者的不滿意給予解釋和安慰。次日晨患者主訴疼痛不明顯，局部腫脹完全消退無異常，要求出院。出院后第7天患者電話訴外滲部位近2 d刺痛難忍，立即入院查看發(fā)現(xiàn)右上臂穿刺點已愈合，但穿刺點周圍6 cm×10 cm皮膚散在條片狀鮮紅色發(fā)皰樣皮疹，表皮未破潰，主訴針刺樣劇痛，疼痛評分8分。立即給予局部消毒、無菌保護并冰敷，請皮膚科會診后給予局部藥物外敷，口服抗生素預(yù)防感染，隔日換藥等處理，3周后局部皮損脫皮痊愈并殘余色素沉著。

2 護理

2.1 心理護理 患者由于家庭條件原因，對最后一次使用化療藥出現(xiàn)外滲性損傷不能接受，質(zhì)疑PICC安全性，對皮膚損害結(jié)果產(chǎn)生焦慮。由科主任、靜脈治療專科護士共同與患者及家屬進行真誠的溝通，分析并發(fā)癥發(fā)生的可能原因，結(jié)合病情擬訂了最佳解決方案，減免了患者再次住院的部分費用，最終取得了理解和配合。

2.2 局部皮膚護理 對多西他賽外滲后遲發(fā)性皮膚嚴重損害，給予患肢抬高，每日4次局部冰敷[8]，每次20 min，加強手部握拳活動促進血液循環(huán)。受損部位皮膚保持清潔和完整，消毒后無菌紗布覆蓋，隔日換藥。請皮膚科會診，給予地塞米松軟膏、喜遼妥軟膏每日3次，局部交替用棉簽輕輕上藥，促進紅疹及時消退，同時給予先鋒類抗生素口服以預(yù)防紅疹處皮膚感染。

2.3 病情觀察 密切觀察外滲部位腫脹、疼痛情況，觀察局部皮膚顏色和完整性，監(jiān)測臂圍變化，對于外滲部位劇烈刺痛給予口服止痛藥物；聽取患者主訴，密切觀察外滲部位轉(zhuǎn)歸情況、藥效和不良反應(yīng)，及時匯報處理。

3 討論

導(dǎo)管破損原因分析：(1)解剖因素：貴要靜脈因為管徑粗、解剖結(jié)構(gòu)直等特點，是PICC首選靜脈[2]。卞文霞等[5]研究顯示經(jīng)肱靜脈穿刺行PICC也是安全有效的置管途徑。本例患者因右貴要靜脈首次穿刺失敗，遂選擇右上臂肱靜脈穿刺。PICC發(fā)生體內(nèi)破損后檢視導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)上方有1/2截面折痕、漏水，查閱資料[6]提示肱二頭肌是肘部屈曲、旋后等活動的重要肌肉，在肱二頭肌與旋前圓肌之間覆蓋有肱二頭肌腱膜，此處沒有肌肉覆蓋，是肱動脈、靜脈相對表淺的部位。本例患者反復(fù)屈伸時肌肉收縮活動，可能使導(dǎo)管在皮下進入血管處反復(fù)屈曲打折導(dǎo)致破損。(2)患者因素：患者為家庭主要勞動力，交流后得知在化療間隙期正常進行日常家務(wù)，置管手臂活動頻繁，導(dǎo)致導(dǎo)管在皮下與血管交界處機械性打折機會增加。(3)護理因素：靜脈治療?？谱o士對罕見并發(fā)癥認識不足，缺乏及時判斷和處理的經(jīng)驗，主觀認為肘上PICC不容易發(fā)生機械性打折，未及時排查根本原因；對多西他賽藥物特殊的遲發(fā)性皮疹樣損害認識不足，未做到跟進觀察與預(yù)見性處理。(4)藥物因素：多西他賽為紫杉醇類抗腫瘤藥物，屬于發(fā)皰性化療藥[7]，藥物說明書表明輸注后1周內(nèi)會發(fā)生紅斑樣皮疹，以色素沉著或變淡為特點。該患者1周后在PICC穿刺部位出現(xiàn)劇烈刺痛和嚴重的發(fā)皰性紅疹樣皮膚損害，與多西他賽不良反應(yīng)有關(guān)，但局部外滲是嚴重皮損發(fā)生的主要原因。

通過本案例我們得知：應(yīng)正確認識化療藥一些特殊的不良反應(yīng)，即使是中心靜脈通道輸注，在患者有疼痛等主訴時也必須立即停止導(dǎo)管內(nèi)輸液，及時查找根本原因，持續(xù)跟蹤和關(guān)注轉(zhuǎn)歸情況，遵醫(yī)囑早期治療和護理干預(yù)，最大程度減輕傷害。通過分析，我們認為在可能由肱二頭肌收縮導(dǎo)致的PICC體內(nèi)打折、破損等推測上，有必要對上臂PICC置管部位進行深入研究。能否通過貴要靜脈、肱靜脈與肱二頭肌的解剖位置關(guān)系，探索肘上置管的合適范圍。如何盡量避免導(dǎo)管在肱二頭肌中穿行，已經(jīng)成為我們下一步研究的內(nèi)容。

[1] 馮玉玲,徐偉,于海紅,等.8例化療間歇期患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的觀察與護理[J].中華護理雜志,2011,46(3):294.

[2] 王建榮,蔡釯,呼濱.輸液治療護理實踐指南與實踐細則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:21-123．

[3] Chow LM, Friedman JN, Macarthur C,et al.Peripherally inserted central catheter fracture and embolization in the pediatric population[J].J Pediatr,2003,142(2):141-144.

[4] 李艷紅,張海英,陳小瓊,等.PICC導(dǎo)管斷裂的處理與預(yù)防[J].中華護理雜志,2008,43(12):1109-1110.

[5] 卞文霞,陶彤,陸子鵬.靜脈穿刺行PICC的并發(fā)癥比較研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(20):78-79.

[6] 金東洙,文小軍,臧衛(wèi)東.局部解剖學(xué)[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2008:70.

[7] 徐波.腫瘤護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:90.

[8] Wickham R,Engelking C,Sauerland C,et al.Vesicant extravasation part II:evidence-basedmanagement and continuing controversies[J].OncologyNursing Forum,2006,33(6),1143-1150.

江蘇省鎮(zhèn)江市科技支撐計劃項目(編號：FZ2011050)

馮玉玲(1968-)，女，本科，主任護師，護士長，從事靜脈輸液治療護理及管理

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.041

2015-08-24)