莊媛

(天津市胸科醫(yī)院手術室，天津 300192)

雙極射頻消融迷宮術治療心臟瓣膜病合并心房顫動的護理配合

莊媛

(天津市胸科醫(yī)院手術室，天津 300192)

目的 探討Atricure雙極射頻消融治療心臟瓣膜病合并心房顫動的手術配合方案。方法總結2013年7月-2014年12月我院103例器質(zhì)性心臟病合并心房顫動患者，雙極射頻消融術手術配合經(jīng)驗。結果全組手術均順利完成，所有手術配合滿意。全組患者無高度房室傳導阻滯發(fā)生。結論RFA對治療器質(zhì)性心臟病合并AF患者是一種安全、有效的治療手段，手術護士的熟練配合對手術成功有重要作用。

雙極射頻； 器質(zhì)性心臟?。?心房顫動； 護理配合

The bipolar RF; Organic heart disease; Atrial fibrillation; Nursing cooperation

心臟瓣膜病是心臟外科常見的疾病，其中部分患者由于瓣膜病變導致心房壓力增加合并容量負荷增加而發(fā)生心房顫動(AF)[1]、血栓形成，其危害有腦梗塞、肺栓塞等，嚴重者影響患者生活質(zhì)量，危及患者生命。內(nèi)科藥物保守治療只能治療或控制原發(fā)性與陣發(fā)性房顫，對于永久性房顫無效。內(nèi)科經(jīng)皮介入射頻消融雖較藥物治療范圍廣，但效果不確切，成功率低，且有射頻透壁等風險。目前外科手術同期射頻消融(Radiofrequency ablation，RFA)改良迷宮術治療AF逐漸應用于臨床，因其適應證寬，轉(zhuǎn)竇律高，復發(fā)率小，受到越來越多的關注[2]。2013年7月-2014年12月我院共開展RFA術103例，現(xiàn)將手術配合總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組103例患者應用Atricure雙極射頻消融(RFA)治療AF，年齡45～69歲，平均年齡61歲，病史6～258個月。術前心功能Ⅰ級15例， Ⅱ級67例，Ⅲ級21例。同期行二尖瓣置換術54例，二尖瓣置換術加三尖瓣成型術23例；二尖瓣置換術加主動脈瓣置換術17例，二尖瓣置換術加主動脈瓣置換術加三尖瓣成型術4例；二尖瓣置換術加冠狀動脈旁路移植術4例；二尖瓣置換術加動脈瓣置換術加冠狀動脈旁路移植術1例。

1.2 手術方法 全組患者均在全麻低溫體外循環(huán)下進行手術。開胸后常規(guī)吊心包，建立體外循環(huán)。

1.2.1 左房隔離步驟 右側(cè)肺靜脈的環(huán)狀消融(斜竇進，橫竇出)：切斷Marshall韌帶；左側(cè)肺靜脈的環(huán)狀消融；完成左右兩側(cè)肺靜脈的環(huán)狀消融線；右側(cè)和左側(cè)肺靜脈消融環(huán)的連線(如切開房間溝，可直接鉗夾左房頂部做連線，如切開房間隔，可經(jīng)左房引流口處置入鉗夾，在左房后壁做連線)：右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的消融線，注意避免傷及冠狀動脈回旋支(如果切開房間溝，可直接在切口下方做到二尖瓣環(huán)的連線，如果切開房間隔，可經(jīng)左房引流口處置入鉗夾，在左房后壁做至二尖瓣環(huán)的連線，因此，如果用房間隔路徑，建立體外循環(huán)時，應把左房引流管的位置適當下移，可放在右上、下肺靜脈分叉的地方)；切除左心耳，做左上肺靜脈與左心耳間的消融線；縫閉左心耳。

1.2.2 右房隔離步驟 右房的橫切口或者右心耳斜向右下的縱形切口；切口右側(cè)或下端至下腔靜脈的消融線；切口右側(cè)或下端至三尖瓣環(huán)的消融線，注意避免傷及右冠。

1.3 結果 本組手術均順利完成，RFA時間(18.2±2.4)min，所有手術配合滿意。103例患者中有58例患者于術后1～5 d出現(xiàn)陣發(fā)性房顫經(jīng)靜脈注射鹽酸胺碘酮后轉(zhuǎn)為竇性心律，并給予口服鹽酸胺碘酮維持，術后早期應用鹽酸胺碘酮可減少術后心律失常發(fā)生率。出院時，全組無完全房室傳導阻滯發(fā)生、無心臟穿孔、無手術死亡平均住院(9.25±2.5)d。有9.7%的患者出現(xiàn)竇性心律與房顫心律互轉(zhuǎn)，即術后即刻為竇性心律而術后3個月復查時又出現(xiàn)房顫心律占2.9%；也有患者出院時房顫心律未改善而術后3個月轉(zhuǎn)為竇性心律占6.7%。

2 手術護理配合

2.1 術前護理 (1)術前訪視：器械護士術前1 d到病房進行術前訪視及手術宣教，詢問患者既往手術史，是否帶有起搏器。(2)物品、器械、儀器準備：根據(jù)體外循環(huán)手術要求備好敷料包、器械包、深靜脈穿刺包、導尿包及常規(guī)搶救藥品；備好瓣膜、測瓣器、各型號縫線；心臟除顫器處于備用狀態(tài)；準備好臨時起搏器、起搏導線、射頻機器、Atricure雙極射頻筆、Atricure雙極射頻鉗；檢查中心吸引裝置、中心供氧、電刀、電鋸、手術燈、手術床的性能等。

2.2 術中護理配合

2.2.1 巡回護士配合 (1)經(jīng)安全核查將患者接入手術室后，協(xié)助麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生準備開始手術。(2)手術開始前與器械護士仔細清點手術用器械、敷料、縫線等用物并記錄，連接射頻消融儀電源，腳閘放置于術者腳旁，連接地線以防止其他裝置電信號干擾，打開儀器要求由下至上逐步開機，設置患者和手術醫(yī)生信息后，確認患者心電圖與麻醉機顯示一致，檢測心電信號，設定心率(一般要求在患者基礎心率上加20次/min)。(3)體外循環(huán)建立后，射頻前先用心內(nèi)膜除顫器將患者心律恢復至竇性心律，然后將雙極射頻筆、雙極射頻鉗，并打開無菌包裝后遞給術者，并與機器連接。(4)術者用射頻筆做電生理標測，選取左房4個肺靜脈入口及交界處共計6個標記點標測是否還有殘余電信號，要求巡回護士及時、準確反饋并記錄標測結果。(5)術者用射頻消融鉗做射頻消融術，消融術后再次配合術者對之前標測的陽性點位重新標測，并且以起搏電位刺激，觀察是否能引起心臟的異搏跳動，檢驗射頻隔離成功與否，以便及時了解消融術的效果。(6)對于手術標本和一次性貴重耗材、條形碼予以保存，備好手術所需用物，密切關注手術進展情況和患者病情變化，便于及時配合搶救等。

2.2.2 器械護士配合 器械護士提前30 min洗手，準備好體外循環(huán)器械、敷料，與巡回護士清點后擺放整齊。(1)協(xié)助術者開胸，常規(guī)建立體外循環(huán)，術中注意管道連接正確，引流通暢。(2)RFA的配合：體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后，將射頻筆和射頻鉗尾端遞于巡回護士使之分別與機器連接，備好體內(nèi)除顫器，協(xié)助術者除顫、標測，用雙極射頻鉗進行射頻消融術，再次標測陽性點位與消融術前比對，用4-0 Pro1en縫線做左心耳的內(nèi)縫合，加蓋止血紗布以利于術后止血，射頻消融期間要及時用濕鹽水紗布對雙極射頻鉗探頭進行清理防止血液影響探頭功能。(3)RFA手術完成，繼續(xù)進行其它心內(nèi)手術操作。

2.3 術后隨訪 術后3～7 d，器械護士至患者床旁觀察傷口愈合情況，詢問意見和手術恢復情況，查看病歷以了解手術效果，并如實、準確填寫回訪單。

3 小結

近20年來，通過外科手術治療AF取得了長足的進步，以迷宮手術效果最好。射頻消融可以造成心房壁的線狀凝固性壞死，用此方法完成迷宮手術避免了心房的大量切口，從而達到簡化手術操作、縮短手術時間、減少手術后出血的目的[3]。手術護士要熟練掌握手術原理、手術方法、手術步驟和儀器的使用方法。消融過程中要隨時觀察消融部位、組織厚度，注意聆聽儀器發(fā)出的提示音，若組織太厚或消融鉗上有血痂，可能達不到透壁效果，影響療效，應勤用干凈濕紗布擦拭消融鉗。手術中如果突然發(fā)生斷電或者消融鉗與機器分離，應重新啟動機器待自檢完好后連接。此外，手術護士還應向術者請教或通過查閱資料熟悉RFA迷宮術的消融徑線，及時總結手術注意事項，才能更好地密切配合手術。

[1] 楊宇帆,朱文青.心房顫動研究新進展：微小RNA調(diào)控心房重構相關基因[J].中國心血管雜志，2014，19(1)：69-70.

[2] 張大國,劉秀倫，范壽年，等.換瓣術中單極、雙極射頻消融治療風心病房顫的臨床研究[J].貴州醫(yī)藥，2011，35(7)：579-581.

[3] 張盈盈.瓣膜置換加雙極射頻消融左房改良迷宮術15例護理配合[J].齊魯護理雜志，2010，16(10):99-100.

莊媛(1979-)，女,天津，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.022

2015-09-20)