張翻兵 林曦 梁愛瓊

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心血管外科中心，廣東 廣州 510010)

主動脈弓離斷伴重度肺動脈高壓患兒的術(shù)后護(hù)理

張翻兵 林曦 梁愛瓊

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心血管外科中心，廣東 廣州 510010)

目的 總結(jié)主動脈弓離斷伴重度肺動脈高壓患兒的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗。方法對2009年10月-2014年10月收治的18例主動脈弓離斷伴重度肺動脈高壓患兒的術(shù)后治療資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果術(shù)后死亡1例，3例出現(xiàn)肺動脈高壓危象，ICU時間3～10 d，機械通氣0.8～5 d，出院時上下肢動脈血壓相差1.33～2.00 kPa。結(jié)論術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有創(chuàng)動脈血壓及血氧飽和度，加強心、肺、腎等臟器功能的監(jiān)測，注意肺動脈高壓的變化指標(biāo)，及時采取護(hù)理措施，預(yù)防肺動脈高壓危象的發(fā)生，對主動脈弓離斷伴重度肺高壓患兒術(shù)后順利恢復(fù)和降低死亡率有重要意義。

主動脈弓離斷； 重度肺動脈高壓； 護(hù)理

Interrupted aortic arch; Severe pulmonary hypertension; Nursing

主動脈弓離斷(Interrupted of the aortic arch,IAA)，是在胚胎時期第5周到第7周時，主動脈弓發(fā)育異常引起連續(xù)性中斷的先天性心臟病，占先天性心臟病的1%～1．5%，常合并室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉[1]。此類患兒出生后早期易發(fā)生充血性心力衰竭、差異性發(fā)紺和四肢血壓、脈搏不等，以及嚴(yán)重肺高壓等癥狀。多數(shù)患兒自然存活時間短，如不治療，80%的患兒將出生后1個月內(nèi)死亡[2]，因此，需要盡早手術(shù)治療。我院心血管外科2009年10月-2014年10月，對18例主動脈弓離斷伴重度肺高壓患兒實施手術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒共18例，其中男11例，女7例，年齡：2個月～16歲，平均6歲，體質(zhì)量3.5～40 kg，平均18 kg。術(shù)前均行心臟超聲、CTA等檢查確診，其中15例為A型，3例為B型。均合并動脈導(dǎo)管未閉，其中15例合并室間隔缺損，3例合并房間隔缺損。術(shù)前均有重度肺高壓，超聲估測肺動脈壓在8.00～14.7 kPa，平均10.4 kPa。

1.2 手術(shù)方法 主動脈弓離斷合并心內(nèi)畸形一經(jīng)診斷即須盡快手術(shù)，經(jīng)胸骨正中切口一期矯治安全、有效[3]。其優(yōu)點包括減少手術(shù)次數(shù)，有利于主動脈弓生長，不需要行肺動脈環(huán)縮，從而避免了術(shù)后主動脈瓣下狹窄的發(fā)生[4]。本組均采用一期根治術(shù)，在全麻低溫體外循環(huán)下經(jīng)胸正中切口進(jìn)行。術(shù)中建立上下肢有創(chuàng)動脈血壓及鼻咽溫、肛溫監(jiān)測。均采用深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注方法，通過“Y”型接頭采用“雙灌注”，一根經(jīng)升主動脈插管灌注上半身，一根通過肺動脈順著動脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈灌注下半身。在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流開始前，充分游離升主動脈、主動脈弓、無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈、動脈導(dǎo)管、降主動脈。轉(zhuǎn)流降至32 ℃時，阻斷升主動脈，灌注HTK停搏液，開始矯正心內(nèi)畸形，同時繼續(xù)降溫。降溫至25 ℃時，停止心內(nèi)操作，將主動脈灌注管插入無名動脈，停循環(huán)，開始低流量腦灌注(流量為10 mL/kg·min)。采用端端吻合降主動脈5例，通過動脈導(dǎo)管將降主動脈連接升主動脈13例。體外循環(huán)時間：112～235 min，平均140 min。

1.3 結(jié)果 術(shù)后均采用SIMV模式輔助呼吸，機械通氣時間0.8～5 d，ICU時間3～10 d，1例患兒因為嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭死亡，3例在吸痰時出現(xiàn)肺高壓危象，立即停止吸痰后給予純氧吸入，24 h內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后3個月返院復(fù)查，上下肢血壓差1.33～2.00 kPa，患兒發(fā)育良好。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體溫的護(hù)理 由于術(shù)中低體溫保護(hù)心臟，術(shù)后必須給予保暖及持續(xù)24 h監(jiān)測肛溫，對監(jiān)護(hù)環(huán)境要求室內(nèi)溫度為22～24 ℃，濕度為50%～65%，以達(dá)到理想的治療環(huán)境。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理 患者手術(shù)時間長，長時間的體外循環(huán)及麻醉狀態(tài)下，易引起腦部缺血、缺氧，所以我們采用術(shù)后定時呼叫喚醒服務(wù)，觀察神志及瞳孔，2 h/次，并如實記錄。

2.3 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理

2.3.1 動脈血壓的監(jiān)測 心臟術(shù)后常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。主動脈弓離斷因病情特殊，常規(guī)留置上、下肢有創(chuàng)動脈監(jiān)測血壓(不同種類的弓離斷選擇有創(chuàng)動脈的位置不同)，并進(jìn)行對照，通過對照血壓差的變化，以判斷吻合血管的通暢度。術(shù)前上、下肢血壓通常相差2.67 kPa以上，術(shù)后上下肢血壓相差2.00 kPa以內(nèi)或呈現(xiàn)出大壓差向小壓差過渡的趨勢，說明血管再通情況良好[3]。術(shù)后首選烏拉地爾等血管擴張劑以0.3 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵注控制血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)用藥，從小劑量開始逐步加大劑量，避免快速調(diào)節(jié)，防止低血壓等情況的發(fā)生。

2.3.2 腎功能的監(jiān)測 主動脈弓離斷術(shù)患者，長時間體外轉(zhuǎn)機，對腎功能損害較大，血細(xì)胞破壞嚴(yán)重。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的尿量、顏色、性質(zhì)，每天測腎功能，應(yīng)保持尿量大于1 mL/(kg·h)，間斷給予呋塞米2 mg靜脈注射，效果不佳時，應(yīng)予利尿合劑組液體持續(xù)靜脈泵入。本組患兒中，有1例術(shù)后山現(xiàn)絳紫色尿，遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉靜脈泵入堿化尿液，呋塞米利尿， 沖洗尿管等處理，5 h后尿液恢復(fù)正常。

24 呼吸功能的監(jiān)測

2.4.1 呼吸道的護(hù)理 將留置氣管插管，妥善固定在位，班班交接及記錄，防止氣管插管脫出及意外拔管。術(shù)后初期，經(jīng)氣道內(nèi)吸痰應(yīng)在給予充分鎮(zhèn)靜后進(jìn)行，動作應(yīng)輕柔、快速，嚴(yán)格無菌操作；必要時雙人操作，吸痰管選擇小于氣管插管口徑1/2，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的SPO2、口唇顏色及心率、血壓等變化，吸痰前后給予純氧吸入，吸痰時間<10 s。

2.4.2 積極預(yù)防及護(hù)理肺部并發(fā)癥 主動脈弓離斷畸形患兒常合并重度肺動脈高壓，肺功能差，肺儲氧功能不全，易發(fā)生缺氧、CO2蓄積、肺不張等并發(fā)癥[4]。每日床旁拍X線，觀察肺部病變情況。本組患兒有1例肺不張，經(jīng)給予體位引流，配合氧氣霧化等對癥處理后，3 d轉(zhuǎn)出ICU。

2.5 肺動脈高壓危象的護(hù)理 肺動脈高壓危象是指：在肺動脈高壓的基礎(chǔ)上，發(fā)生肺血管痙攣性收縮，肺循環(huán)阻力升高，右心排出受阻，導(dǎo)致突發(fā)性肺高壓和低心排的臨床危象狀態(tài)。表現(xiàn)為：肺動脈壓力升高、右心功能不全、低心排血量、低血壓、心率快、低氧血癥、病人煩躁不安。本組患兒術(shù)前均有重度肺動脈高壓，因此，降低肺動脈壓力，預(yù)防肺動脈高壓危象，成為術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。術(shù)后任何微小刺激(如缺氧、酸中毒、吸痰刺激等)，均可誘發(fā)急性肺動脈高壓危象的發(fā)生，結(jié)局有時是不可逆的，常發(fā)生于術(shù)后18～48 h，發(fā)生時病情兇險，伴隨著急性心肺功能衰竭，如不及時處理死亡率高達(dá)50%。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用前列地爾持續(xù)靜脈泵入，待患兒神志恢復(fù)，有自主活動后，立即予肌松藥物、咪唑安定等充分鎮(zhèn)靜。定時測動脈血氣，監(jiān)測動脈血氧分壓、P(CO2)等指標(biāo)，維持SPO2>90%、P(CO2)4.67～6.00 kPa[3]。拔除氣管插管后的患兒，盡早予伐地那非5～10 μg口服，以降低肺動脈壓。加強肺部護(hù)理，保持氣道通暢，但不能過度刺激氣道。本組3例患兒在吸痰時出現(xiàn)肺動脈高壓危象，立即停止吸痰后給予純氧吸入，24 h內(nèi)病情恢復(fù)。

3 小結(jié)

IAA是一種罕見的先天性心血管畸形，誤、漏診率及手術(shù)死亡率高。此類患兒出生后早期易發(fā)生充血性心力衰竭、差異性發(fā)紺和四肢血壓、脈搏不等，以及嚴(yán)重肺高壓等癥狀，多數(shù)患兒自然存活時間短，如不治療，80%的患兒將出生后1月內(nèi)死亡[5]。嚴(yán)密細(xì)致的觀察患者上下肢有創(chuàng)動脈血壓及血氧飽和度，加強心、肺、腎等功能的監(jiān)測，注意肺動脈高壓的消退和改善，及時采取護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是保證主動脈弓離斷伴重度肺高壓患者術(shù)后順利恢復(fù)和降低死亡率的關(guān)鍵。

[1] 楊思源.小兒心臟病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：280-283.

[2] 郭加強，吳玉潔.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：470-475.

[3] 張輝，程沛，候嘉，等.經(jīng)胸骨止中切口一期矯治主動脈縮窄或主動脈弓中斷合并心內(nèi)畸形[J].中華胸心血管雜志，2009，25(2)：103-105.

[4] 朱紅梅，朱雙萍，諸紀(jì)華，等.5例主動脈弓離斷患兒術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(10)：909-911.

[5] 蘇潔，楊秀玲，于智純，等.新生兒先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后機械通氣護(hù)理[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，24(2)：135.

張翻兵(1987-)，女，湖南邵陽，大專，護(hù)師，從事心血管外科重癥護(hù)理工作

林曦，E-mail:linxi_military@hotmail.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.019

2015-07-04)