周燦華

河南平煤神馬集團(tuán)一礦醫(yī)院　平頂山　467011

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三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的麻醉管理體會(huì)

周燦華

河南平煤神馬集團(tuán)一礦醫(yī)院平頂山467011

三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；麻醉管理

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)是神經(jīng)外科的常見病，主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的撕裂性或電擊樣陣痛，常累及三叉神經(jīng)的第二、三分支[1]。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)是目前治療原發(fā)性TN的治療方法之一[2]。2012-12-2016-01，我科對(duì)65例原發(fā)性TN患者在全身麻醉下行MVD,現(xiàn)將麻醉管理體會(huì)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組65例患者中男37例，女28；年齡41～69歲，平均49.20歲。體質(zhì)量56～81 kg,ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，均在健側(cè)臥位下手術(shù)。

1.2麻醉方法術(shù)前未用術(shù)前藥，患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、脈搏(HR)血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，芬太尼5 μg/kg,丙泊酚1.5～2 mg/kg,維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械控制呼吸，VT7～10 mL/kg,f10～14 bpm/min。麻醉維持：丙泊酚3～8 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)持續(xù)泵注。手術(shù)體位擺放成功后健側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管行直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(IBP)。皮膚縫合時(shí)停藥，吸凈呼吸道分泌物，待患者自主呼吸恢復(fù)，呼之睜眼后拔除氣管導(dǎo)管，觀察10～20 min無(wú)缺氧送回病房。

2　結(jié)果

患者均在全麻下順利完成手術(shù)，平均麻醉時(shí)間為156 min。麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中生命體征基本平穩(wěn)，無(wú)嗆咳及體動(dòng)。術(shù)中51例患者BP、HR明顯波動(dòng),HR 35～110 bpm/min,BP 65～205/47～117 mmHg,均與手術(shù)操作有關(guān)，通知術(shù)者暫停操作均能緩解。必要時(shí)給予烏拉地爾、麻黃堿等藥物對(duì)癥處理。

3　討論

顱腦手術(shù)的麻醉應(yīng)注意保護(hù)顱腦生理功能，丙泊酚可減少腦血流(CBF)，腦代謝同比降低和降低顱內(nèi)壓(ICP)。丙泊酚半衰期短，即使長(zhǎng)時(shí)間輸注也能較快蘇醒，利于盡快進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。瑞芬太尼可被組織和血漿中的非特異性酯酶水解，并且其作用時(shí)間不隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)而延長(zhǎng)。丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合使用麻醉理想[3]。本組病例術(shù)中均未出現(xiàn)體動(dòng)及嗆咳。

文獻(xiàn)報(bào)道[4]MVD可在局部麻醉下施行，但MVD均在側(cè)臥位下施行，麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)離頭面部，呼吸管理顯得尤為重要。氣管插管全身麻醉不僅保護(hù)氣道，還可行機(jī)械控制呼吸。有證據(jù)顯示[5]，輕度過(guò)度通氣，維持PaCO2在30～35 mmHg時(shí)，降低ICP最明顯，而低于25 mmHg時(shí)有腦缺氧危險(xiǎn)。我們認(rèn)為，局麻或輔助鎮(zhèn)痛藥物均不能保證PaCO2在理想狀態(tài)，與此相比，氣管插管全麻有一定優(yōu)勢(shì)。

三叉神經(jīng)-心臟反射(TCR)是一個(gè)重要的并發(fā)癥，它可能發(fā)生在麻醉狀態(tài)下或刺激三叉神經(jīng)感覺支時(shí)。其癥狀為心動(dòng)過(guò)緩、動(dòng)脈性低血壓、呼吸暫停和胃部運(yùn)動(dòng)過(guò)強(qiáng)。TCR的界定為，在術(shù)中刺激三叉神經(jīng)時(shí)平均動(dòng)脈壓(MABP)和HR比刺激三叉神經(jīng)之前的MABP基礎(chǔ)和HR降低20%以上[6]。在TCR存在的同時(shí)，我們觀察到與之相反的心血管狀態(tài)，HR增快，MABP升高。MVD麻醉管理上，除維持一定麻醉深度外，應(yīng)預(yù)料到外科操作引起循環(huán)和呼吸的變化，在腦橋和腦干周圍操作時(shí)可引起心動(dòng)過(guò)緩、室性期前收縮，刺激三叉神經(jīng)時(shí)可致血壓突然升高，心動(dòng)過(guò)速。本組患者均采用直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓，對(duì)血壓的變化即時(shí)、直觀、準(zhǔn)確地反映，及時(shí)、正確處理生命體征變化，對(duì)預(yù)防心腦血管意外具有重要臨床意義。此外， 氣道內(nèi)吸引應(yīng)在一定麻醉深度下進(jìn)行，避免躁動(dòng)、嗆咳引起的MABP和ICP變化。

總之，氣管插管全麻可安全用于MVD，除注重麻醉藥物選擇外，麻醉管理尤為重要，IBP監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防心腦血管意外有較高應(yīng)用價(jià)值。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：1 029-1 031.

[2]于炎冰，張黎.顯微血管減壓術(shù)后三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療[J].中華 神經(jīng)外科雜志，2006,22(9)538-540.

[3]鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:1 171-1 173.

[4]張湘東.丙泊酚及小劑量舒芬太尼輔助局麻用于三叉神經(jīng)痛手術(shù)臨床觀察[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009；32(1):60.

[5]田玉科.麻醉臨床指南[M].3版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2013:307-315.

[6]余游，杜貽慶.三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的基礎(chǔ)研究和治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011,17(10):1 519-1 522.

(收稿2016-02-15)

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