減壓病的治療進展

沈　泉，方以群，吳建國，李　娜

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·綜述與講座·

減壓病的治療進展

沈泉，方以群，吳建國，李娜

[關(guān)鍵詞]減壓?。恢委?；再加壓

減壓病(decompression sickness，DCS)是由于體外環(huán)境壓力值減小的幅度和速度過大而導(dǎo)致體內(nèi)氣泡形成所造成的一種疾病，常見于潛水作業(yè)、高空飛行、隧道開挖等。人體在高壓環(huán)境暴露一定時間后進行不安全減壓，如果此時體內(nèi)溶解的惰性氣體張力大于組織絕對壓力，便會達到過飽和狀態(tài)，經(jīng)過異相成核化過程[1]而產(chǎn)生血管內(nèi)外的原位氣泡，進而導(dǎo)致皮膚、關(guān)節(jié)、骨骼、心血管、神經(jīng)等組織的損傷，甚至可造成機體死亡。為降低死亡率和減少后遺癥，對減壓病患者采取積極有效的治療是十分重要的。近年來，隨著對減壓病病理生理機制研究的深入，相關(guān)治療方法不斷完善，且日益注重早期救治和輔助治療措施。筆者對近年來減壓病的治療進展做一綜述。

1再加壓治療

再加壓治療(recompression therapy)是指將減壓病患者置于密閉加壓艙內(nèi)并輸入壓縮氣體，升高其體外環(huán)境壓力以進行治療的措施。再加壓的目的是通過升高周圍壓力和安全減壓，以促進惰性氣體溶解并通過正常的呼吸過程釋放至體外，而不是在體內(nèi)過飽和形成氣泡[2]。100多年前，從事潛水和沉箱作業(yè)的人群中減壓病發(fā)病率和死亡率很高，自從人們認識到安全減壓的重要性后，開始按照加壓治療表的規(guī)定對減壓病患者進行再加壓，大大降低了減壓病造成的損失。1896年，Moir等[3]在哈德遜河隧道建造工程中首次將再加壓治療應(yīng)用到減壓病的治療中，使患者死亡率顯著降低，收到了良好的效果。1909年，在紐約的一項隧道工程中，Keays[4]發(fā)現(xiàn)對減壓病患者應(yīng)用再加壓治療后，減壓病復(fù)發(fā)率為0.5%，而單純使用鎮(zhèn)痛藥和中樞神經(jīng)興奮藥治療的復(fù)發(fā)率為13.7%，遠高于再加壓治療組。再加壓治療是減壓病治療的基本措施，而根據(jù)出水后接受再加壓治療的起始時間和患者的臨床表現(xiàn)來選擇合適的治療表十分關(guān)鍵。通?？筛鶕?jù)減壓病患者暴露壓力及臨床表現(xiàn)加壓至0.2～0.6 MPa或更高，而在具體實施時，可達到最佳臨床治療結(jié)果的方案并不統(tǒng)一。目前常用的參考方案包括蘇聯(lián)加壓治療表、美國海軍減壓病加壓治療表和我國空氣潛水減壓病加壓治療表[5]。

1939年，Yarbrough等[6]證實了再加壓治療的同時給予100%氧吸入的有效性。近年來，0.28 MPa的高壓氧治療方案的效果得到了越來越多實例的證明，成為現(xiàn)代再加壓治療的基本方案。高壓氧治療可壓縮氣泡體積，高壓下快速代謝的氧可增加惰性氣體在組織和肺泡間的分壓差，促進惰性氣體隨血液循環(huán)到達肺部而呼出體外或轉(zhuǎn)運至不能導(dǎo)致明顯癥狀的較小血管處，達到置換惰性氣體的目的。這些效應(yīng)可加速氣泡的溶解，減小其對周圍組織的機械張力，促進氣體在微循環(huán)中的再分布，減輕氣泡的損害。高分壓的氧氣還可提高組織氧供，減輕炎癥反應(yīng)[7]。根據(jù)美國海軍加壓治療表6，在加壓至0.28 MPa的情況下呼吸純氧，可在取得滿意治療效果的同時降低氧中毒的發(fā)生率。在規(guī)定的最長時程內(nèi)，治療時間通常以癥狀緩解為限度，往往可在第1次治療后使大部分病例治愈。對于嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)型減壓病，治療次數(shù)和治療壓力應(yīng)當予以增加以爭取最大限度的恢復(fù)。

學術(shù)界關(guān)于再加壓治療的壓力值一直存在爭論。Leitch等[8]發(fā)現(xiàn)加壓至0.6 PMa并呼吸空氣的方案所收到的治療效果并不優(yōu)于0.28 MPa的高壓氧方案。由于氣泡誘發(fā)的一系列病理生理反應(yīng)是減壓病的病因，應(yīng)當采取再加壓、吸氧、液體復(fù)蘇、藥物等綜合治療。給予大于0.28 MPa的壓力僅僅是專注于氣泡體積的減少，且高于0.4～0.6 MPa的壓力對病情的改善有限，還可增加氧中毒的風險。因此，0.28 MPa的高壓氧方案被確定為了減壓病治療的基本方案[9]。

鑒于減壓病輕微的起始癥狀可發(fā)展為嚴重臨床表現(xiàn)，延遲的再加壓治療對于一些重癥病例效果不佳，因此，及早治療十分重要[10]。Lee等[11]回顧性研究了195名減壓病患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)接受再加壓治療的起始時間與初次治療后遺癥狀的發(fā)生率密切相關(guān)(P=0.004)，且是其促進因素。與發(fā)病后接受再加壓治療的起始時間<24 h組相比，不同時間組遺留癥狀者的校正優(yōu)勢比為：2.24(24～96 h)、3.31(96～240 h)、22.83(>240 h)，治療效果隨時間的延長顯示出減弱趨勢。Xu等[12]分析某一加壓艙連續(xù)5 278名減壓病資料，發(fā)現(xiàn)發(fā)病后12 h內(nèi)治療者的治愈率(91.3%)明顯高于延誤治療時間>24 h者(79.0%)，治療的延遲可降低治愈率。

氧中毒是實施高壓氧治療時需要注意的一個問題。當高壓氧使體內(nèi)氧分壓增高時，其氧毒性也隨之增加，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，對此可在高壓氧治療前使用相應(yīng)藥物以對抗氧毒性。Hall等[13]發(fā)現(xiàn)給高壓氧所致氧中毒動物應(yīng)用180 mg/kg的大劑量安已烯酸可顯著延長癲癇發(fā)作潛伏期，給予250 mg/kg安已烯酸組在所有暴露深度下都無癲癇發(fā)作病例，而且單次大劑量安已烯酸不會對視網(wǎng)膜造成毒性損害。

有一部分學者認為再加壓治療中使用氦氣的效果要優(yōu)于純氧。Shupak等[14]對33名神經(jīng)型減壓病患者分別給予氦氧混合氣加壓治療和高壓氧治療，證明使用氦氣防止神經(jīng)系統(tǒng)病情惡化和復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于純氧。Hyldegaard等[15]通過觀察小鼠組織內(nèi)氣泡溶解情況，發(fā)現(xiàn)在呼吸氦氧混合氣組，脊髓白質(zhì)、骨骼肌、尾部肌腱部位的氣泡持續(xù)減小且溶解速度快于呼吸空氣組，因深度組織氣體的擴散而于脂肪組織中生成氣泡的過程很短暫且無臨床后果，認為在治療空氣潛水減壓病時應(yīng)推廣使用氦氣。

2輔助治療

2.1常壓吸氧在減壓病急救過程中，常壓純氧吸入(normobaric oxygen breathing)非常重要，可以使很多癥狀得到緩解[16]。純氧可促進惰性氣體經(jīng)肺部的排出，保持組織與肺泡間的惰性氣體分壓差，加速惰性氣體從氣泡向組織、組織向肺部的擴散，從而促進氣泡消除[17]；常壓吸氧可使用鼻導(dǎo)管、氧氣面罩等，簡便易操作，可盡早對減壓病進行干預(yù)；吸氧可提高血氧分壓，改善氣泡導(dǎo)致的組織缺血、機械性損傷和病理性損傷。Longphre等[18]統(tǒng)計了2 231例潛水事故病例，65%病例在僅接受了常壓吸氧的治療后即可得到基本緩解。在出水后4 h內(nèi)常壓吸氧者接受再加壓治療后的治愈率高于無常壓吸氧者，且常壓吸氧還可縮短所需的再加壓療程。Krause等[19]回顧了749例發(fā)生高空減壓病后接受常壓吸氧者，其中98.7%病例得到了完全治愈，證明了將常壓吸氧作為減壓病治療措施之一的重要性。Oode等[20]認為在減壓病患者轉(zhuǎn)運的過程中給予吸氧和液體支持可改善主觀癥狀和提高血氧飽和度。

2.2全氟碳劑全氟碳劑(perfluorocarbon，PFC)是一種非極性油脂碳-氟化合物，對氧氣、氮氣、二氧化碳、一氧化氮等氣體具有很強的攜運能力，可通過提高組織氧供，促進惰性氣體排出，降低氣泡所致危害而減小減壓病動物總體死亡率，被作為氧治療劑而用于減壓病治療[21]。在全氟碳劑聯(lián)合純氧治療時存在一個矛盾：一方面，氧供給量的提高可增加氧中毒的危險以及脂肪組織氣泡的產(chǎn)生；另一方面，快速去飽和組織溶解和轉(zhuǎn)運惰性氣體的能力增加，可加速氣泡的消除過程。Randsoe等[22]通過比較吸空氣、吸氧及吸氧聯(lián)合全氟碳劑三種處理對減壓病小鼠腹部脂肪組織的氣泡消除能力，認為吸氧聯(lián)合全氟碳劑治療可加速氣泡溶解，且不加重脂肪組織氣泡的短暫生成，可作為正常氣壓條件下減壓病的治療措施。Mahon等[23]為驗證全氟碳劑所提高的氧容量是否可增加高壓氧治療時中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氧毒性風險，將約克豬注射5 ml/kg全氟碳乳劑1 h后給予0.6 MPa高壓氧治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在行高壓氧治療24 h后，全氟碳乳劑不縮短癲癇發(fā)作的潛伏時間和持續(xù)時間，證明了全氟碳劑在高壓氧治療減壓病中的安全性。但Liu等[24]認為在高壓氧環(huán)境下全氟碳劑可縮短腦電圖出現(xiàn)異常的潛伏期，上調(diào)丙二醛、過氧化物、一氧化氮合酶的水平，增加對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性。

目前對于某些全氟碳劑種類的有效性存在一些爭論。Dainer等[25]發(fā)現(xiàn)對于經(jīng)歷不安全減壓的約克豬，預(yù)吸氧聯(lián)合出艙后使用Oxygent(Alliance 制藥廠生產(chǎn))組減壓病的重癥發(fā)病率(29%)和死亡率(5%)遠遠小于預(yù)吸氧聯(lián)合使用生理鹽水組的重癥發(fā)病率(63%)和死亡率(41%)。Mahon等[26]使用Oxycyte (Morrisville公司生產(chǎn))對接受高壓氧治療的約克豬減壓病模型進行處理，發(fā)現(xiàn)其肺動脈壓力、心輸出量、體循環(huán)動脈壓皆較對照組有變化，但是48 h內(nèi)生存率和癱瘓發(fā)病率沒有差異。Sheppard等[27]發(fā)現(xiàn)Dodecylfluoropentane (DDFPe)這一新型納米微粒較普通的全氟碳劑有更高的轉(zhuǎn)運溶解氣體能力，但是將其應(yīng)用到重度減壓病小鼠模型后，死亡率、死亡時間、癲癇發(fā)作率等反而高于鹽水對照組，提示其不適用于減壓病的治療。

2.3非甾體類抗炎藥鑒于惰性氣泡可通過促進血小板粘附和激活而導(dǎo)致微循環(huán)阻塞，法國潛水協(xié)會將阿司匹林作為疑似減壓病的治療，但國際上并不推薦將其列為減壓病輔助治療措施[28]。Bennett等[29]發(fā)現(xiàn)替諾昔康不能提高常規(guī)再加壓治療的療效，但可減少所需的治療次數(shù)。

2.4一氧化氮釋放劑一氧化氮(nitric oxide，NO)可在富氧環(huán)境下形成過氧化亞硝酸鹽，在細胞增殖和分化過程中起著調(diào)節(jié)因子作用。一氧化氮釋放劑可通過生成一氧化碳而降低減壓病風險和癥狀，機制如下：減少形成氣泡的核數(shù)量；降低氣核粘附力；減弱氣泡引起的炎癥級聯(lián)反應(yīng)；保持內(nèi)皮完整性而降低氣泡所致?lián)p傷；舒張血管。Duplessis等[30]認為他汀類(statins)藥物可保持內(nèi)皮完整性，減輕缺血-再灌注損傷，可通過上調(diào)內(nèi)源性一氧化氮合酶和一氧化氮表達，降低炎癥和凝血級聯(lián)反應(yīng)；可下調(diào)脂類濃度，進而通過血液動力學減少氣泡的生成和表面張力；鑒于其不良作用小，安全性高，在減壓病治療中有潛在的前景。Mollerlokken等[31]發(fā)現(xiàn)甘油三硝酸脂(nitroglycerine)作為一種短效一氧化氮釋放劑，在再加壓治療前靜脈注射可顯著減少減壓病動物血液中的氣泡數(shù)量，證實了一氧化氮在減壓病治療中抑制氣泡生成的有效作用。

2.5抗氧化劑機體浸泡、高分壓氧環(huán)境和氣泡導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、肺動脈壓力增高、心功能減退等心血管系統(tǒng)功能異常。潛水過程中上調(diào)的一氧化氮合酶、一氧化氮氧化酶、NADPH氧化酶等產(chǎn)生大量活性氧和活性氮，從而導(dǎo)致氧過載狀態(tài)，對人體產(chǎn)生不利影響[32]?？寡趸瘎┛捎行惯@種氧過載作用和機體出現(xiàn)的心血管功能異常。Obad等[33]在潛水員入水前2 h給予2種抗氧化劑：維生素C 2g和維生素E 400IU，結(jié)果顯示空白對照組肱動脈FMD(血流介導(dǎo)性血管擴張)由(8.1±1.5)%降至(2.5±0.7)%，直至第3天才恢復(fù)到正常水平。而給藥組肱動脈FMD由(7.7±0.9)%降至(5.6±0.9)%，降幅小于對照組，且24 h內(nèi)即可恢復(fù)正常。鑒于FMD可作為肱動脈血管內(nèi)皮細胞功能的指標，而抗氧化劑可加速潛水作業(yè)所致血管內(nèi)皮功能障礙的恢復(fù)，提示抗氧化劑可在減壓病治療中起輔助作用。

2.6補液潛水會導(dǎo)致紅細胞比容升高等脫水狀態(tài)[34]，而水合作用可加速惰性氣體轉(zhuǎn)運和增加血液表面張力。Fahlman等[35]發(fā)現(xiàn)脫水可顯著加重減壓病動物的癥狀，提高心肺型減壓病發(fā)生率和病情惡化速度，神經(jīng)型減壓病病例也有上升趨勢，死亡率較對照組為高。因此，進行液體復(fù)蘇十分重要。目前推薦常規(guī)使用無糖的等張晶體液，可有效糾正脫水狀態(tài)。

3手術(shù)治療

卵圓孔未閉(patent foramen oval，PFO)所致的右心-左心分流可使減壓病患者體內(nèi)氣泡由靜脈系統(tǒng)進入至動脈系統(tǒng)，存在引起重要臟器動脈栓塞的風險。Wilmshurst等[36]發(fā)現(xiàn)PFO者進行潛水作業(yè)后罹患神經(jīng)型減壓病風險較無PFO者大，但PFO是否為減壓病的病因尚存在爭議。Honek等[37]發(fā)現(xiàn)在18 m或50 m潛水作業(yè)后，PFO者生成靜脈氣泡與PFO封閉組無異，但動脈氣泡的生成大大小于封閉組，提示PFO封閉可防止靜脈系統(tǒng)氣泡的動脈化，進而降低動脈氣泡對減壓病患者所致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。目前認為，從事潛水活動者若存在不明原因減壓病的復(fù)發(fā)病史，應(yīng)該積極檢查PFO情況并進行封閉[38]。

4展望

減壓病治療的核心措施是0.28 MPa的高壓氧方案，而常壓吸氧、全氟碳劑等輔助治療可改善病情，提高治愈率。鑒于再加壓治療對硬件上的要求，未來減壓病治療將著眼于研究減壓病患者現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運過程中的有效臨床干預(yù)措施，而更新型輔助治療藥物的開發(fā)和利用將促進減壓病治療領(lǐng)域的突破。

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(本文編輯：彭潤松)

(收稿日期：2015-04-27)

[中圖分類號]R84

[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.031

[通信作者]方以群，電子信箱：yqfang126@gmail.com

[作者單位]200433上海，第二軍醫(yī)大學(沈泉，工作單位解放軍第四一三醫(yī)院，現(xiàn)為第二軍醫(yī)大學、海軍醫(yī)學研究所聯(lián)合培養(yǎng)在讀研究生)；海軍醫(yī)學研究所(方以群)；解放軍第四一三醫(yī)院(吳建國)；海軍總醫(yī)院(李娜)