吳麗曉 陳贏贏 韓紫敏

(溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

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早產(chǎn)兒經(jīng)PICC置管導致胸腔積液的原因分析與預防護理

吳麗曉 陳贏贏 韓紫敏

(溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

目的 探討早產(chǎn)兒經(jīng)PICC置管后并發(fā)胸腔積液的原因及預防護理。方法 由PICC置管的專業(yè)護士對全科PICC置管的早產(chǎn)患兒進行會診處理和跟蹤隨訪，觀察臨床效果及預后。結(jié)果 PICC置管后并發(fā)胸腔積液與患兒自身疾病、導管異位、輸注高滲液體等因素有關(guān)。結(jié)論 為減少PICC置管后胸腔積液的發(fā)生，置管前應評估患兒病情、準確導管定位、選擇合適血管置管、置管后密切關(guān)注患兒病情變化。

經(jīng)外周置入中心靜脈導管； 胸腔積液； 早產(chǎn)兒； 護理

PICC; Pleural effusion; Preterm infant; Nursing

經(jīng)外周置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是經(jīng)外周靜脈置入導管使其頂端位于上腔或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈置管技術(shù)，PICC作為安全的靜脈輸液通路，有效減少反復靜脈穿刺給患兒帶來的疼痛刺激，防止高滲透壓的藥液和強酸強堿性藥物對血管壁的損傷，減少外周血管靜脈炎的發(fā)生，在早產(chǎn)患兒中已廣泛應用，但PICC在置管過程中也會出現(xiàn)送管困難、導管異位、堵管、導管脫出等問題[1]。胸腔積液是早產(chǎn)兒置入 PICC后嚴重并發(fā)癥之一[2]。我科自2003年開展PICC置管技術(shù)以來，有8例早產(chǎn)兒PICC置管后發(fā)生胸腔積液，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患兒共8例，其中男6例，女2例，孕周26～31周，出生體質(zhì)量800～1 375 g，均行固爾蘇、機械通氣治療。8例患兒分別在入院后第3天、第5天、第6天、第8天、第10天進行PICC置管，置管后行床邊胸片確定導管末端位置。8例患兒均于PICC常規(guī)護理，予靜脈營養(yǎng)治療?；純悍謩e在在置管第2天、第3天、第4天、第11天、第12天、第23天內(nèi)出現(xiàn)呼吸費力，三凹征明顯，頻繁呼吸暫停，胸廓運動減弱，兩肺呼吸音不對稱，心率增快，紫紺等，血氣分析提示酸中毒，6例予氣管插管、呼吸機支持治療，2例予NCPAP支持治療，急診床邊胸片查找原因。8例患兒胸片均提示穿刺側(cè)胸腔積液。胸腔積液分為滲出液和漏出液，確定胸腔積液后，立即胸腔穿刺放液，胸水常規(guī)送檢，停止PICC輸液，改用外周靜脈輸液。8例患兒均在胸穿放液后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，機械通氣3～16 d后撤離呼吸機，全部康復出院，平均住院日期60.6 d。

2 原因分析

2.1 導管異位

2.1.1 血管的選擇、置管體位和測量誤差 有研究[3]報道，導管異位是PICC置管后致早產(chǎn)兒發(fā)生胸腔積液的主要原因，而導管異位又與血管的選擇、患兒置管體位及操作者測量產(chǎn)生的誤差等相關(guān)。本組8例患兒均出現(xiàn)導管異位。6例患兒經(jīng)貴要靜脈置管，其中1例因置管過程中，患兒手臂與軀干未成90°，致置管過程不順利，致導管異位；其余置管順利。另2例患兒因貴要靜脈已行穿刺，血管遭到破壞而選擇肘正中靜脈。其中1例患兒出現(xiàn)送管困難，導管未送至理想位置，最終導管置入8 cm后固定，置入 PICC 后由于導管末端未到上腔靜脈，作為中等長度導管使用；1例患兒由于測量誤差，導管預留長度過短，未能送至理想長度，導管前端位于胸骨右緣第2肋間，易發(fā)生導管漂移。

2.1.2 小兒生長發(fā)育 成人生長基本停止，上腔靜脈的長度不存在因生長發(fā)育而發(fā)生改變，早產(chǎn)兒每月體質(zhì)量增長0.7～1 kg，身長增長3～4 cm，由于患兒身體長軸的自然生長或體位改變，位于上腔靜脈的導管末端極易發(fā)生移動而導致導管移位[4]。本組5例患兒置入PICC后X線定位，導管末端均位于上腔靜脈，置管成功。半月后，隨著患兒體質(zhì)量增加，身體長軸的增長，再次X線定位，發(fā)現(xiàn)PICC導管的末端由上腔靜脈漂移至右鎖骨下靜脈，由于右鎖骨下靜脈血管內(nèi)徑較上腔靜脈血管內(nèi)徑小，高滲液體和刺激性藥物不能在此得到豐富血流的快速充分稀釋，極易損傷血管內(nèi)膜致血管通透性增加，導致胸腔積液。

2.2 早產(chǎn)兒自身疾病 早產(chǎn)兒胸腔積液的原因常見于肺源性疾病如先天性乳糜胸，肺隔離癥，淋巴管擴張；心源性疾病如先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形、心臟腫瘤、心肌病；染色體核型異常和基因疾??；同族免疫性溶血和先天感染；胸腔繼發(fā)炎癥，先天性甲狀腺功能減退等疾病。本組患兒中有2例為漏出液，并伴有低蛋白血癥；有3例為滲出液，伴有胸腔繼發(fā)感染。對于該5例患兒，其胸腔積液的原因主要為自身疾病引起，導管異位或生長發(fā)育次之。

2.3 輸注高滲液體 本組8例早產(chǎn)兒均需要輸注全腸外營養(yǎng)制劑，由于導管未送入上腔靜脈，或生長發(fā)育過程中出現(xiàn)導管漂移，持續(xù)泵注葡萄糖濃度>12%的全腸外營養(yǎng)制劑，致導管末端靜脈壓力逐漸增高，局部靜脈通透性不斷升高，致高滲的全腸外營養(yǎng)制劑逐漸外滲，進入呈負壓的胸腔，出現(xiàn)胸腔積液。輸入液體pH值>8或pH<4，以及滲透壓>600 mOsm/L時，導致藥液外滲或藥液沿導管從穿刺口漏出。本組2例導管末端位置位于右鎖骨下靜脈處，由于接受全靜脈營養(yǎng)支持治療，輸注液體高滲透壓致胸導管損傷而致乳糜胸。

3 護理

3.1 選擇合適的血管，成功置管 選擇不同的血管，導管異位率不同。PICC置管首選右上肢的貴要靜脈[5]，因其血管粗直，靜脈瓣少，當手臂與軀干垂直時是最直和最直接的途徑。次選肘正中靜脈，第三選擇是頭靜脈。本組8例患兒均出現(xiàn)導管異位，6例患兒經(jīng)貴要靜脈置管，其中1例置管過程不順利，導致導管異位，其余置管順利。本組2例患兒因貴要靜脈已行穿刺，血管遭到破壞而選擇正中靜脈，而由于送管困難，最終位于右鎖骨下靜脈。因此在PICC置管時應選擇合適的靜脈。郭舒文等[6]研究表明，上肢靜脈PICC置管導管異位發(fā)生率為17.5%，經(jīng)下肢靜脈異位發(fā)生率為3.2%，因此臨床上也可以選用下肢大隱靜脈進行置管。

3.2 準確導管定位并適當固定，防止導管異位 導管末端位置與并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系，外部的測量不能十分準確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖，因此置管后需通過胸部X線拍片確定導管尖端位置。有條件者可以在B超引導下穿刺置管。美國輸液護士協(xié)會(INS)2011年版實踐指南[7]指出：經(jīng)上肢靜脈路徑置入中心靜脈導管，尖端應位于上腔靜脈與右心房連接處；經(jīng)股靜脈置入，尖端應位于下腔靜脈內(nèi)，高于橫膈膜水平。有研究[8]對35例新生兒進行PICC置管，對患兒體位分別擺放為上肢內(nèi)收90°、上肢自然下垂、外展90°、上舉180°。發(fā)現(xiàn)導管末端上下移動范圍約0.3 cm，所以為了準確判斷導管末端位置，X 線拍片時要保持上肢內(nèi)收體位。置管側(cè)肢體的移動可以使導管尖端位置移動平均達到 2.2 個肋間隙，最遠的可以達到 3.5 個肋間隙[9]，為防止導管在血管內(nèi)來回移動，穿刺側(cè)肢體要進行適當約束，防止肢體過度活動增加導管與血管壁的機械性摩擦及肌肉對血管壁的擠壓、損血管內(nèi)膜，增加液體外滲。

3.3 密切關(guān)注患兒病情變化 一方面，隨著患兒生長發(fā)育或肢體的移動，PICC導管末端位置可能異位到鎖骨下靜脈，由于鎖骨下靜脈比上下腔靜脈細，血流量小，當輸注高濃度的脂肪乳和氨基酸時，高滲液體易損傷血管，致液體外滲而形成胸腔積液[10]。另一方面，隨著置管時間的延長和患兒自身疾病的發(fā)展，可能出現(xiàn)引發(fā)胸腔積液的各種病因。因此對置入PICC 的患兒應密切觀察病情變化，注意置管側(cè)胸部有無隆起、肺部聽診的情況，尤其是呼吸的變化。對于早產(chǎn)兒，有時可無特異性癥狀，可表現(xiàn)為反復牛奶潴留，喂養(yǎng)不耐受，繼而出現(xiàn)嚴重和頻繁發(fā)作呼吸暫停，這時嚴密的觀察，及早發(fā)現(xiàn)和及時的機械通氣支持尤為重要；同時嚴密監(jiān)測患兒血清蛋白水平、繼發(fā)感染、小兒各種先天、創(chuàng)傷、栓塞等可能引起胸腔積液的因素，及時對癥處理。

4 小結(jié)

PICC 的應用，有效解決早產(chǎn)兒長期靜脈輸液的難題，許多學者在PICC 并發(fā)癥的原因、預防和處理等方面己經(jīng)開展了大量的研究，并提出了一系列有效的預防和處理措施[11]。其中規(guī)范置管操作，術(shù)后嚴密監(jiān)測、正確的護理是減少和預防并發(fā)癥的保證。

[1] 顧建芬，董鈺英，沈敏，等.PICC并發(fā)癥的原因分析及護理對策[J].中國實用護理雜志，2012，28(3)：47-48.

[2] Cowl CT，Weinstock JV，Al-Jurf A，et al.Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripher ally-inserted central catheters[J].Clin Nutr，2000，19(4)：237-243.

[3] 紀銀鎖.PICC液體外滲致新生兒胸腔積液的救護[J].護理學雜志，2010，25(3)：37-38.

[4] 陳玉瑛，紀平，唐玲，等.極低體重兒PICC導管定位的臨床處理[J].護士進修雜志，2008，23(21)：2004-2005.

[5] Evans M，Lentsch D.Percutaneously inserted polyurethane central catheters in the NICU：One units experience[J].Neonatal Nerw，1999，18(6)：37-46.

[6] 郭舒文，謝麗琴，許麗萍，等.早產(chǎn)兒經(jīng)右下肢靜脈留置PICC 導管的可行性[J].中華護理雜志，2012，47(2)：153-156.

[7] 美國靜脈輸液護理學會.輸液治療護理實踐指南與實施細則[S].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：38.

[8] 劉兆艷，陳超.置管側(cè)肢體活動對PICC尖端位置影響的研究[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21(6)：149-150.

[9] Connolly B，Amaral J，Walsh S.Influence of arm movement oncentral tip location of peripherally inserted central catheters[J].Pediatr Radiol，2006，6(8)：845-850.

[10] 麥菁蕓，陳鮮威，林振浪.外周靜脈置入中心靜脈導管致胸腔積液2例臨床分析[J].中國當代兒科雜志，2010，12(12)：1003-1004.

[11] 彭昕，聞曲，徐文潔.新生兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管術(shù)并發(fā)癥護理的研究進展[J].全科護理，2012，10(36)：3436-3438.

吳麗曉(1982-)，女，浙江溫州，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.034

2016-01-17)