黃海燕 胡莉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430032)

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·基礎(chǔ)護(hù)理·

ICU患者拔除氣管插管后48 h再插管的高危因素分析

黃海燕 胡莉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430032)

目的 分析ICU患者拔管后48 h再插管的高危因素。方法 回顧性分析2015年1-12月我院綜合ICU 665例氣管插管機(jī)械通氣患者的臨床資料，將85例計(jì)劃性拔管后48 h再插管的患者作為觀察組，選取拔管成功患者580例作為對(duì)照組，收集患者SBT期間，SBT成功前及拔管前的呼吸機(jī)參數(shù)等進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果 ICU患者年齡、入科時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、SBT成功前MV及f、SBT次數(shù)、SBT成功前24 h患者吸痰次數(shù)、拔管前氧合指數(shù)、拔管前舒張壓及血氧飽和度是患者拔管后48 h再插管的風(fēng)險(xiǎn)因素，Logistic回歸分析示入科時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、SBT次數(shù)、SBT成功前24 h患者吸痰次數(shù)、拔管前舒張壓及血氧飽和度是ICU患者拔管后48 h再插管的高危因素。結(jié)論 ICU氣管插管患者合并有較高的APACHEⅡ評(píng)分，經(jīng)歷數(shù)次SBT，SBT成功前頻繁吸痰或拔管前有較低的舒張壓或相對(duì)較低的血氧飽和度，均會(huì)增加患者拔管后48 h內(nèi)再次插管的幾率，應(yīng)引起臨床重癥醫(yī)護(hù)人員的重視。

重癥監(jiān)護(hù)病房； 48 h再插管； APACHEⅡ評(píng)分； 自主呼吸試驗(yàn)

ICU; 48 h re-intubation; APACHEⅡ rates; Spontaneous breathing trial

48 h再插管是指計(jì)劃性拔除氣管插管后48 h內(nèi)再次進(jìn)行氣管插管，不包括非計(jì)劃性拔管后再插管。目前，機(jī)械通氣患者拔管后再插管是影響ICU醫(yī)療質(zhì)量的重要問題。國外有資料[1]顯示拔管后再插管的發(fā)生率約占所有氣管插管患者的20%，其中48 h再插管率為11%。國內(nèi)也有相應(yīng)研究[2]，顯示再插管發(fā)生率約為22%。對(duì)48 h再插管的研究較少見。再次插管不但會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，還會(huì)延長患者的機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至增加患者的病死率。本文通過回顧性分析2015年1-12月我院綜合ICU拔管后48 h再插管的患者臨床資料，旨在明確ICU患者拔管后48 h再插管的高危因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月-12月ICU收治氣管插管需要機(jī)械通氣的患者665名，將計(jì)劃拔管后48 h再插管的患者共85例作為觀察組，將成功拔管的患者580例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲。(2)2015年1月-2015年12月ICU收治的所有氣管插管需要機(jī)械通氣的患者，包括入院或入科前已經(jīng)行氣管插管的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拔管前患者死亡。(2)因手術(shù)原因需要再次行氣管插管的患者。(3)行氣管切開的患者。收集患者年齡、性別、BMI、入科時(shí)APACHEⅡ評(píng)分。疾病種類包括：(1)內(nèi)科呼吸衰竭患者，包括COPD，AROS等。(2)外科大手術(shù)呼吸衰竭的患者。包括急性重癥胰腺炎，多發(fā)外傷等。(3)急診入科的患者，包括感染休克，敗血癥等。兩組患者基線資料比較，見表1。

1.2 方法 所有受試對(duì)象接受自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial,SBT)。每日由護(hù)理人員配合醫(yī)生對(duì)患者行SBT，統(tǒng)一選用低水平的壓力支持通氣，壓力支持水平5～7 cmH2O。如果患者在SBT初期或持續(xù)SBT的過程中出現(xiàn)以下情況，認(rèn)為SBT失?。?1)呼吸頻率>35次/min。(2)SPO2≤85%～90%。(3)心率>140次/min或心率較SBT前基礎(chǔ)值變化≥20%。(4)收縮壓>24.0 kPa(180 mmHg)或<12.0 kPa(90 mmHg)。(5)煩躁、焦慮、大汗。SBT持續(xù)時(shí)間為0.5～2 h，每日行且只行一次SBT。若SBT失敗，24 h后方可再次進(jìn)行SBT。SBT成功后，由醫(yī)生評(píng)估患者自主咳痰能力后予以拔除氣管插管。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 收集患者臨床變量資料，包括：(1)SBT期間，SBT成功前及拔管前的呼吸機(jī)參數(shù)，包括FiO2、PEEP、MV、f、壓力支持、淺快呼吸指數(shù)等。(2)SBT次數(shù)。(3)SBT成功前24 h患者吸痰次數(shù)。(4)拔管前患者血流動(dòng)力學(xué)，包括心率、上肢動(dòng)脈血壓、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度。(5)拔管前的血?dú)夥治?，包括PH、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和繪圖。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，進(jìn)行Logistic回歸分析，計(jì)算比率比(Odd ratio,OR)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SBT成功前呼吸機(jī)參數(shù)比較 見表2。

表2 SBT成功前呼吸機(jī)參數(shù)比較

注：1 cmH2O=0.098 kPa

2.2 兩組患者拔管前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見表3。

表3 拔管前兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組患者SBT次數(shù)、SBT成功前24 h吸痰次數(shù)比較 見表4。

表4 兩組患者SBT次數(shù)比較

2.4 兩組患者拔管前血?dú)夥治鲋当容^ 見表5。

表5 拔管前兩組患者血?dú)夥治鲋当容^±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.5 Logistic回歸分析患者拔管后48 h再插管高危因素 見表6。

表6 Logistic回歸分析拔管后48 h再插管高危因素

3 討論

氣管插管以及機(jī)械通氣的應(yīng)用挽救了許多呼吸衰竭患者的生命，但是準(zhǔn)確判斷撤離呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)十分困難。拔除氣管插管的時(shí)機(jī)以及相應(yīng)的準(zhǔn)備工作應(yīng)該和準(zhǔn)備氣管插管時(shí)一樣，擁有相對(duì)成熟的指征，但是國內(nèi)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資料十分有限，并沒有完善的策略。國外應(yīng)用各種綜合指標(biāo)制作臨床路徑作為撤機(jī)方法，相對(duì)于國內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)性撤機(jī)具有明顯的優(yōu)越性[3]。本研究得出48 h再插管率為12.8%，較國外報(bào)道略高。國外有資料[1]報(bào)道了48 h再插管的主要原因是呼吸衰竭和氣道阻塞，認(rèn)為大量的氣道分泌物是拔管后再插管的高風(fēng)險(xiǎn)因素。另有數(shù)據(jù)[1]表明再插管死亡率呈5倍增加，患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也增加了兩倍。

從本研究結(jié)果可以看出，影響拔管失敗的因素有很多，但是不同個(gè)體，不同疾病危重程度以及不同年齡等之間的差異很大。拔管前應(yīng)考慮到這些因素。從表2及表5可以看出拔管前分鐘通氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度以及氧合指數(shù)在兩組間有顯著的差異，說明拔管前常規(guī)呼吸指標(biāo)以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)撤機(jī)有一定的警示作用，對(duì)評(píng)估撤機(jī)有重要價(jià)值。由表6可見，Logistic回歸分析示患者入ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分為48 h再插管的高危因素，提示入ICU時(shí)患者病情的嚴(yán)重程度與生理紊亂可以通過多種方式影響患者拔管。其中值得一提的是ICU獲得性肌無力(Intensive care unit-acquired weakness,ICU-AW)。據(jù)報(bào)道[3]，機(jī)械通氣超過7 d的患者，ICU-AW發(fā)病率高達(dá)58%，并與撤機(jī)困難有關(guān)。另一個(gè)高危因素為SBT次數(shù)，這與Tobin[4]報(bào)道一致。SBT作為一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)方法能較準(zhǔn)確地反映患者自主呼吸能力，能較客觀地指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)撤機(jī)前患者的情況進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。若患者需要進(jìn)行多次SBT，提示該患者撤機(jī)相對(duì)困難，說明患者仍然存在急性呼吸衰竭，48 h再插管風(fēng)險(xiǎn)增高。拔管前24 h吸痰次數(shù)的增多同樣為48 h再插管的高危因素，提示患者分泌物多，這與Salam[5]報(bào)道一致，分泌物增多提示患者纖毛黏液系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能受限，會(huì)導(dǎo)致患者肺不張，增加呼吸功耗。拔管后易導(dǎo)致患者出現(xiàn)上氣道阻塞。另一個(gè)高危因素為PaO2/FiO2，即氧合指數(shù)，能較好的反映患者肺部氧合異常情況，因?yàn)橛?jì)算較容易，且與肺內(nèi)分流(Qsp/Qt)具有很好相關(guān)性[6]。作為48 h再插管的另一高危因素為患者拔管前舒張壓，對(duì)這一觀點(diǎn)的報(bào)道不多見，舒張壓低提示患者心室舒張功能不全，拔管后因呼吸功耗能加速患者左心功能不全從而誘發(fā)心力衰竭，導(dǎo)致患者拔管失敗。SPO2，即血氧飽和度，是呼吸循環(huán)的重要生理學(xué)參數(shù)，血氧飽和度偏低提示患者血液中氧合血紅蛋白的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白的百分比偏低，與患者拔管后48 h再插管存在相關(guān)性。

綜上所述，影響患者拔管的因素很多，但少量的獨(dú)立變量從很大一方面解釋了拔管的可變性，可以證明患者處于拔管失敗的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。本文通過研究分析得出患者入科時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、SBT次數(shù)、吸痰次數(shù)、拔管前患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)舒張壓及SPO2為ICU患者拔管后48 h再插管的高危因素。這些因素會(huì)增加患者拔管后48 h再插管的幾率，ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該關(guān)注這些指標(biāo)的變化，應(yīng)該將這些指標(biāo)納入ICU患者拔管的決策過程中。當(dāng)然本研究仍然存在很多不足之處，例如相比國外呼吸治療師人數(shù)甚少，對(duì)患者呼吸氣道的評(píng)估理論不夠完善以及樣本量過少等。希望有更多的學(xué)者參與研究，使國內(nèi)ICU對(duì)患者拔管時(shí)機(jī)及準(zhǔn)備工作更加完善。

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黃海燕(1974-)，女，湖北武漢，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：危重患者營養(yǎng)及康復(fù)和護(hù)理管理

胡莉，E-mail：187271531@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.030

2016-03-10)