萬小雪 陽桂紅 彭春艷 馬久紅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江西 南昌 330006)

膽管內(nèi)移位塑料支架取出術(shù)的護(hù)理配合

萬小雪 陽桂紅 彭春艷 馬久紅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江西 南昌 330006)

目的 探討膽管內(nèi)移位塑料支架取出術(shù)的護(hù)理配合。方法總結(jié)2010年1月—2014年6月39例內(nèi)鏡下取出膽管內(nèi)移位塑料支架的護(hù)理配合方法。結(jié)果39例膽管塑料支架膽管內(nèi)移位患者支架全部取出。結(jié)論在內(nèi)鏡下取出移位的膽管塑料支架是一種安全可靠、簡(jiǎn)單有效的方法，在護(hù)理配合時(shí)做到術(shù)前備齊用物，術(shù)中默契配合、熟練操作，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高成功率。

膽管支架移位； 支架取出術(shù)； 護(hù)理配合

Biliary stent migration; Stent removal surgery; Nursing cooperation

膽管塑料支架是治療膽管疾病的常用方法，但支架移位是手術(shù)后期的并發(fā)癥之一。特別是支架向膽管內(nèi)移位，會(huì)造成引流失效，需再次行ERCP將其取出。我院2010年1月—2014年6月，在內(nèi)鏡下取出向膽管內(nèi)移位塑料支架39例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組39例膽管塑料支架向膽管內(nèi)移位患者，其中男18例，女21例，年齡23～82歲；包括膽管癌3例，十二指腸乳頭病變3例，膽管結(jié)石EST取石術(shù)后33例；均為X線或內(nèi)鏡下診斷為支架向膽管內(nèi)移位。

1.2 方法 采用Olympus CV-260系列十二指腸鏡，取石網(wǎng)籃、圈套器，Cook公司取石球囊、乳頭柱狀氣囊。靜脈麻醉后經(jīng)口將十二指腸鏡插入十二指腸降段，見支架自乳頭開口處消失，用取石網(wǎng)籃或取石球囊將支架沿膽管縱軸方向牽拉出乳頭口，再用圈套器套住支架末端，將支架取出體外；如不易取出者可用乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張乳頭開口后再取。

1.3 結(jié)果 39例患者支架全部取出，其中5例行乳頭開口柱狀球囊擴(kuò)張后取出。用網(wǎng)籃取出4例，用球囊加圈套器取出28例，用球囊加網(wǎng)籃加圈套器取出7例。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者原有塑料支架置入時(shí)間，支架的類型及型號(hào)，以便選擇合適的內(nèi)鏡和支架取出附件。根據(jù)評(píng)估支架取出的難易程度，將用物準(zhǔn)備齊全。由于有時(shí)需多種方法聯(lián)合操作，因此，凡是可能要用到的器械及附件均應(yīng)備齊。一旦需要使用，可及時(shí)遞送給操作醫(yī)師，以便縮短手術(shù)時(shí)間。

2.2 術(shù)中配合 一旦確定支架向膽管內(nèi)移位，立即根據(jù)操作醫(yī)師需要遞送器械，并積極主動(dòng)配合。

2.2.1 使用取石網(wǎng)籃取支架時(shí)的配合 膽管顯影后，將取石網(wǎng)籃順著支架方向插入膽管，在支架末端的下方打開網(wǎng)籃，醫(yī)師將網(wǎng)籃往上推送，護(hù)士配合醫(yī)師緩慢收攏網(wǎng)籃，并在X線下監(jiān)視網(wǎng)籃有無收到支架末端。如收到支架末端繼續(xù)將網(wǎng)籃收緊，緩緩將支架牽拉出乳頭開口，并由內(nèi)鏡鉗道取出體外；如沒有收到支架重復(fù)上述步驟，也可使用可旋轉(zhuǎn)網(wǎng)籃，打開網(wǎng)籃后在支架下方順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)，使支架末端更容易嵌入網(wǎng)籃內(nèi)，X線下監(jiān)視收到支架末端后一邊將網(wǎng)籃往上推，一邊緩慢收網(wǎng)籃。

2.2.2 使用取石球囊取支架時(shí)的配合 插管成功行膽管造影，將導(dǎo)絲插入膽管并越過支架。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將取石球囊放在支架中段以上位置，打氣充起球囊，利用取石球囊與塑料支架之間產(chǎn)生摩擦力，從而將塑料支架牽拉至乳頭外[1]。再改用圈套器套住支架末端，由內(nèi)鏡鉗道取出體外。在操作過程中，根據(jù)膽管直徑調(diào)整球囊大?。会t(yī)師在往膽管外牽拉支架時(shí)，護(hù)士應(yīng)向膽管內(nèi)送導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲保留在膽管內(nèi)，避免支架牽拉不成功時(shí)要重新送導(dǎo)絲進(jìn)膽管。

支架末端在乳頭開口內(nèi)無法取出時(shí)，可調(diào)整支架末端與膽管的方向，使其保持一致，利于支架取出。如反復(fù)調(diào)整方向支架末端仍取不出，可用乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張乳頭口，提高支架取出的成功率。

2.3 注意事項(xiàng) (1)支架末端取出膽管時(shí)應(yīng)在X線監(jiān)視下進(jìn)行，抓取和牽拉動(dòng)作幅度避免過大，且需不斷調(diào)整取石網(wǎng)籃及球囊與支架之間的位置，提高支架取出成功率。(2)取支架時(shí)支架末端方向與膽管軸向一致為宜，防止損傷膽管及腸道。(3)取支架時(shí)如反復(fù)調(diào)整方向但支架末端仍不出乳頭口時(shí)，可用乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張乳頭開口，便于支架末端取出乳頭開口。(4)取支架過程中取石球囊氣囊充氣大小應(yīng)根據(jù)膽管直徑來調(diào)整注入氣體量，向膽管外牽拉支架時(shí)力度適中，用力過大，易引起膽管機(jī)械性損傷，過小則牽拉塑料支架時(shí)摩擦力不夠，易造成牽拉無效。(5)為保證支架能夠通過內(nèi)鏡鉗道而無需退出內(nèi)鏡，常選用鉗道直徑為4．2 mm TJF-260型十二指腸鏡。

3 小結(jié)

內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)，是目前治療膽管良惡性疾病的主要方法[2]。其晚期并發(fā)癥有支架阻塞、支架移位、滑脫支架所致的膽管或十二指腸黏膜損傷。膽管支架移位在支架放置并發(fā)癥中所占比例并不高，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其移位并發(fā)癥發(fā)生率約為3%左右[3],但一旦發(fā)生往往不易取出。支架發(fā)生移位可導(dǎo)致黃疸、疼痛和急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，通過內(nèi)鏡檢查及ERCP可確診。在內(nèi)鏡下取出向膽管內(nèi)移位的膽管塑料支架是一種安全可靠、簡(jiǎn)單有效的方法，在護(hù)理配合時(shí)做到術(shù)前用物準(zhǔn)備齊全，術(shù)中與操作醫(yī)師默契配合，操作技巧熟練，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高成功率，起到事半功倍的效果。

[1] 時(shí)之梅，陸蕊，黃慧等.膽管塑料支架末端位于乳頭內(nèi)取出方法探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011,28(12):704-705.

[2] 黃永德，宛新建，孫振興.2例膽管塑料支架移位致十二指腸穿孔[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11(12)：1329-1330.

[3] 劉運(yùn)祥，黃留業(yè).實(shí)用消化內(nèi)鏡治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：187-194.

萬小雪(1978-)，女，江西新建，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.036

2015-07-20)