趙明慧

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041)

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糖尿病3C療法的研究進(jìn)展

趙明慧

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041)

糖尿??； 持續(xù)皮下胰島素輸注； 動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)； Carelink糖尿病管理軟件

Diabetes; Continuous subcutaneous insulin infusion; Dynamic glucose monitoring system; Carelink Diabetes management software

糖尿病發(fā)病率和病死率不斷上升，給家庭和社會造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。2014年，國際糖尿病聯(lián)合會指出，2013年全世界糖尿病人口數(shù)為3.818億，預(yù)計(jì)到2035年會增加到5.919億[2]。而我國糖尿病患病率從20世紀(jì)80年代至今增加5～6倍，現(xiàn)有糖尿病病人約9240萬，居世界第一位[3]。如何有效地治療糖尿病已受到醫(yī)護(hù)工作者和研究人員的廣泛關(guān)注。傳統(tǒng)的胰島素治療是糖尿病患者有效的治療方法，但也存在諸多弊端。而3C療法的提出極大程度上解決了傳統(tǒng)胰島素治療的弊端，臨床中越來越多地應(yīng)用糖尿病3C療法來管理和治療糖尿病，現(xiàn)就糖尿病3C療法的基本概念及產(chǎn)生、實(shí)施必要性、在臨床中的應(yīng)用和存在問題及展望進(jìn)行綜述。

1 3C療法的概念及產(chǎn)生

1.1 概念 3C療法是集持續(xù)皮下胰島素輸注(Continuous subcutaneous insulin infusions, CSII)、持續(xù)血糖監(jiān)測(Continuous glucose monitoring system，CGMS)和Carelink，糖尿病管理軟件于一體的療法。第一個(gè)C，即CSII，胰島素泵治療，模擬生理性胰島素分泌；第二個(gè)C，即CGMS，動態(tài)血糖監(jiān)測，實(shí)時(shí)全面反應(yīng)血糖信息；第三個(gè)C，即Carelink，糖尿病管理軟件，用來輔助總結(jié)分析各類數(shù)據(jù)，綜合管理糖尿病。三者聯(lián)合應(yīng)用，能夠安全有效地控制患者血糖，優(yōu)化糖尿病的治療管理。

1.2 3C療法的產(chǎn)生 持續(xù)皮下胰島素輸注系統(tǒng)發(fā)展于1970年，隨著糖尿病患者的需要和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)已向更優(yōu)、更易于攜帶的方向發(fā)展[4]。CSII通過一個(gè)細(xì)小軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下組織以達(dá)到安全控制血糖的目的，這種方式被認(rèn)為是最符合生理模式的胰島素輸注方式[5]。目前研究發(fā)現(xiàn)，CSII雖能有效降低糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的頻率，但也有引發(fā)低血糖的危險(xiǎn)[6]。因此，單純使用這種輸注方式已不能滿足臨床治療需求，需要結(jié)合持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測來解決這個(gè)問題。

持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測于1999年在美國問世。CGMS的傳感器是基于葡萄糖氧化酶的鉑電極通過針頭嵌入前腹壁皮下組織，從而監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度來反映血糖水平，每5 min監(jiān)測一次，24 h內(nèi)可獲得288個(gè)血糖值，連續(xù)監(jiān)測3d后，所得數(shù)據(jù)被記錄至電腦，以作分析和解釋[7-8]。

2003年，美國食品與藥品管理局通過了世界上第一臺無線胰島素泵系統(tǒng)；2004年，美敦力糖尿病機(jī)構(gòu)研發(fā)了CareLink治療管理系統(tǒng)；2010年，美國美敦力公司整合CGMS和CSII的優(yōu)點(diǎn)，并結(jié)合Carelink管理軟件設(shè)計(jì)出722實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)，美敦力發(fā)布了新一代行業(yè)唯一的綜合糖尿病管理系統(tǒng)(胰島素泵療法、動態(tài)血糖監(jiān)測和糖尿病治療管理軟件)，簡稱為糖尿病3C系統(tǒng)。CareLink管理軟件為臨床醫(yī)護(hù)人員提供治療建議，它不僅能夠有效幫助患者改善HbA1c水平，還幫助醫(yī)生和患者實(shí)現(xiàn)糖尿病的綜合管理，以此為出發(fā)點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員可以與患者討論療法改變，改善血糖控制，為患者血糖分析做出了巨大貢獻(xiàn)[9]。

2 糖尿病3C療法實(shí)施的必要性

目前，在我國部分地區(qū)，由于受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平限制，CSII和CGMS的應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及歐美發(fā)達(dá)國家，尤其是3C療法只在部分醫(yī)院開展。從技術(shù)優(yōu)勢上看，和其他動態(tài)血糖監(jiān)測儀相比，它有使用遠(yuǎn)程遙控、實(shí)時(shí)顯示血糖值及血糖過高過低時(shí)報(bào)警等特點(diǎn)[10]；從診療效果上看，3C治療可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)作、黎明現(xiàn)象和高血糖峰值，還可根據(jù)血糖波動的類型和走勢，制訂相應(yīng)的治療方案、運(yùn)動時(shí)間和飲食指導(dǎo)[11]；從經(jīng)濟(jì)效益上看，3C療法能縮短患者住院時(shí)間，糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥得到控制，由此使得巨額醫(yī)療費(fèi)用減少。從社會效益上看，3C療法提高了糖尿病管理質(zhì)量，更有效、安全地控制血糖，減輕了醫(yī)療單位的人力、物力和財(cái)力負(fù)擔(dān)。但在國內(nèi)部分醫(yī)院還采用傳統(tǒng)治療糖尿病的方法，所以，致力推廣糖尿病3C療法在我國的實(shí)施是十分必要的。

3 糖尿病3C療法在臨床中的應(yīng)用

3.1 減少黎明現(xiàn)象的發(fā)生 Wainstein[12]認(rèn)為，傳統(tǒng)胰島素注射(Multiple daily insulin injections,MDI)在減少糖化血紅蛋白方面與CSII相似，但是CSII在減輕血糖變量、及時(shí)發(fā)現(xiàn)夜間胰島素作用不足導(dǎo)致的黎明現(xiàn)象方面要優(yōu)于MDI。2014年，Maiorino[13]也證實(shí)這一觀點(diǎn)。陳俏蓉[14]指出，胰島素泵可將基礎(chǔ)胰島素率分段設(shè)置，可提前在黎明時(shí)分設(shè)置較高的基礎(chǔ)輸注量，減少黎明現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2 降低低血糖事件的發(fā)生率 CSII邁出了“人工胰腺”( 胰島素泵模擬人體生理性胰島素分泌，根據(jù)血糖變化規(guī)律，個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的胰島素基礎(chǔ)輸注量及餐前大劑量，所以又稱胰島素泵為“人工胰腺”)的第一步[15]，Valla[16]指出CSII旨在恢復(fù)患者血糖水平，降低低血糖發(fā)生頻率，持續(xù)釋放基礎(chǔ)量，餐前還可釋放大劑量。CGMS一般每隔5min自動測量一次血糖,但是該頻率對于及時(shí)準(zhǔn)確檢測急性發(fā)作性高血糖、低血糖事件是否合理仍是學(xué)者們爭議頗多的關(guān)注點(diǎn)。張昀[17]研究表明，CGMS可以避免標(biāo)準(zhǔn)自我血糖監(jiān)測儀只能提供斷續(xù)的某時(shí)間點(diǎn)血糖數(shù)值，24h血糖值無法完整呈現(xiàn)出來的缺點(diǎn)。2013年，Jensen[18]研究設(shè)計(jì)了自動模式算法的CGMS，其為我們提供了一種新方法，用來監(jiān)測未察覺的低血糖事件。另外，CGMS能夠持續(xù)提供全天血糖數(shù)據(jù)，用來回顧性分析低血糖事件的發(fā)生并及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性低血糖事件，更好地指導(dǎo)臨床用藥[19-20]。2014年，國內(nèi)吳東紅等[21]將3C療法和雙C療法比較后指出，3C治療降糖效果更快更好，低血糖事件發(fā)生較少，可以更好地改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，并可保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。

3.3 減輕患者自我管理負(fù)擔(dān)和痛苦 傳統(tǒng)的胰島素治療需要每次餐前注射，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，增加病人的痛苦，在臨床護(hù)理工作中，CSII與其相比有著明顯的優(yōu)勢。2006年，Garg[22]指出，指測血糖會增加患者的痛苦，夜間監(jiān)測會給病人帶來麻煩，影響病人休息，因此降低了患者住院滿意度和治療依從性，且指尖血糖監(jiān)測次數(shù)極為有限，隨機(jī)性大，無法獲取全面的血糖圖譜，而CGMS則可以避免這一缺點(diǎn)。2013年Lane[23]指出，CGMS能使血糖的控制更加安全，減輕了患者自我管理血糖的心理負(fù)擔(dān)。

3.4 其他 因持續(xù)皮下胰島素輸注可以分段輸注基礎(chǔ)量的胰島素，較少破壞β細(xì)胞的功能，所以可使內(nèi)源自生胰島素劑量和空腹C-肽的下降率低于預(yù)期值[24]。根據(jù)一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧[25]指出，實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測還能夠有效改善糖尿病患者的HbA1c水平。在健康教育方面，實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測所得的數(shù)據(jù)信息可以用來調(diào)整胰島素的用量和病人飲食結(jié)構(gòu)，加大對病人的教育力度[26]。目前，國內(nèi)外臨床多用美國美敦力公司提供的美敦力3C系統(tǒng)，有722、712等實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)。3C系統(tǒng)是世界上首款帶有實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測功能的胰島素泵系統(tǒng)，它能夠使糖尿病的控制更加精準(zhǔn)和安全[27]?，F(xiàn)國內(nèi)新研發(fā)了雷蘭動態(tài)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)，臨床上要根據(jù)病情的需要來選擇不同類型的動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)。

4 小結(jié)

3C療法作為新興的治療糖尿病的方法，技術(shù)尚不成熟，在臨床應(yīng)用中還存在一些問題：(1)由于CSIl及CGMS要有電腦的控制，這就要求患者具有一定的文化教育水平，對糖尿病知識有一定的了解，能夠認(rèn)識高血糖的危害，愿意配合醫(yī)生控制血糖。(2)胰島素泵和血糖檢測儀購買和使用價(jià)格昂貴，限制其廣泛使用[28]。(3)糖尿病患者往往需要進(jìn)行一些特殊檢查，如核磁共振、CT、X線等，這些情況下需要患者卸下胰島素泵，給患者帶來諸多不便[29]。(4)胰島素泵長期使用會引發(fā)皮膚的局部刺激、感染、脂肪萎縮和皮下結(jié)節(jié)等并發(fā)癥。(5)胰島素泵佩戴后會給患者生活帶來不便。因而，臨床工作中要求醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的健康教育，在選擇研究對象時(shí)，應(yīng)選擇受一定文化教育且有強(qiáng)烈的治療意愿的患者[30]；長期使用胰島素泵的糖尿病患者要注意注射部位的輪換，并且保持注射部位的清潔；患者穿衣時(shí)避免動作幅度過大，導(dǎo)致管路脫出，洗澡時(shí)要摘下胰島素泵；另外，需發(fā)明一款可防磁防輻射的胰島素泵，為未來廣大糖尿病患者提供方便，這一系列問題仍亟待我們醫(yī)務(wù)工作者去解決。

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趙明慧(1970-)，女，吉林長春，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：糖尿病護(hù)理

R473.58

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.009

2016-01-18)