蔣學(xué)娟 劉夕珍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029)

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以精神障礙為首發(fā)的自身免疫性腦炎患者的護(hù)理

蔣學(xué)娟 劉夕珍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029)

目的 總結(jié)7例以精神障礙為首發(fā)的自身免疫性腦炎患者的護(hù)理方法。方法 對(duì)2014年6月-2015年12月我院收治的以精神障礙為首發(fā)臨床表現(xiàn)的7例自身免疫性腦炎患者的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，4例患者治愈出院，2例患者病情好轉(zhuǎn)出院，1例患者家屬放棄治療回家。結(jié)論 給予患者安全、有效的護(hù)理措施是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要手段，該類患者的安全護(hù)理及呼吸道管理尤其重要。

精神障礙； 自身免疫性腦炎； 護(hù)理

Psychonosema; Auto immune encephalitis; Nursing

自身免疫性腦炎(Autoimmune encephalitis，AE)是機(jī)體自身免疫系統(tǒng)針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生的抗原抗體反應(yīng)，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的一類疾病。自身免疫性腦炎分為特異性抗原抗體自身免疫性腦炎和非特異性抗原抗體自身免疫性腦炎。AE以急性或者亞急性發(fā)作的認(rèn)知功能障礙、癲癇等精神癥狀及行為障礙等為主要臨床特點(diǎn)[1]。多見于兒童和伴或不伴有畸胎瘤的青壯年女性患者[2]。自身免疫性腦炎近年來才逐漸受國內(nèi)臨床醫(yī)生所關(guān)注，許多患者以精神癥狀為首要就診原因，常常被臨床誤診為精神病，若不能及早明確診斷,常常會(huì)延誤治療,導(dǎo)致高致殘率及高致死率[3-4]。我院2014年6月—2015年12月收治了以精神障礙為首發(fā)臨床表現(xiàn)的7例自身免疫性腦炎患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者7例，其中女性5例，男性2例；平均年齡(19.00±4.73)歲；APACHEⅡ評(píng)分(21.71±1.98)分；平均住院天數(shù)(56.71±8.67)d。在7例患者中，有2例患者精神癥狀尤為明顯，表現(xiàn)為躁狂、情緒不穩(wěn)定，在外院精神科就診，治療效果不佳轉(zhuǎn)入我科；有3例患者表現(xiàn)為焦慮、行為怪異；有2例患者胡言亂語、煩躁。

1.2 方法 7例患者入科后急性期均進(jìn)行丙種球蛋白沖擊(丙種球蛋白的用量為0.4 g/kg·d，連續(xù)5 d)、激素(甲強(qiáng)龍1 g/d，連續(xù)5 d)及血漿置換治療(血液轉(zhuǎn)換治療是隔日1次，共3次)?；颊咭蚨及橛芯裾系K、躁動(dòng)、通氣不足等表現(xiàn)均予鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣等對(duì)癥治療。其中有1例患者，伴有畸胎瘤行手術(shù)治療。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過治療及精心護(hù)理后，有4例患者治愈出院，2例患者病情好出院，1例患者家屬放棄治療。

2 護(hù)理

自身免疫性腦炎作為一種新型的腦炎病種，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，無特異性，特別是這種以精神癥狀首發(fā)的患者，更容易誤診為精神病。本組患者中有2例在外院被誤診為精神病，經(jīng)治療一段時(shí)間無效，轉(zhuǎn)至我科。入科后，對(duì)這類患者護(hù)士要詳細(xì)詢問病史，嚴(yán)密觀察患者病情變化，配合醫(yī)生做好全面檢查，盡早進(jìn)行血清和腦脊液檢查，以期降低該病的誤診率。該病患者病情比較重，病程長(zhǎng)，護(hù)理難度大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)，盡早給予及時(shí)正確的護(hù)理措施，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的治療效果并改善疾病預(yù)后。

2.1 安全護(hù)理 由于本組患者均是以精神障礙等表現(xiàn)入院，其中2例出現(xiàn)躁狂、情緒不穩(wěn)、易激怒，3例出現(xiàn)焦慮、行為異常，2例胡言亂語、情緒低落。首先，接觸患者要觀察其精神行為異常的表現(xiàn)形式，注意查看有無加重的誘因，每班嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。加強(qiáng)對(duì)患者看護(hù)，清除周圍一切銳利物品或其他可傷人器械，防止患者自傷或傷人，必要時(shí)要專人陪護(hù)。如有過激行為或暴力先兆，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。本組患者無1例發(fā)生意外傷害。其次，采取保護(hù)性約束，上好床欄并在護(hù)欄四周予軟枕保護(hù)，防止碰傷或墜床，確?；颊甙踩Ｗo(hù)理操作盡可能集中進(jìn)行，關(guān)心安慰患者，減少不必要的刺激。本組無1例患者發(fā)生墜床。對(duì)于不自主咀嚼患者，做好預(yù)防舌咬傷措施。2例患者是采用多層紗布纏裹壓舌板固定在臼齒處、3例患者采用口咽通氣導(dǎo)管、1例患者使用紗布卷放置于患者口腔中、還有1例患者幾種方法均使用了，仍發(fā)生了舌咬傷，舌損傷很嚴(yán)重，幾乎1/4舌體受損，其余患者未發(fā)生舌咬傷。主要因?yàn)樵摶颊卟婚g斷地不自主咀嚼動(dòng)作非常明顯。對(duì)于該患者，我們先后放置過壓舌板、口咽通氣導(dǎo)管、紗布卷、開口器等，都收效甚微。而且該患者咀嚼的力量非常大，甚至把壓舌板和口咽通氣導(dǎo)管咬斷。之后醫(yī)生在床邊B超引導(dǎo)下注射A型肉毒毒素(衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所研制)。A型肉毒毒素(BTX-A)[5]是由肉毒梭菌產(chǎn)生的一種嗜神經(jīng)性細(xì)胞外毒素，它主要抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，引起肌肉松弛麻痹，因局部注射治療肌痙攣相對(duì)安全、耐受性好、療效快速在臨床廣泛應(yīng)用。注射方法：將注射用A型肉毒毒素稀釋后，分別從不同點(diǎn)對(duì)雙側(cè)咬肌注射，麻痹肌肉以達(dá)到停止肌肉痙攣的目的，每次注射100 U，效果不理想。最后醫(yī)生在床邊B超引導(dǎo)下通過對(duì)雙側(cè)頜下舌肌注射A型肉毒毒素，抑制舌頭的活動(dòng)來減少咀嚼動(dòng)作造成的舌損傷，舌損傷才未進(jìn)一步加重并漸趨好轉(zhuǎn)。目前無人報(bào)道A型肉毒毒素在這方面的應(yīng)用，但該患者應(yīng)用效果較好。

2.2 呼吸道護(hù)理 該病患者易出現(xiàn)中樞性通氣不足，通氣功能障礙等，需嚴(yán)密關(guān)注患者的呼吸功能，若出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地建立人工氣道，給予機(jī)械通氣。本文中的7例患者均建立了人工氣道，行機(jī)械通氣?；颊邘C(jī)時(shí)間長(zhǎng)，病程恢復(fù)慢，容易并發(fā)肺部感染。根據(jù)患者痰液性質(zhì)及量，選擇合適的霧化吸入頻次。有3例患者痰液非常粘稠，每2 h霧化吸入1次，其余患者每6 h霧化吸入1次。由于患者都建立了人工氣道，吞咽功能受影響，口鼻腔的分泌物特別多，我們采取低負(fù)壓持續(xù)吸引口腔分泌物[6]，具體方法：將一次性吸痰管連接中心負(fù)壓裝置，根據(jù)分泌量及患者的耐受能力調(diào)節(jié)吸引負(fù)壓為10.7～13.3 kPa(80～100 mmHg)。吸痰管從嘴角插入，插入深度3～4 cm并用膠布固定在嘴角，避開頰部及口腔黏膜，進(jìn)行口腔分泌物吸引。每天口腔護(hù)理時(shí)護(hù)士將吸痰管移開，進(jìn)行口腔護(hù)理，然后更換吸痰管及部位，重新固定。口腔分泌物明顯減少試行吸引3 h未見口腔分泌物溢出，則停止引流。每2 h翻身扣背1次，每班保持氣囊壓在2.45～3.43 kPa(25～35 cmH2O)。每4 h口腔護(hù)理1次,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作等。本組僅有1例患者繼發(fā)了肺部感染。

2.3 血漿置換的護(hù)理 血漿置換是自身免疫性腦炎患者的治療方案之一[7]。本組7例患者都是通過股靜脈留置雙腔血慮導(dǎo)管進(jìn)行床旁血漿置換，隔日1次，共3次。進(jìn)行血漿置換期間，密切觀察患者生命體征及病情變化，保持管路通暢，注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血和出血，觀察有無過敏反應(yīng)發(fā)生。本組7例患者行血漿置換期間生命體征平穩(wěn)，無過敏反應(yīng)發(fā)生。血漿置換期間，患者鎮(zhèn)靜藥物的血藥濃度會(huì)下降，患者的不自主運(yùn)動(dòng)更加明顯。同時(shí)需要嚴(yán)密觀察患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量。

2.4 鎮(zhèn)靜藥物的護(hù)理 由于患者口部、顏面部及四肢軀干的不自主運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),臨床常應(yīng)用藥物鎮(zhèn)靜，但大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用對(duì)心血管及呼吸有抑制作用[8]。本組患者主要應(yīng)用咪達(dá)唑侖和丙泊酚等鎮(zhèn)靜劑。有研究[9]報(bào)道，兩種藥物單獨(dú)使用或混合使用時(shí),鎮(zhèn)靜效果都比較好。本組患者使用鎮(zhèn)靜劑過程中，其中有3例患者發(fā)生呼吸抑制，及時(shí)予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣；有4例患者出現(xiàn)血壓低波動(dòng)在10.4～11.5/8.00～5.60 kPa(78～86/60～42 mmHg)，予擴(kuò)容、去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入的同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物，將患者血壓維持在14.7～18.0/8.66～9.33 kPa(110～135/65～70 mmHg)之間。丙泊酚[10]是脂肪乳劑，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)有乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、心力衰竭、高鉀血癥、高脂血癥、心臟驟停等不良反應(yīng),因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肌酸激酶、乳酸、電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

2.5 皮膚護(hù)理 該類患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，均使用了氣墊床，每2 h翻身1次，避免局部受壓。在患者易受壓部位涂抹賽膚潤，保持床單元清潔干燥平整。每日床上擦浴2次，本組患者無1例發(fā)生壓瘡。

2.6 康復(fù)及心理護(hù)理 患者痊愈后，有肢體功能障礙及不同程度的精神癥狀。早期給予患者被動(dòng)按摩和康復(fù)鍛煉,維持有效地肢體功能位,防肌肉萎縮。患者病情好轉(zhuǎn)后,對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià),及時(shí)給予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,使患者認(rèn)知功能大幅度提升[11]。當(dāng)患者意識(shí)逐漸恢復(fù)時(shí),與患者溝通較多,鼓勵(lì)患者配合治療,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。同時(shí)與家屬進(jìn)行有效溝通,該病的康復(fù)是個(gè)漫長(zhǎng)的過程，最長(zhǎng)可達(dá)數(shù)年[12]。跟患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，及時(shí)了解患者的病情變化，緩解患者及家屬心理壓力,促進(jìn)患者早日恢復(fù)。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥物，按時(shí)按量，不能私自減藥、停藥，叮囑患者定期隨診。

3 小結(jié)

自身免疫性腦炎雖然已被臨床國內(nèi)外醫(yī)生關(guān)注，但發(fā)病率高，有效的治療方案仍在探索研究階段。給予患者安全、有效的護(hù)理措施是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要手段，該類患者的安全護(hù)理及呼吸道管理尤其重要。患者病程長(zhǎng)、癥狀重，采取針對(duì)性的護(hù)理措施能夠減輕患者痛苦，縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。本文對(duì)于自身免疫性腦炎患者的頑固性、不間斷不自主咀嚼患者，通過對(duì)頜下舌肌注射A型肉毒毒素，抑制舌頭活動(dòng)來預(yù)防舌咬傷，效果甚好，值得臨床醫(yī)務(wù)工作者借鑒。

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蔣學(xué)娟(1980-)，女，本科，主管護(hù)師,研究方向：危重癥護(hù)理

劉夕珍，E-mail：iculxz@sina.com

R473.74，R512.3

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.018

2016-04-23)