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應用普萘洛爾救治聲門下血管瘤患兒的護理
謝王芳,樓曉芳,寧鉑濤,張晨美
(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州310003)
關(guān)鍵詞:聲門;血管瘤;普萘洛爾;護理
doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.035
嬰幼兒血管瘤是胚胎期血管形成過程中出現(xiàn)的一種先天性發(fā)育不良,是嬰兒期最常見的腫瘤,發(fā)病率近10%[1]。大部分血管瘤可自行消退,無需治療;但聲門下血管瘤由于生長部位的特殊性,可危及生命,需給予積極的處理。目前該病的治療方法主要有全身和局部應用糖皮質(zhì)激素、局部注射硬化劑(如平陽霉素)、激光和開放性手術(shù)等,上述方法都有一定的局限性和后遺癥[2]。普萘洛爾是一種非選擇性β受體阻斷劑,多項研究表明[3-5],普萘洛爾可以作為血管瘤的一線治療用藥物,6個月以內(nèi)的嬰兒和5歲以上的兒童口服普萘洛爾能明顯降低血管瘤體積、顏色和病灶的范圍。2014年11月,本院重癥監(jiān)護室收治1例聲門下血管瘤患兒,應用普萘洛爾治療效果較好,現(xiàn)將護理報告如下。
1病例簡介
患兒,女,2個月2 d,體質(zhì)量5 kg,因鼻塞氣喘3 d,于2014年11月5日收治入院。家長述患兒平素有吐奶現(xiàn)象。患兒入院后予抗感染、霧化吸入、吸氧及一般對癥治療,仍有氣喘,并多次出現(xiàn)紫紺,脈搏氧飽和度83%~86%,氣促明顯,點頭樣呼吸,纖維支氣管鏡檢查聲門下見一腫物,為進一步治療轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室,入監(jiān)護室后行氣管插管,人工呼吸機輔助呼吸,第2天在全身麻醉下行Storz內(nèi)鏡下喉部、氣管探查術(shù),術(shù)中見氣管內(nèi)距聲門后聯(lián)合下1 cm處有一紅色隆起,堵塞氣管約90%以上。經(jīng)耳鼻喉頸外科及整形科聯(lián)合會診后給予口服普萘洛爾0.5 mg/kg,2次/d,應用6 d后病情恢復穩(wěn)定,入監(jiān)護室第13天成功撤離呼吸機,住院17 d后好轉(zhuǎn)出院。
2護理
2.1病情觀察和監(jiān)護患兒入監(jiān)護室時病情危重,呼吸急促,面罩吸氧下血氧飽和度83%~86%,心率164次/min,行急診血氣分析、電解質(zhì)檢查顯示:pH 7.098,二氧化碳分壓97.7 mmHg,血鉀5.5 mmol/L,立即停所有含鉀液體,并請麻醉科緊急經(jīng)口氣管插管,因患兒行纖維支氣管鏡檢查時發(fā)現(xiàn)聲門下一腫物,氣道梗阻嚴重,使氣管插管難度增加,在插管過程中易發(fā)生意外,將病情告知麻醉科醫(yī)生并在插管過程中積極配合;準備負壓吸引器,以便及時吸引氣道內(nèi)分泌物和(或)腫物破裂液體;連續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測,調(diào)高報警音量,整個插管過程順利,無氣道出血,經(jīng)口氣管插管后外接人工呼吸機輔助呼吸,血氧飽和度上升至97%,30 min后復查血氣分析、電解質(zhì)顯示:pH 7.39,二氧化碳分壓43.9 mmHg,血鉀4.6 mmol/L?;純喝氡O(jiān)護室第2天經(jīng)全身麻醉后Storz內(nèi)鏡檢查,確診為聲門下血管瘤,血管瘤距聲門后聯(lián)合下1 cm,堵塞氣管約90%以上,表面光、色紅、有彈性,向下延伸約1 cm,氣管及主支氣管無特殊變化,因血管瘤堵塞呼吸道嚴重,此次氣管導管型號較常規(guī)小(型號為3.0號不帶囊),妥善固定氣管導管防止意外拔管尤顯重要,保持患兒安靜,防止劇烈扭動,遵醫(yī)囑予咪達唑侖鎮(zhèn)靜后患兒安靜;翻身時先把呼吸機管路與頭部一起翻放好,以免因呼吸機管路對氣管導管的牽拉而致氣管導管脫出;及時吸引氣道及口腔分泌物,避免導管膠布潮濕而松動;在麻醉科氣管導管固定牢固后,在氣管導管與導管固定膠布粘貼處用記號筆劃一條線,并記錄氣管導管外露長度,根據(jù)劃線和測量的外露長度變化,初步判斷氣管導管有無滑出,氣管導管有無在位最終由胸片定位。本例患兒經(jīng)口氣管插管后,氣管導管固定牢固,無意外拔管發(fā)生。
2.2不良反應的觀察及護理
2.2.1心動過緩普萘洛爾藥理作用為非選擇性競爭抑制腎上腺β受體阻滯劑,阻斷心臟上的β1、β2受體,拮抗交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺作用,降低心臟的收縮力與傳導速度,同時抑制血管平滑肌收縮,臨床上主要用于治療心絞痛、心律失常及高血壓[6]。目前口服普萘洛爾治療血管瘤的機制尚不十分明確,可能為多因素共同作用的結(jié)果??诜蛰谅鍫柕牟涣挤磻谐R姷氖切穆蕼p慢和誘發(fā)血糖降低,因此在服藥過程中對于心率及血糖的監(jiān)測尤為關(guān)鍵。連續(xù)心電監(jiān)護,24 h動態(tài)觀察病情,每小時記錄生命體征1次,并密切監(jiān)測心電圖變化,及時發(fā)現(xiàn)心動過緩。本例患兒在服用普萘洛爾10 h后心率下降至70次/min,伴血氧飽和度下降至60%,立即予心臟胸外按壓,皮囊加壓呼吸,1∶10 000腎上腺素0.5 ml靜脈推注,心率恢復至110~120次/min,血氧飽和度上升至97%,復查心電圖示竇性心律、正常心電圖,未提示心肌缺血,普萘洛爾繼續(xù)服用中患兒未再發(fā)心動過緩,血糖波動在3.6~5.8 mmol/L,無低血糖發(fā)生。
2.2.2低血壓普萘洛爾降壓機制可能是與阻滯β受體、減少心輸出量、阻滯腎臟受體抑制腎素的釋放、阻滯去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜受體抑制其正反饋、減少末稍遞質(zhì)去甲腎上腺素的釋放和中樞抗交感作用有關(guān)。服藥期間嚴密監(jiān)測血壓1次/h,并做好記錄。本例患兒在應用普萘洛爾第5天出現(xiàn)血壓下降至69/25 mmHg,遵醫(yī)囑予等滲鹽水100 ml半小時靜脈泵注后,血壓上升至73/33 mmHg,此后患兒血壓維持在正常參考值范圍,無低血壓發(fā)生。
2.3感染的預防與監(jiān)控呼吸機使用過程中,預防感染始終是護理的重要問題。加強保護性的消毒隔離措施,專人護理,減少探視;測體溫1次/h,并及時記錄;早期進行血培養(yǎng)和藥敏試驗,以便發(fā)現(xiàn)感染跡象。該患兒在呼吸機治療第9天最高體溫38.6℃,查血常規(guī)白細胞計數(shù)21×109/L,中性粒細胞81.6%,超敏C反應蛋白50 mg/L,考慮有感染,遵醫(yī)囑應用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉0.5 g,靜脈滴注3次/d,用藥3 d后體溫、血常規(guī)及超敏C反應蛋白均恢復正常。
3小結(jié)
先天性聲門下血管瘤對嬰幼兒的生命存在潛在威脅,護理上密切注意病情變化,加強監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)危急情況;應用普萘洛爾治療期間,做好心動過緩、低血壓等藥物不良反應的觀察及護理;加強感染的預防與監(jiān)控,降低呼吸機相關(guān)疾病的發(fā)生率,促進患兒康復。
參考文獻:
[1] Richter GT,Friedman AB.Hemangiomas and vascular malformations:current theory and management[J].Int J Pediatr,2012(2012):645678.
[2] 唐力行,張亞梅,王桂香.普萘洛爾治療嬰兒聲門下血管瘤初步觀察[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志,2012,47(9):735-738.
[3] Leaute-Labreze C,Dumas de la Roque E,Hubiche T,et al.Propranolol for severe hemangiomasof infancy[J].N Engl J Med,2008,358(24):2649-2651.
[4] Schiestl C,Neuhaus K,Zoller S,et a1.Efficacy and safety of propranolol as first-line treatment for infantile hemangiomas[J].Eur J Pediatr,2011,170(4):493-501.
[5] Hogeling M,Adams S,Wargon O.A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas[J].Pediatrics,2011,128(2):259-266.
[6] 胡亞美,張金哲,江載芳.兒科藥物治療學[M].2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:573.
中圖分類號:R473.72
文獻標識碼:B
文章編號:1671-9875(2016)03-0294-02
通信作者:樓曉芳,浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院
收稿日期:2015-07-14
作者簡介:謝王芳(1983-),女,本科,主管護師,副護士長.
浙江省教育廳課題資助項目,編號:Y201329986