高迪 黃瀾 張欣

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤、腔鏡外科，黑龍江 哈爾濱 150001)

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螺旋空腸管在出血壞死性胰腺炎患者中的應(yīng)用觀察

高迪 黃瀾 張欣

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤、腔鏡外科，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的 探討不同的鼻飼營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)出血壞死性胰腺炎患者疾病發(fā)展?fàn)顩r的影響。方法 選擇162例連續(xù)禁食、胃腸減壓48 h以上，且腸蠕動(dòng)恢復(fù)、腹痛已緩解的出血壞死性胰腺炎患者按入院時(shí)間先后分成兩組，對(duì)照組行鼻胃管鼻飼(70例)，觀察組鼻空腸管鼻飼(92例)。記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、白蛋白恢復(fù)正常時(shí)間、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間以及住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組患者在出現(xiàn)感染、消化道出血、腹瀉、腹腔膿腫、多臟器功能不全及死亡例數(shù)均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、白蛋白恢復(fù)正常時(shí)間、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)出血壞死性胰腺炎患者護(hù)理中使用螺旋空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)明顯，并發(fā)癥顯著減少，恢復(fù)時(shí)間短，護(hù)理難度低，值得臨床推廣。

螺旋空腸管； 出血壞死性胰腺炎； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 護(hù)理

出血壞死性胰腺炎起病兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，病死率高[1]。出血壞死性胰腺炎患者無論非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，都需要長(zhǎng)期禁止經(jīng)口進(jìn)食，因此必須給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。研究[2]表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)支持對(duì)出血壞死性胰腺炎患者是有益的，有利于維持腸道黏膜的完整性，降低感染發(fā)生率和病死率。近年來，在疾病治療過程中選擇何種途徑給予患者EN尚存在一定的爭(zhēng)議[3]。本研究通過X光引導(dǎo)置入螺旋空腸管對(duì)出血壞死性胰腺炎患者EN輔助治療，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月-2016年2月收住普外科的出血壞死性胰腺炎患者162例，其中男108例，女54例；年齡為26～67歲，平均(46.7±9.7)歲?；疾≡颍耗懺葱?0例，酒精性49例，高脂血癥19例，不明原因4例。其中2011年2月-2013年9月住院的70例患者為對(duì)照組，行鼻胃管鼻飼；2013年10月-2016年2月住院的92例患者為觀察組，行鼻空腸管鼻飼。所有出血壞死性胰腺炎患者的診斷均符合《2009年重癥急性胰腺炎診治指南》制訂的標(biāo)準(zhǔn)[4]。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病原因、肝腎功能、體質(zhì)量、血糖和人院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分等一般資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均于入住普外科后在醫(yī)生的配合下給予常規(guī)治療措施，包括禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、抑制胰酶分泌、液體復(fù)蘇、應(yīng)用抗生素、解痙鎮(zhèn)痛以及治療并發(fā)癥等。在患者入院后48 h以上、腹痛緩解且肛門排氣后，給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)。在床位醫(yī)生的配合下，對(duì)照組給予鼻胃管鼻飼，選擇單腔鼻胃管，在床旁插入胃內(nèi)，體外予以膠布固定；觀察組給予螺旋鼻空腸管鼻飼，經(jīng)胃鏡置入螺旋形鼻空腸管，使其前端達(dá)到十二指腸的位置。體外予以膠布固定，然后注入造影劑進(jìn)行腹部X線片觀察，證實(shí)鼻空腸管前端是否在空腸上端距Treitz韌帶20～30 cm處，如在此位置即開始鼻飼EN液。在留置鼻空腸管的期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察其是否移位、滑脫等異?，F(xiàn)象，如果發(fā)現(xiàn)則須立即進(jìn)行X線復(fù)查，必要時(shí)重新留置。兩組患者EN液的熱量、脂類和蛋白質(zhì)含量一致。兩組患者第1天給予生理鹽水200 mL試鼻飼；若無不良反應(yīng)，第2天給予EN液選用百普力、維沃和瑞素等，經(jīng)鼻飼管給予加溫滴注，遵循容量從少到多，濃度從低到高，速度從慢到快的原則，如果患者無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，EN液逐漸增加到1 000～1 600 mL/d，60～120 mL/h。后期根據(jù)患者恢復(fù)情況，添加牛奶、果汁、蛋湯、米湯等，待患者消化道癥狀消失后，CT示胰腺周圍炎癥滲出有所吸收，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常后，給予拔除鼻飼管，開始逐漸經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：兩組患者淀粉酶(AM)恢復(fù)正常時(shí)間、白蛋白(ALB)恢復(fù)正常時(shí)間、C反應(yīng)蛋白(CPR)恢復(fù)正常時(shí)間以及住院時(shí)間。臨床指標(biāo)：兩組患者感染、消化道出血、腹瀉、腹腔膿腫、多臟器功能不全等并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況 見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況 例

2.2 兩組患者疾病進(jìn)展情況的比較 見表2。

表2 兩組患者疾病進(jìn)展情況的比較±s) d

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 在患者住院過程中,向患者解釋EN的目的、優(yōu)點(diǎn)、方法及注意事項(xiàng)，經(jīng)常與其交談，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,消除患者的顧慮，取得患者及家屬的理解與配合。

3.2 做好基礎(chǔ)護(hù)理 患者在置管期間，口腔黏膜干燥，容易滋生細(xì)菌，給以口腔護(hù)理Bid，使患者保持口腔的清潔舒適，防止感染。

3.3 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作 每日更換輸液器，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，特殊情況下置于冰箱內(nèi)保存，不超過24 h，室溫下輸注不超過8 h，以免營(yíng)養(yǎng)液受污染或變質(zhì)。

3.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者 監(jiān)測(cè)患者有無生命體征紊亂、腹痛、腹瀉、腹脹、惡心等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶及尿淀粉酶等相關(guān)指標(biāo)的變化，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。記錄24 h出入量，維持患者出入量平衡，必要時(shí)通知醫(yī)生予以調(diào)整EN治療方案。

3.5 管道護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管，每次鼻飼前后認(rèn)真檢查標(biāo)記是否移動(dòng)，預(yù)防導(dǎo)管滑出。保證導(dǎo)管無扭曲、打折。每次鼻飼前后用20～50 mL溫水沖洗，持續(xù)滴入過程中每4 h沖洗1次，防止?fàn)I養(yǎng)液堵塞管腔。

4 討論

與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，早期EN有利于維持胃腸的正常功能、維持腸道黏膜屏障功能、促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)、減少細(xì)菌的移位等，有效地減少了患者的住院時(shí)間，降低病死率[5-6]。因此出血壞死性胰腺炎患者應(yīng)早期置人鼻飼管，并在病情允許下盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)：使用鼻胃管鼻飼的對(duì)照組70例患者雖然比觀察組使用螺旋鼻空腸管者較早的開始EN，但增加了出血壞死性胰腺炎患者感染、消化道出血、腹瀉、腹腔膿腫、多臟器功能不全的發(fā)生率，并且AM恢復(fù)正常時(shí)間、ALB恢復(fù)正常時(shí)間、CPR恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均顯著長(zhǎng)于使用螺旋鼻空腸管者。Pandey等[7]研究報(bào)道，急性胰腺炎采用螺旋鼻腸管者未出現(xiàn)再次的腹痛等，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，這與本研究結(jié)果相一致。

胰腺的分泌有頭相、胃相和腸相，其中最主要是胃相，即當(dāng)胃受到刺激后會(huì)增加胰腺的分泌；因此，對(duì)胰腺炎的患者實(shí)施EN時(shí)要盡量避免刺激胰腺分泌[8]。有研究[9]表明，越靠近上消化道遠(yuǎn)端，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)胰腺的刺激越小，而本研究使用的螺旋鼻腸管置于Treitz韌帶下20～30 cm進(jìn)行EN，消除了刺激胰腺分泌的胃相和大部分腸相，對(duì)胰腺分泌的刺激很小，使胰腺繼續(xù)處于靜止休息狀態(tài)。此外，本研究中觀察組使用的螺旋型鼻腸管，在撤除引導(dǎo)鋼絲后在導(dǎo)管前端約23 cm段在會(huì)憑記憶功能形成2.5圈的螺旋，圓環(huán)直徑約3 cm，從而可以支撐固定在腸壁上，避免了導(dǎo)管的移位，保證EN的順利進(jìn)行。該導(dǎo)管外徑只有3 cm左右，質(zhì)地柔軟，對(duì)鼻咽部的刺激較小，減少了患者的不適感，使患者易于接受。同時(shí)，螺旋空腸管喂養(yǎng)有三個(gè)腔隙，同時(shí)具備胃腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、壓力調(diào)節(jié)三種功能。胰腺炎患者需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的胃腸減壓，以減少消化液對(duì)胰腺的刺激，然而長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)壓吸引對(duì)胃黏膜是有損傷的，尤其是當(dāng)胃處在排空狀態(tài)時(shí)會(huì)萎縮成管狀，進(jìn)而胃內(nèi)壁褶皺增多，負(fù)壓引流管很容易吸入褶皺內(nèi)，這樣不僅會(huì)降低吸引效果還會(huì)損傷胃黏膜，嚴(yán)重時(shí)會(huì)形成局部潰瘍或小出血點(diǎn)。螺旋空腸管的壓力調(diào)節(jié)端能夠在引流不暢時(shí)，向腔隙中注入適量的空氣以降低負(fù)壓端側(cè)孔對(duì)胃黏膜的損害；所以，使用螺旋鼻腸管實(shí)施EN對(duì)患者的康復(fù)是十分有利的。

綜上所述，螺旋鼻空腸管的運(yùn)用，能降低患者消化道出血、腹瀉、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率，增加患者置管的耐受性。在進(jìn)行EN時(shí)，既能夠糾正了患者的營(yíng)養(yǎng)不足，又能夠維持腸道功能的完整狀態(tài)，能夠顯著地降低死亡率，縮短住院時(shí)間和降低相關(guān)費(fèi)用，值得臨床應(yīng)用推廣。

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Observation for the application of spiral jejunum tube for patients with hemorrhage necrotizing pancreatitis

Gao Di, Huang Lan, Zhang Xin

(TumorEndoscopicSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,HeilongjiangHarbin, 150001)

Objective To explore the effect on the development status of patients with hemorrhage necrotizing pancreatitis by different nasogastric nutrition channel.Method 162 bleeding and necrotic pancreatitis patients with continuous fasting, gastrointestinal decompression more than 48 h, and recovery of intestinal peristalsis, abdominal pain was selected and divided into two groups according to the admission time. The control group(70 cases)was used nasogastric tube , the observation group(92 cases)was used nasal jejunum nasogastric tube. The complications of the two groups were recorded, and the recovery time of amylase, the normal time of albumin recovery, creaction protein and length of stay in hospital were recorded.Results The case of infection, gastrointestinal bleeding, diarrhea, abdominal abscess, multiple organ dysfunction and death cases in observation group were significantly less than that of the control group. There was significant difference(P<0.05).Patients return to normal time, propagated back to normal time,CPR returned to normal time, length of hospital stay in observation were significantly shorter than that of the control group, There was significant difference(P<0.05).Conclusion In the nursing care of patients with hemorrhagic necrotic pancreatitis, the advantages of spiral Jejunum tube for enteral nutrition were obvious.The complications were significantly reduced, recovery time is short.The nursing difficulty is low. It is worthy of clinical promotion.

Spiral jejunum tube； Hemorrhage necrotizing pancreatitis； Enteral nutrition; Nursing

高迪(1983-)，女，黑龍江哈爾濱，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

黃瀾，E-mail：gaodigaodi1984@sina.com

R473.6，R657.5+1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.017

2016-04-16)