李軍彥

河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院普外一科　安陽(yáng)　455000

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雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石膽管I期縫合術(shù)臨床分析

李軍彥

河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院普外一科安陽(yáng)455000

目的探討雙鏡聯(lián)合行膽囊切除、膽總管切開取石、膽管I期縫合術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的效果和安全性。方法對(duì)66例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者行雙鏡聯(lián)合膽囊切除、膽總管切開取石、膽管I期縫合術(shù)，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果66患者例均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)后膽漏3例，均經(jīng)保守治療痊愈。結(jié)論雙鏡聯(lián)合行膽囊切除、膽總管切開取石、膽管I期縫合術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，安全，效果滿意。

雙鏡聯(lián)合；膽總管結(jié)石；膽管I期縫合

膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石占膽石癥的10%[1]。臨床常用開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)治療，效果雖好但創(chuàng)傷較大，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間帶管且可發(fā)生T管脫出及拔管后膽漏等并發(fā)癥。2013-12—2015-12間，我們選擇66例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊切除、膽總管切開取石、膽管I期縫合術(shù)治療，現(xiàn)將效果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組66例患者，男24例，女42例；年齡(42.3 ±9.2)歲。全部病例均經(jīng)腹部彩超、MRCP、腹部CT確診為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石。排除：(1)心肺功能、和凝血功能障礙和不能耐受氣腹及全麻手術(shù)者。(2)合并急性膽源性胰腺炎或急性化膿性梗阻性膽管炎的患者。

1.2方法氣管插管全身麻醉，取頭高腳低30°體位，左側(cè)傾斜30°。臍下置入12 mm穿刺套管，建立氣腹。壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在右側(cè)肋緣與腋前線和鎖骨中線的交點(diǎn)及劍突下各放入5 mm、5 mm、 的穿刺套管，置入腹腔鏡器械，常規(guī)切除膽囊。打開肝十二指腸韌帶漿膜，膽總管前壁穿刺確認(rèn)后縱行切開1.2 cm，取石鉗取出結(jié)石，置入結(jié)石收集袋內(nèi)。如結(jié)石位于膽總管下端，可試用吸引器擠推結(jié)石至膽總管切口，方便取石。從劍突下12 mm的穿刺套管，將纖維膽道鏡送進(jìn)膽總管，探查其末端及肝總管，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留及狹窄，生理鹽水沖洗膽管。4.0可吸收線間斷全層縫合膽總管切口，針距約1.2 mm，邊距約1.0 mm，打結(jié)松緊適宜。于文氏孔放置引流管一根，從右腋前線處切口引出體外。將標(biāo)本袋通過(guò)劍突下切口取出,解除氣腹、縫合各小切口。術(shù)后排氣后逐漸恢復(fù)正常飲食，術(shù)后12 h下床活動(dòng)，腹腔引流管無(wú)膽汁樣液體流出后拔管，術(shù)后第7天拆線。

2　結(jié)果

本組66例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例。3例患者術(shù)后72 h內(nèi)自腹腔引流管中引流出膽汁，但不伴腹膜炎癥狀和體征。經(jīng)通暢引流3～6 d后膽漏痊愈。隨訪3個(gè)月，復(fù)查彩超，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。

3　討論

膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石常因結(jié)石堵塞膽總管引起急性重癥型膽管炎或急性膽源性胰腺炎而危及患者生命安全。故一旦確診應(yīng)給予手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹膽囊切除、膽總管切開取石及T管引流術(shù)并發(fā)癥多，殘石率高，患者恢復(fù)慢。近年來(lái)，隨著腹腔鏡、纖維膽道鏡等技術(shù)發(fā)展，借助腹腔鏡、膽道鏡行膽囊切除、膽總管切開取石、膽管I期縫合，已成為治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的理想方法[2-3]。

與傳統(tǒng)開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)比較，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊切除、膽總管切開取石、膽管I期縫合術(shù)具有以下幾個(gè)主要優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)視野清晰且被放大，有利于手術(shù)操作。(2)在相對(duì)密閉的環(huán)境內(nèi)用微創(chuàng)器械經(jīng)幾個(gè)微小的穿刺孔進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)腹腔臟器和組織的干擾小。加之創(chuàng)傷小、患者痛苦小，可早期下床活動(dòng)，故可有效減少腸粘性腸梗阻的發(fā)生幾率切口感染率。(3)術(shù)中使用膽道鏡對(duì)肝內(nèi)外膽管進(jìn)行全程探查及取石，可清楚了解膽總管下段及乳頭區(qū)有否其他病變，減少取石時(shí)間，有效減少結(jié)石和其他病變的遺漏率[4]，并避免使用膽道探子盲目探查損傷膽管的幾率。(4)不放置T管而將膽管I期縫合，避免了放置T管所引起的并發(fā)癥。

注意事項(xiàng)：(1)術(shù)者必須既具有豐富的開腹膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，又能熟練掌握腹腔鏡手術(shù)和纖維膽道鏡的操作技術(shù)。(2)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于既往有多次腹部手術(shù)史，尤其是膽道手術(shù)史者，或膽囊癌及膽管惡性病變者，或膽管結(jié)石較大嵌頓在膽總管下端的患者，應(yīng)選擇開腹手術(shù)治療。(3)把握好中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)因種種原因造成膽囊三角嚴(yán)重粘連或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生膽管副損傷、出血等，難以鏡下完成膽囊切除、膽總管切開取石、膽管I期縫合手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，以免引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

[1]王洪波,王軍陽(yáng),劉雙寧.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)[J]. 臨床外科雜志，2014,22(7):538.

[2]呂志強(qiáng),申根海,邱建平,等.腹腔鏡膽總管探查取石509例回顧性分析[J].中華普通外科雜志,2015,30(7):564-565.

[3]林楓，李林立，葉啟，等. 膽囊、膽總管結(jié)石二鏡聯(lián)合手術(shù)與開腹手術(shù)圍手術(shù)期對(duì)比[J]. 肝膽胰外科雜志，2013，25(3)：239-240.

[4]梁建深,葉有強(qiáng),湯聰,等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合螺旋水刀碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2013,11(2):125-127.

(收稿2016-03-11)

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1077-8991(2016)05-0056-02