李詩　耿玲　林景波　陳志剛　梁程亮

廣東中山市黃圃人民醫(yī)院骨一科　中山　528429

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植骨量對骨缺損愈合因素的前瞻性研究

李詩耿玲林景波陳志剛梁程亮

廣東中山市黃圃人民醫(yī)院骨一科中山528429

目的為既利于骨折愈合，又不浪費骨量，以避免供骨區(qū)骨取出過多及降低供骨區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率，探討合適的植(取)骨量。方法選擇自體髂骨植骨術(shù)的45例尺橈骨干骨折患者為觀察對象。術(shù)中測量骨缺損和游離碎骨塊的體積。根據(jù)植(取)骨量和骨缺損量的比例將患者分為1.0倍組、1.5倍組和2.0倍組3組，每組15例。植(取)骨量分別為骨缺損量的1.0倍、1.5倍和2.0倍。隨訪12個月，觀察3組骨折愈合情況。 結(jié)果1.0倍組骨折愈合率為86.67%(13/15)。顯著低于1.5倍組(100%)和2.0倍組(100%)。差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但1.5倍組和2.0倍組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結(jié)論為減少骨量浪費和提高愈合率，選擇1.5倍植骨量較適宜。

骨折愈合；植骨量；顆粒植骨

為探討對骨缺損的最佳植骨量，2013-12—2015-12，我們對45例需行植骨術(shù)的尺橈骨干骨折患者進行植骨量對骨缺損愈合的影響研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組45例患者的納入標準：(1)術(shù)前已診斷明確的尺橈骨骨折不愈合的患者。(2)新鮮粉碎性骨折術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折端缺損較多，不行植骨，骨折不能愈合。(3)術(shù)后能遵醫(yī)囑進行功能鍛煉者。排除標準：(1)未知情同意者及未能獲得隨訪者。(2)術(shù)后發(fā)生感染者。(3)患糖尿病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤及鈣磷代謝紊亂等影響骨折愈合者。根據(jù)術(shù)中測量的骨缺損量和植(取)骨量的比例將患者分為3組，每組15例。1倍組：植(取)骨量為骨缺損量的1倍。男10例，女5例;年齡17～59歲，平均34.1歲。尺橈骨雙骨折1例，尺骨骨折2例，橈骨骨折6例，新鮮尺骨粉碎性骨折2例，橈骨粉碎性骨折4例。骨缺損量17.54 cm3。1.5倍組：植(取)骨量為骨缺損量的1.5倍。男11例，女4例;年齡16～60歲，平均33.4歲。尺橈骨雙骨折1例，尺骨骨折2例，橈骨骨折5例，新鮮尺骨粉碎性骨折3例，橈骨粉碎性骨折4例。2.0倍組：植(取)骨量為骨缺損量的2.0倍。男11例，女4例；年齡17～35歲，平均35.1歲。尺橈骨雙骨折1例，尺骨骨折2例，橈骨骨折5例，新鮮的尺骨粉碎性骨折2例，橈骨粉碎性骨折5例。3組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法均采用常規(guī)入路使用同一公司生產(chǎn)的同樣尺橈骨鋼板，行內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)術(shù)中測定的骨缺損量，取自體髂骨相應的松質(zhì)骨量，制成直徑0.3～0.5 mm的顆粒狀松質(zhì)骨進行植骨。

1.2.2骨缺損量的測定骨折鋼板內(nèi)固定完成以后，將不能固定的游離碎骨塊取出，完全浸沒在100 mL量杯內(nèi)的50 mL生理鹽水中。觀察水面上升的刻度，測量其體積，即為骨缺損量。對骨折不愈合的患者，將透明的手術(shù)護膜放入骨折端，然后向護膜內(nèi)填滿橡皮泥。用上述方法測得橡皮泥的體積，即為骨缺損量。

1.2.3髂骨取骨量的測定根據(jù)事先設(shè)計的三種植骨量方法分別進行髂骨取骨。并按上述方法測得取骨量。全部患者均獲12個月隨訪，觀察比較3組的骨折愈合率。

1.3骨折愈合標準[1]局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異?；顒?；X線平片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊。

2　結(jié)果

1.0倍組骨折愈合率為86.67%(13/15)。顯著低于1.5倍組(100%)和2.0倍組(100%)。差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但1.5倍組和2.0倍組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3　討論

經(jīng)治療骨折12個月仍不能骨性愈合，即可診斷為骨折不愈合。骨不連的原因較多，如：不穩(wěn)定、血供不足、骨接觸不良等，其中骨接觸不良的一重要原因是骨缺損。骨不連的治療原則是切除硬化骨，打通髓腔，修復骨缺損。在目前，骨移植術(shù)仍是治療骨缺損即骨折不愈合及愈合延遲的主要方法，雖然效果較好，但仍有部分病例失敗，其原因主要與軟組織瘢痕未妥善處理、植骨周圍血運不佳、植骨量不足、接觸不緊密、內(nèi)外固定不充分或時間不足及術(shù)后感染等有關(guān)[2]。因植骨量不足導致植骨失敗臨床較為常見[3]，如椎體骨折植骨術(shù)因植骨量不足致椎體高度丟失，延長骨折愈合時間。故因植骨量不足而致骨折不愈合必須予以重視和預防[4]。本組結(jié)果表明，1.5倍和2.0倍植骨量的骨折愈合率顯著高于1.0倍的患者。但植骨量過多必然給供骨區(qū)造成過多的損傷和增加了供骨區(qū)并發(fā)癥。關(guān)于最佳植骨量，目前國內(nèi)外尚無明確的報道[5]。

植骨塊多取自自體髂骨或經(jīng)深低溫冷凍保存的同種異體骨。含有多種骨生長活性因子，具有骨傳導及骨誘導作用。植骨制備成直徑0.3～0.5 mm的顆粒狀松質(zhì)骨，利于移植骨的再血管化過程，同時又能保持一定的骨強度。該顆粒狀松質(zhì)骨植骨塊之間的空隙較小，可相互擠壓接觸和嵌緊，利于宿主骨的爬行替代過程。顆粒骨可以較均勻地填充缺損區(qū)，能夠保持一定的形狀及厚度，利于恢復骨折處正常的解剖結(jié)構(gòu)。但如果顆粒直徑如果再太小，將難以保證骨折的初始穩(wěn)定，植骨組織也易于發(fā)生塌陷。根據(jù)骨缺損的范圍及形狀另外制備一些帶骨皮質(zhì)的稍大松質(zhì)骨塊植骨對缺損處進行嵌入支撐，能夠起到結(jié)構(gòu)性支撐作用，防止骨折斷端再移位。

自體髂骨移植是治療骨缺損和骨不愈合的金標準[6]。除新鮮骨折外，對所有不愈合骨折均應將骨折端新鮮化處理，去除骨折端的纖維瘢痕組織，盡可能咬除硬化骨至新鮮血液滲出[7]。自體髂骨的松質(zhì)骨內(nèi)含有豐富的骨髓，而骨髓是唯一含有豐富的決定性和誘導性骨質(zhì)細胞的組織，能提高啟動骨折愈合進程[8]，骨折斷端可重建良好的血運，刺激機體釋放更多的成骨活性物質(zhì)，達到骨折愈合的目的[9]。

尺橈骨骨折臨床多見，骨折不愈合或骨缺損時有發(fā)生。因此我們選擇45例尺橈骨骨折不愈合和新鮮粉碎性骨折的患者進行植(取)骨量的研究。根據(jù)骨移植量平均秩進一步推斷，骨移植量越多越好。1.5倍組和2.0倍組骨折愈合率100%，均比1.0倍愈合率高。需強調(diào)指出，雖然植骨量越多越好，但取骨量越大，取骨所需時間和出血量也必然較多，無疑增加了患者的損傷和并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，為減少供骨區(qū)的損傷，減少骨量浪費，選擇1.5倍植骨量較適宜。

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(收稿2016-05-04)

廣東省中山市科技攻關(guān)計劃項目(項目編號：2014A1FC132)；通訊作者：耿玲，E-mail：2455336146@qq.com

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