一例3D打印技術(shù)輔助開展乳腺腫瘤手術(shù)的護(hù)理配合

譚艷 諶永毅 蔡欣 李旭英

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

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一例3D打印技術(shù)輔助開展乳腺腫瘤手術(shù)的護(hù)理配合

譚艷 諶永毅 蔡欣 李旭英

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

乳腺腫瘤； 3D打印技術(shù)； 護(hù)理

Breast neoplasms; 3D printing technology； Nursing

隨著3D打印技術(shù)及打印材料的不斷研發(fā)，其應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣，在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用更是與日俱增，除了應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科、口腔科，3D打印技術(shù)也常用于腫瘤外科的治療中[1]。3D打印技術(shù)是術(shù)前通過提取患者CT或MRI等影像數(shù)據(jù)，利用三維重建、逆向工程、CAD等技術(shù)“量體裁衣、度身定做”，并通過3D打印制作出1∶1的3D模型，為醫(yī)生和患者提供觸覺與視覺上的體驗(yàn)，幫助醫(yī)生與患者及家屬交流，對(duì)疾病的診斷、術(shù)前手術(shù)方案的設(shè)計(jì)、術(shù)前手術(shù)操作的、術(shù)中輔助手術(shù)操作以及術(shù)后恢復(fù)等方面具有良好的應(yīng)用前景和極高的應(yīng)用價(jià)值。2015年12月，我院乳腺整形外科對(duì)1例乳腺腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)、腋神經(jīng)的患者利用3D打印技術(shù)打印出患者腫瘤的形狀及血管、神經(jīng)走向模型并實(shí)施個(gè)性化手術(shù)，手術(shù)效果良好，患者已順利出院，現(xiàn)將患者手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，57歲，于2002年診斷為乳腺癌并行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后左肩抬高無力，予以化療，化療后行左胸部放療，期間腋窩潰瘍遷延不愈，2015年9月在外院行“左胸壁腫物切除活檢術(shù)”，病理顯示為左胸壁高級(jí)別梭形細(xì)胞惡性腫瘤。于2015年11月26日以左乳癌根治術(shù)后、左腋下腫物伴潰瘍、左全臂叢損傷收入我科，查體左側(cè)腋窩可見一大小約5 cm×4 cm腫塊，局部隆起，破潰，周圍紅腫，范圍約15 cm×10 cm，腫塊質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，右側(cè)乳房及腋窩未見明顯異常，左上肢3度凹陷性腫脹，左肩抬高無力，CT檢查結(jié)果顯示腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)、腋動(dòng)靜脈，全臂叢神經(jīng)部分受損。

患者有手術(shù)指征，手術(shù)復(fù)雜，完善胸部CT三維重建及腹部CTA，利用3D打印技術(shù)制作出1∶1的患者腫塊及血管、神經(jīng)的3D實(shí)體模型，請(qǐng)胸外科、骨科、放療科等相關(guān)科室專家會(huì)診，在三維重建模型對(duì)應(yīng)部位進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，制訂手術(shù)方式、手術(shù)步驟，并在實(shí)體模型上演練手術(shù)過程從而使得復(fù)雜的手術(shù)規(guī)范化、精確化。患者在全麻下行左胸壁腫塊擴(kuò)大切加DIEP皮瓣修復(fù)術(shù)加左腋窩淋巴清掃術(shù)。手術(shù)歷時(shí)11 h，成功將腫塊完整切除，術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管及其他臟器損傷，保留了患者的上肢，術(shù)中出血約200 mL，未輸血。患者術(shù)后一周左胸部切口傷口敷料干潔，皮瓣血運(yùn)良好，左上肢無水腫，引流管順利拔除，囑患者逐漸加強(qiáng)功能鍛煉，出院后定期來院復(fù)查。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 3D打印技術(shù)輔助開展腫瘤手術(shù)是我院開展的新技術(shù)，患者對(duì)此種手術(shù)方法缺乏了解，因此醫(yī)生和護(hù)士要向患者介紹3D打印技術(shù)輔助手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，使用患者1∶1仿真模型給患者及其家屬進(jìn)行模擬展示，并說明術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)過程及手術(shù)的先進(jìn)性、安全性，減輕患者心理壓力，提高患者自信心，加強(qiáng)患者的配合。

2.1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)士提前熟悉手術(shù)相關(guān)步驟，列出器械、物品清單并與手術(shù)醫(yī)生反復(fù)核對(duì)，把手術(shù)所需的物品、器械及藥品等準(zhǔn)備齊全在手術(shù)間，術(shù)前1d檢查手術(shù)床、無影燈、電刀、超聲刀、吸引裝置等物品是否運(yùn)轉(zhuǎn)良好，將各儀器定位放置，確保性能完好，減少術(shù)中因頻繁進(jìn)出手術(shù)間而增加感染的機(jī)會(huì)。參與手術(shù)人員應(yīng)術(shù)前學(xué)習(xí)3D打印相關(guān)知識(shí)，參加全院大會(huì)診術(shù)前討論，配合預(yù)演手術(shù)過程，熟悉手術(shù)相關(guān)步驟，提前熟悉手術(shù)方式，做好特殊用物的準(zhǔn)備工作，手術(shù)日嚴(yán)格無菌消毒，常規(guī)戴雙層無菌手套。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 (1)手術(shù)間的溫度保持在22～24 ℃，濕度40%～60%，患者入室前應(yīng)檢查各種儀器和設(shè)備是否在備用狀態(tài)，在患者易受壓部位用剪壓貼加以保護(hù)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。(2)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室安全核查制度，接患者時(shí)應(yīng)檢查患者術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)，與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)患者信息，術(shù)前、關(guān)閉切口前后與器械護(hù)士清點(diǎn)用物，核對(duì)數(shù)目是否相符。(3)患者取平臥位，上肢外展，做好保暖工作，術(shù)中使用充氣式加溫毯對(duì)患者進(jìn)行保溫，防止患者體溫過低或升高引起組織皮瓣血管的痙攣影響DIEP成活。(4)建立靜脈通道，患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，一定要確保液體的順利供給，遵醫(yī)囑使用抗生素，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉，注意保持各管道通暢。(5)術(shù)中根據(jù)需要及時(shí)調(diào)小電刀功率及調(diào)節(jié)無影燈，滿足術(shù)野操作需要，確保術(shù)中吸引通暢。(6)嚴(yán)格無菌操作，保持手術(shù)室、手術(shù)人員、手術(shù)操作無菌，建立完整的滅菌監(jiān)測(cè)登記制度，保證滅菌質(zhì)量和滅菌追蹤。(7)術(shù)中密切關(guān)注生命體征、尿量、皮膚顏色及失血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，并按醫(yī)囑及時(shí)處理，確保手術(shù)的順利進(jìn)行，認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單和手術(shù)安全核查表。

2.2.2 器械護(hù)士配合 術(shù)前參與利用3D模型進(jìn)行的手術(shù)討論及手術(shù)模擬演練，提前熟悉手術(shù)步驟和配合要點(diǎn)。器械護(hù)士提前20 min洗手上臺(tái)，將器械、物品、材料妥善放置、整齊有序，和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所需用物，確保數(shù)目準(zhǔn)確；協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒術(shù)野皮膚、鋪單，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及無瘤操作，避免一切可能的污染；根據(jù)術(shù)前制訂的計(jì)劃，按照在3D實(shí)體模型上的演練進(jìn)行實(shí)際操作，準(zhǔn)確無誤地配合手術(shù)。DIEP游離后，第一時(shí)間需要用現(xiàn)配現(xiàn)用的肝素鈉水(500 mL生理鹽水加低分子肝素鈉12 500 u)加2%利多卡因20 mL沖洗血管管腔，防止血凝塊形成；大網(wǎng)膜在沒有離斷的情況下用36～38 ℃溫生理鹽水包裹，保持濕潤；游離的腹壁DIEP皮瓣邊緣與缺損邊緣間斷縫合，行乳房塑形，吻合血管；正確連接各種工具，妥善保管及移交標(biāo)本。整個(gè)操作要輕巧細(xì)致，能快速、準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)器械和材料，傳遞時(shí)輕拿輕放，用過的用物要及時(shí)回收，快速地配合手術(shù)醫(yī)生操作以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3 討論

3D打印技術(shù)是目前全球最尖端的技術(shù)之一，它是一種以數(shù)字化模型為基礎(chǔ)，運(yùn)用黏合材料，按照某一坐標(biāo)軸切成有限的多個(gè)剖面,后一層層堆積打印出來，最終形成一個(gè)立體實(shí)物模型的技術(shù)[2]。在醫(yī)療方面，3D打印技術(shù)可以便捷、快速地為患者量體裁衣，可以更直觀地協(xié)助醫(yī)患溝通，幫助臨床醫(yī)師術(shù)前全面地評(píng)估病情、設(shè)計(jì)更為合理的手術(shù)方案，具有顯著的臨床效益。3D打印的生產(chǎn)模式會(huì)改變醫(yī)師現(xiàn)有的治療流程，技術(shù)的持續(xù)創(chuàng)新和應(yīng)用的逐漸拓廣可為臨床醫(yī)師提供廣闊的應(yīng)用前景[3]。腫瘤患者因患者年齡、體質(zhì)、體型等方面的差異以及腫瘤生長(zhǎng)部位、大小、類型各不相同，因此，患者的手術(shù)方式也是大相徑庭。目前3D打印技術(shù)在腫瘤中的應(yīng)用初現(xiàn)端倪，利用打印技術(shù)制造出與患者體內(nèi)實(shí)際情況完全一致的腫瘤實(shí)體，使惡性腫瘤的體外研究更接近人體真實(shí)情況。根據(jù)CT值打印出腫瘤的范圍，指導(dǎo)腫瘤的界限，對(duì)腫瘤準(zhǔn)確的切除提供準(zhǔn)確參數(shù)，幫助醫(yī)生制訂個(gè)體化的手術(shù)計(jì)劃，實(shí)施模擬操作演練，避免術(shù)中誤傷神經(jīng)、減少出血及創(chuàng)傷和并發(fā)癥、加快恢復(fù)、減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高治療效果[4]。我院3D打印技術(shù)在腫瘤手術(shù)患者的應(yīng)用屬于新開展項(xiàng)目，該技術(shù)使得手術(shù)護(hù)理配合更直接、快捷、有效，其先進(jìn)性及高精度性對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出更高的要求，要求護(hù)理人員術(shù)前做好細(xì)心的準(zhǔn)備，做好手術(shù)間的人員管理，術(shù)中熟悉手術(shù)步驟，與手術(shù)醫(yī)生默契配合。在我們?nèi)蘸蟮淖o(hù)理工作有待更多病例的積累，并多加以分析總結(jié)，探索出更加規(guī)范有效的護(hù)理方法，更好地配合醫(yī)生工作。

[1] 李振化，王桂華.3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(7):1203-1205.

[2] Rengier F，Mehndiratta A，Von Tengg-Kobligk H，et al.3D printing based on imaging data:review of medical applications[J].International Journal of Computer Assisted Radiology and Surgery，2010，5(4):335-341.

[3] 吳帆，王立軍，崔慧先.3D打印技術(shù)在創(chuàng)傷骨科中的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床誤診誤治，2015，28(10):113-116.

[4] Cartiaux O，Paul L，F(xiàn)rancq BG，et al.Improved accuracy with 3D planning and patient-specific instruments during simulated pelvic bone tumor surgery[J].Annals of Biomedical Engineering，2014，42(1):205-213.

譚艷(1987-)，女，湖南長(zhǎng)沙，碩士在讀，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

李旭英，E-mail：1259734926@qq.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.035

2016-04-28)