潘文龍 張強(qiáng) 王梅 王備備

(陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院導(dǎo)管室，北京 100700)

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80歲以上高齡患者介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理

潘文龍 張強(qiáng) 王梅 王備備

(陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院導(dǎo)管室，北京 100700)

目的 探討80歲以上高齡患者進(jìn)行介入栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理配合特點(diǎn)。方法 對(duì)選擇介入微創(chuàng)血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的14例80歲以上老年患者，實(shí)施術(shù)前的精心準(zhǔn)備、術(shù)中的細(xì)心、精準(zhǔn)配合、術(shù)后個(gè)性化護(hù)理。結(jié)果 本組患者均能成功實(shí)施介入栓塞治療，術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣5例，術(shù)后發(fā)生肺部感染3例，出院時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中改良Rankin量表，6例1分，4例2分，2例3分，1例4分，1例6分，住院天數(shù)15～38 d，平均27.8 d，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 根據(jù)高齡患者的特點(diǎn)，實(shí)施有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的護(hù)理措施，能夠提高患者的手術(shù)成功率，改善患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

高齡患者； 介入手術(shù)； 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； 護(hù)理

Elderly patients; Interventional surgery; Intracranial aneurysm; Nursing

隨著社會(huì)的老齡化，老年人尤其是高齡(80歲以上)老年人的比例迅速增加，高齡老年腦卒中發(fā)病率也逐年升高。腦卒中是導(dǎo)致老年人死亡率和致殘率增高的最常見(jiàn)原因，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。而在出血性腦卒中內(nèi)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血病情發(fā)展迅速，如不及早處理，預(yù)后極差。目前的治療方法是開(kāi)顱手術(shù)夾閉、介入栓塞、保守治療，但對(duì)于高齡老年患者來(lái)說(shuō)，開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，且患者合并有其他老年慢性病，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，保守治療預(yù)后差，病死率高達(dá)71%[2]。介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，適合于是高齡老年患者，患者家屬也易于接受。2012年5月-2015年5月我院對(duì)14例80歲以上高齡患者實(shí)施了介入栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，經(jīng)過(guò)精細(xì)的護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者14例，男4例，女10例，年齡80～88歲，平均年齡82.1歲。其中，合并高血壓病12例，糖尿病8例，冠心病10例，心臟植入支架者3例，外科手術(shù)史者4例，腔隙性腦梗死5例，入院按Hunt-Hess分級(jí)為1級(jí)2例，2級(jí)5例，3級(jí)4例，4級(jí)2例，5級(jí)1例。臨床表現(xiàn)均以嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀。神經(jīng)影像學(xué)檢查：移動(dòng)式頭顱CT均顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，均以急診行全腦血管造影檢查，確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，前交通動(dòng)脈瘤4 例，后交通動(dòng)脈瘤 6例，基底動(dòng)脈尖4 例，合并顱內(nèi)血管狹窄5 例。急診行介入栓塞10例,腦血管造影后3 d內(nèi)擇期栓塞4例。

1.2 治療方法 完善相關(guān)術(shù)前檢查，在患者生命體征穩(wěn)定的前提下，全身靜脈麻醉，實(shí)施介入血管內(nèi)栓塞術(shù)。采用6F股動(dòng)脈穿刺鞘進(jìn)行穿刺，先行全腦血管造影，確定動(dòng)脈瘤的位置、大小，再行微彈簧圈動(dòng)脈瘤內(nèi)填塞，致填塞理想狀態(tài)為止，術(shù)中給予肝素化預(yù)防血管內(nèi)血栓形成，持續(xù)泵入尼莫地平注射液5 mL/h，預(yù)防腦血管痙攣，予脫水藥降低顱內(nèi)壓。對(duì)伴有血管狹窄患者，擇期進(jìn)行處理。

1.3 結(jié)果 本組患者均能成功實(shí)施介入栓塞治療，術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣5例，經(jīng)過(guò)導(dǎo)管注入罌粟堿解除痙攣，術(shù)后發(fā)生肺部感染3例，經(jīng)?？茣?huì)診，積極對(duì)癥處理，肺功能恢復(fù)。栓塞術(shù)后均回重癥監(jiān)護(hù)室，其中待全麻清醒回重癥監(jiān)護(hù)室6例，直接送入重癥監(jiān)護(hù)室8例，術(shù)后恢復(fù)期行腦室引流者4例，腰椎穿刺引流者3例，1例患者出現(xiàn)大面積腦梗死、腦水腫后死亡，其余患者均能康復(fù)出院，出院采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中改良Rankin量表，6例1分，4例2分，2例3分，1例4分，1例6分，住院天數(shù)15～38 d，平均27.8 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前精心準(zhǔn)備

2.1.1 有效的心理護(hù)理 對(duì)于高齡患者，其人生經(jīng)歷了很多的挫折，對(duì)于疼痛、不適等方面的問(wèn)題，表現(xiàn)非常能忍，不愿表達(dá)，而對(duì)于疾病帶來(lái)的損傷，擔(dān)心以后自己的生活不便，遭到兒女們的嫌棄等，表現(xiàn)為悲觀、失望等心理。所以，介入室護(hù)士要抓住這一特點(diǎn)，在詳細(xì)了解患者的病情后，積極的引導(dǎo)患者，告知介入微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，使用簡(jiǎn)單易懂的表達(dá)方式，講解介入治療的方法，如：介入治療過(guò)程就好似扎針輸液的留置軟針，然后通過(guò)軟針使用很細(xì)的一根管，到達(dá)顱內(nèi)的血管破口，填一些特殊的材料，將破口堵住，防止再出血，整個(gè)過(guò)程是在麻醉睡眠狀態(tài)下完成的，沒(méi)有任何不適，請(qǐng)你放心等，講解時(shí)并與患者勤握手，讓患者感覺(jué)到真正的關(guān)心和信任。另外，有些老年人聽(tīng)力減退，護(hù)士要緊貼患者耳旁進(jìn)行充分溝通。高齡患者一般兒女、子孫較多，往往會(huì)有很多家屬圍繞著患者，也會(huì)有很多問(wèn)題向護(hù)士詢問(wèn)，這就要求介入室護(hù)士要在具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)上耐心、細(xì)致的解答，安慰好家屬的情緒，使患者做到能夠積極配合治療。

2.1.2 ?？菩缘牟∏樵u(píng)估 術(shù)前全面的病情評(píng)估，有利于介入手術(shù)的順利進(jìn)行。由于高齡患者各種生理功能減退，具有明顯的代謝減慢、免疫力降低、組織修復(fù)能力下降，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷耐受力差的特點(diǎn)[3]?；颊咝g(shù)前常常伴有其他慢性疾病，了解病史、用藥史、過(guò)敏史等對(duì)介入手術(shù)非常重要，有些患者聽(tīng)力下降、視力下降，對(duì)于術(shù)后喚醒要做好提前準(zhǔn)備。我科根據(jù)高齡患者特點(diǎn)，制訂了高齡患者介入術(shù)前評(píng)估專護(hù)單，主要評(píng)估患者術(shù)前的疾病情況、用藥情況、皮膚情況及神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分表，還需要評(píng)估患者的情況利于動(dòng)態(tài)掌握患者住院期間的病情變化情況。本組病例中糖尿病患者,其中兩例使用二甲雙胍類(lèi)降糖藥，更換降糖藥后選擇擇期介入栓塞手術(shù)。

2.1.3 人性化的準(zhǔn)備 高齡患者身體虛弱，容易感冒。術(shù)前將導(dǎo)管室溫度調(diào)高25～28 ℃，濕度50%左右。檢查床中單使用吸水性強(qiáng)的醫(yī)用墊，再加一層棉手術(shù)包布，保持平整，一方面保持患者身體下柔軟，預(yù)防手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致皮膚完整性受損。為了不影響手術(shù)透視，備有專門(mén)裝患者貴重金屬物品的塑料密封袋，物品取下后，密封好，交給患者家屬保存，防止丟失。

2.2 術(shù)中細(xì)心、精準(zhǔn)配合

2.2.1 全身麻醉的配合 由于患者高齡，基礎(chǔ)慢性病多，介入室護(hù)士要與麻醉醫(yī)生共同了解病情，對(duì)患者的體質(zhì)量、血壓情況做到精確有數(shù)，防止體質(zhì)量不準(zhǔn)給藥不適量，造成嚴(yán)重后果，準(zhǔn)確記錄輸液量。對(duì)于取下義齒患者行氣管插管后，進(jìn)行牙墊固定時(shí)，一般準(zhǔn)備一塊棉潮濕的紗布，包繞牙墊，與氣管插管一起進(jìn)行固定，一方面防止硬質(zhì)牙墊對(duì)患者牙齦造成損傷，另一方面潮濕的紗布可以增加口腔的濕度，保護(hù)口腔黏膜。

2.2.2 輸液通路的使用 高齡患者血管脆性大、血管硬化改變、通透性增加，一般建立一條有效的外周靜脈，減少外周靜脈穿刺，否則容易造成患者皮膚下青紫給患者及家屬造成不好的影響?？晒┞樽硇g(shù)前給藥使用，麻醉后，一般都給予中心靜脈置管，將脫水藥、尼莫地平等要一定要經(jīng)中心靜脈輸注，保護(hù)好患者的皮膚和血管?；颊咚斪⒌娜樗徕c林格一般在溫箱加溫后輸注，否則大量的冰冷液體輸注患者體內(nèi)，容易使患者身體發(fā)抖，影響麻醉恢復(fù)。

2.2.3 特殊器材準(zhǔn)確、快速傳遞 介入護(hù)士必須熟練掌握導(dǎo)管耗材的類(lèi)型及特點(diǎn)，尤其是栓塞微彈簧圈的種類(lèi)，根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)及大小，及時(shí)準(zhǔn)確的拿取介入醫(yī)生所需要的器材。對(duì)于高齡患者，由于血管硬化和迂曲，術(shù)中往往會(huì)用到加長(zhǎng)、加硬的導(dǎo)管或?qū)Ыz，護(hù)士要做到心中有數(shù)，及時(shí)傳遞，確保手術(shù)順利進(jìn)行，以縮短手術(shù)時(shí)間，并準(zhǔn)確將高值耗材條形碼粘貼與病例上。本組患者兩例使用了加長(zhǎng)動(dòng)脈穿刺鞘，5例使用了加硬交換導(dǎo)絲，保證了栓塞術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2.4 造影劑的選擇 碘對(duì)比劑被稱為介入放射醫(yī)學(xué)的“視網(wǎng)膜”，碘的濃度高，透視下血管顯影清晰，被常用于介入手術(shù)中。碘對(duì)比劑經(jīng)血管注射后，最終經(jīng)過(guò)腎臟以尿的形式排出體外，而老年患者合并其他慢性病，如糖尿病、高血壓等，身體各器官的衰退，對(duì)消化、吸收、代謝減慢的特點(diǎn)， 一般選擇碘濃度低的碘克沙醇、使用量最小化。

2.3 術(shù)后個(gè)性化護(hù)理

2.3.1 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 全身麻醉術(shù)后，需要平臥位，加之患者年老體弱、動(dòng)脈瘤破裂出血引起頭痛，患者不愿活動(dòng)，容易清理呼吸道無(wú)效。護(hù)士要勤觀察患者的血氧飽和度，有痰及時(shí)吸引，指導(dǎo)患者有效排痰，勤翻身、拍背、霧化治療。病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者多飲水。

2.3.2 加強(qiáng)與患者交流 術(shù)后要與患者多交流，以個(gè)別談話的形式進(jìn)行，每次30 min左右。對(duì)于老年人，說(shuō)的每一句話要細(xì)心思考，可能隱含著某種并發(fā)癥的發(fā)生。傾聽(tīng)患者的主訴和要求，一方面能動(dòng)態(tài)了解患者的病情，另一方面提前預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。做好指導(dǎo)工作，告知患者或家屬動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后讓患者保持良好的情緒，以免血壓波動(dòng)，造成出血。告知患者術(shù)后2～3 d，都會(huì)出現(xiàn)由于栓塞部位組織缺血及炎癥反應(yīng)所致的“栓塞術(shù)后綜合癥”，表現(xiàn)為局部疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等，可持續(xù)3～7 d，會(huì)自行緩解，不必緊張。有些老年癡呆的患者，要注意患者安全，預(yù)防墜床，做好保護(hù)性約束。

2.3.3 教學(xué)式健康指導(dǎo) 對(duì)于家屬較多的患者，專門(mén)指導(dǎo)一位固定探視的家屬，進(jìn)行全面詳細(xì)的健康教育。指導(dǎo)家屬或者患者飲食注意事項(xiàng)，肢體活動(dòng)鍛煉時(shí)機(jī)及鍛煉方式。高齡患者記憶力減退，護(hù)士制作指導(dǎo)卡片，詳細(xì)表達(dá)康復(fù)的重要性及普及健康知識(shí)，克服家屬及患者急于求成的心理，做到循序漸進(jìn)，持之以恒。讓患者及家屬切實(shí)學(xué)會(huì)，能夠運(yùn)用，減輕患者的痛苦。本組患者家屬能夠配合指導(dǎo)，對(duì)患者的康復(fù)起到了促進(jìn)作用。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

2.4.1 預(yù)防腦血管痙攣 動(dòng)脈痙攣是造成動(dòng)脈瘤破裂出血后發(fā)生腦缺血的一個(gè)重要原因，老年人腦血管更容易發(fā)生痙攣。術(shù)后持續(xù)泵入尼莫地平注射液，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)劑量，術(shù)中支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤患者，遵醫(yī)囑使用欣維寧進(jìn)行抗凝。當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、失語(yǔ)、肢體活動(dòng)障礙時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)生，對(duì)癥處理。為患者保持安靜的病房環(huán)境，避免一切刺激性因素，防止腦血管痙攣，造成急性腦梗塞的發(fā)生。

2.4.2 預(yù)防肺部感染 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后，患者留有一定的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)有頭痛、肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙等，術(shù)后患者臥床活動(dòng)少，加之身體其他慢性病，患者體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生肺炎。術(shù)后保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增加機(jī)體抗病能力，積極治療慢性病，專科會(huì)診，綜合治療。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)體溫、血氧飽和度的檢測(cè)、鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者有效的咳嗽、咳痰，及時(shí)清理口腔分泌物、嘔吐物，對(duì)患者的義齒做好清潔。本組患者3例發(fā)生了肺部感染，經(jīng)過(guò)積極的對(duì)癥治療，患者恢復(fù)。

3 小結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步，人的壽命延長(zhǎng)，80歲以上高齡患者日益增多。目前我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家[4]。而高齡患者基礎(chǔ)慢性病較多，發(fā)病后病情處理起來(lái)比較復(fù)雜。對(duì)于以往的動(dòng)脈瘤破裂一般選擇開(kāi)顱夾閉，術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易引起肺部感染、腦梗死、心肌梗塞等并發(fā)癥，對(duì)于疾病的治療，老年人及其家屬都愿意選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療方法，來(lái)提高患者的生活質(zhì)量。介入栓塞治療高齡老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤越來(lái)越顯示優(yōu)越性，精湛的手術(shù)技術(shù)，嚴(yán)密的護(hù)理措施，對(duì)減少患者痛苦具有重要意義[5]。在介入治療期對(duì)高齡患者實(shí)行專業(yè)化的護(hù)理措施，能夠提高手術(shù)成功率、加快患者的恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，規(guī)范化的高齡老年患者的介入護(hù)理還需進(jìn)一步的探討。

[1] 鄒曉華，朱燕，謝清明，等.高齡老年腦卒中患者的臨床特點(diǎn)及護(hù)理措施[J].生物技術(shù)通訊，2013,24(4):595-596.

[2] 劉超，門(mén)秀麗，石秋艷.血管內(nèi)栓塞治療老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂33例臨床觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015,18(3):378-380.

[3] 胡素芬.超高齡患者手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005,11(20):95-97.

[4] 曹維美.高齡老年手術(shù)患者的護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011,15(5):427-428.

[5] 劉志嫻，初麗，楊樹(shù)迪.80歲以上高齡老年人工股骨頭置換手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)[J].光明中醫(yī)，2014,29(5):1080-1081.

潘文龍(1988-),男,山東泰安，本科,護(hù)師,從事神經(jīng)介入護(hù)理工作

張強(qiáng)，E-mail：zhangq1964@sina.com

R473.59,R732.2+1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.023

2016-03-17)