1例回腸袢式造口周圍醫(yī)源性皮膚潰瘍的護(hù)理

陳世妮　謝玲女

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1例回腸袢式造口周圍醫(yī)源性皮膚潰瘍的護(hù)理

陳世妮謝玲女

回腸袢式造口由于具有手術(shù)方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、易于還納等優(yōu)點(diǎn)，而被多數(shù)臨床醫(yī)師所采用[1]，臨時(shí)性袢式造口雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但護(hù)理存在很多難點(diǎn)：有支撐管者套袋時(shí)支撐管很難放人袋內(nèi)；有些為解除腸梗阻而手術(shù)的患者糞便稀、量較多[2]，采用常規(guī)造口袋粘貼方法收集糞便較難，從而容易發(fā)生滲漏而出現(xiàn)皮炎，若不及時(shí)處理，很快就會(huì)發(fā)生造口周圍皮膚潰瘍、感染、黏膜分離。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，不但加重了患者的肉體痛苦，也加重了經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)。2015年9月我科護(hù)理了1例直腸癌行低位前切除+保護(hù)性回腸造口術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)由于電刀灼傷和造口支撐管壓迫引起造口周圍皮膚潰瘍并感染的患者，經(jīng)積極治療后愈合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例介紹

患者，女，61歲，因“大便出血2月余”，診斷“直腸惡性腫瘤”于9月30日步行入院。入院后完善相關(guān)檢查，于10月9日在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(直腸前切除+保護(hù)性回腸造口術(shù))，術(shù)后給予造口護(hù)理指導(dǎo)和常規(guī)造口健康教育，術(shù)后第2天更換造口袋時(shí)見(jiàn)造口左上方(1點(diǎn)方向)即支撐管縫線固定處皮膚潰瘍0.6 cm×0.6 cm×0.2 cm，造口右上方(10～11點(diǎn)方向)距離造口0.5 cm處一皮膚潰瘍，約0.8 cm×0.8 cm×0.2cm，考慮術(shù)中電刀灼傷，給予水膠體敷料覆蓋傷口并換藥處理，于10月21日好轉(zhuǎn)出院，并囑患者2～3 d后造口門診復(fù)查。10月26日(術(shù)后17 d)移除造口袋時(shí)見(jiàn)造口底盤腐蝕嚴(yán)重，造口旁皮膚因滲漏附著大量黃色稀便，疼痛評(píng)分5分，造口評(píng)分(DET評(píng)分)10分。用生理鹽水清潔皮膚后可見(jiàn)造口左上方及右上方皮膚潰瘍面積較前稍有縮小，支撐管兩端陷入皮膚內(nèi)，用PVP碘消毒后拆除支撐管縫線，拔除支撐管后見(jiàn)新增2處造口旁皮膚潰瘍，左側(cè)潰瘍離造口0.5 cm處位于造口3～5點(diǎn)方向，右側(cè)潰瘍緊貼造口根部位于7～9點(diǎn)方向，潰瘍傷口基底黃色為主，創(chuàng)緣紅腫，予清創(chuàng)后用愛(ài)康膚銀敷料填塞和水膠體敷料覆蓋保護(hù)，門診隔天換藥1次。10月30日(術(shù)后21 d)造口周圍4處創(chuàng)面創(chuàng)緣紅腫消失，4個(gè)創(chuàng)面均有新鮮肉芽生長(zhǎng)，疼痛評(píng)分3分。11月9日(術(shù)后31 d)1點(diǎn)方向和7～9點(diǎn)方向創(chuàng)面愈合；3～5點(diǎn)方向創(chuàng)面變淺且縮小，創(chuàng)面呈新生肉芽組織；10～11點(diǎn)方向創(chuàng)面變淺，大小無(wú)改變，創(chuàng)面呈粉色爬皮期，DET評(píng)分5分。11月16日(術(shù)后38 d)創(chuàng)面完全愈合。

2　護(hù)　理

2.1護(hù)理評(píng)估

2.1.1創(chuàng)面評(píng)估將造口作為時(shí)鐘面看，本例4個(gè)潰瘍傷口位置及大小為：1點(diǎn)方向距離造口0.8 cm處創(chuàng)面大小為0.6 cm×0.6 cm×0.2 cm,基底100%紅色；10～11點(diǎn)方向距離造口0.5 cm處創(chuàng)面大小為0.8 cm×0.8 cm×0.2 cm，75%黃色，25%紅色；7～9點(diǎn)方向緊貼造口根部創(chuàng)面大小為1.0 cm×1.5 cm×0.5 cm，100%黃色；3～5點(diǎn)處方向距離造口0.5 cm處創(chuàng)面大小為0.5 cm×0.8 cm×0.2 cm，100%黃色。4個(gè)創(chuàng)面滲液量少(<5 ml/24 h)，1點(diǎn)方向創(chuàng)面滲出液澄清、無(wú)色、無(wú)異味，其余3處創(chuàng)面滲出液微濁、淡黃、有輕微異味；造口周圍皮膚黏膜及4個(gè)創(chuàng)面創(chuàng)緣均有輕度紅腫，無(wú)潛行，未與腹腔相通；疼痛評(píng)分5分；DET評(píng)分10分。

2.1.2腸造口評(píng)估本例造口為回腸袢式造口，呈橢圓形，黏膜紅潤(rùn)，大小為2.2 cm×1.7 cm，乳頭高出皮膚約0.5cm，造口縫線為可吸收縫線，支撐管未拆除，觸碰支撐管時(shí)患者感覺(jué)疼痛，DET評(píng)分5分。造口無(wú)陷凹，有黃色稀便排出，量多。

2.1.3全身評(píng)估患者體型消瘦，輕微貧血貌，無(wú)糖尿病及高血壓病病史。血常規(guī)顯示，白細(xì)胞2.2×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.4×109/L，血紅蛋白10.0 g/dl。

2.1.4心理評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件不好，這次住院做手術(shù)花光了所有積蓄，還向親戚借了不少錢，自覺(jué)拖累了家人而感到內(nèi)疚；另外，害怕自己管理不好造口，身上有異味，也害怕別人知道自己大便從造口排出后排斥自己，而不敢出門跟人交往。尤其是發(fā)生并發(fā)癥后帶來(lái)的痛苦及不便，更進(jìn)一步加重了其心理壓力。

2.2預(yù)防和處理

2.2.1回腸袢式造口皮膚潰瘍相關(guān)危險(xiǎn)因素的識(shí)別和預(yù)防袢式造口患者術(shù)后均留置支撐管，留置時(shí)間一般為2～3周，早期支撐管尚未拔除，導(dǎo)致粘貼造口袋困難，容易發(fā)生滲漏；本例所用支撐管為16號(hào)消毒肛管，用縫線固定于造口兩旁皮膚，對(duì)局部皮膚存在壓力風(fēng)險(xiǎn)；更換安裝底盤時(shí)要把底盤置于支撐管兩端之下，常常會(huì)因牽拉縫線導(dǎo)致疼痛、出血，甚至?xí)l(fā)生皮膚損傷。而回腸造口排出物為水樣便，偏堿性并含有消化酶，對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)，一旦發(fā)生滲漏很容易就出現(xiàn)皮炎，若不及時(shí)處理，很快就會(huì)發(fā)生造口周圍皮膚潰瘍、感染、黏膜分離等。在院期間不間斷的對(duì)患者進(jìn)行自我護(hù)理技能的指導(dǎo)和訓(xùn)練，告知皮膚問(wèn)題的危險(xiǎn)因素和預(yù)防方法，直到患者或家屬掌握后才能出院。

2.2.2創(chuàng)面和造口處理輕柔揭除造口袋，評(píng)估滲漏情況，清潔造口及周圍皮膚的糞便，用PVP碘消毒創(chuàng)面和造口周圍，拆除造口支撐棒之固定縫線，拔除支撐棒。4個(gè)創(chuàng)面均未出現(xiàn)潛行，未與腹腔相通，用無(wú)菌生理鹽水(溫度37～39 ℃)棉球清洗，再用PVP碘消毒創(chuàng)面，然后再用無(wú)菌生理鹽水(溫度37～39℃)棉球清洗。無(wú)菌鑷子清除掉各個(gè)創(chuàng)面松垮的黃色腐肉，然后用PVP碘消毒后再用無(wú)菌生理鹽水(溫度37～39℃)棉球清洗創(chuàng)面，注意動(dòng)作輕柔，避免損傷創(chuàng)緣皮膚及肉芽組織。干紗布擦干造口周圍皮膚及創(chuàng)面；在3～5點(diǎn)和7～9點(diǎn)處創(chuàng)面填塞愛(ài)康膚銀敷料(具有高吸收、抗感染作用)，注意不要填塞太緊，以免壓迫肉芽組織影響其正常生長(zhǎng)；1點(diǎn)方向和10～11點(diǎn)方向創(chuàng)面內(nèi)放造口粉。造口周圍皮膚均勻噴灑造口護(hù)膚粉(具有吸收滲液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)作用)，后噴灑3M液體敷料2遍(注意避開(kāi)創(chuàng)面，2次噴灑間隔時(shí)間30 s)，以隔離創(chuàng)面滲液，保護(hù)皮膚；造口周圍涂防漏膏，防止糞便滲漏到周圍皮膚及創(chuàng)面；測(cè)量造口大小，把造口形狀描畫在水膠體的黏膠保護(hù)層上，根據(jù)描畫的形狀把水膠體中間開(kāi)孔，大小、形狀與造口一致，去掉水膠體底層保護(hù)膜，貼在造口周圍皮膚上，注意水膠體敷料的大小要求超過(guò)創(chuàng)面邊緣2 cm，如此創(chuàng)造一個(gè)密閉的濕性愈合環(huán)境及平整的粘貼造口袋的平面，有效隔離糞便保護(hù)創(chuàng)面。選擇微凸的造口底盤(能有效收集糞便，防止?jié)B漏)，裁剪口徑比造口大1 mm左右，貼上透明開(kāi)口造口袋，使用造口腰帶。指導(dǎo)患者2～3 d造口門診換藥1次。經(jīng)精心護(hù)理患者2015年10月30日(術(shù)后21 d)造口周圍皮膚及4個(gè)創(chuàng)面創(chuàng)緣紅腫消失，1點(diǎn)方向創(chuàng)面100%紅色；3～5點(diǎn)方向創(chuàng)面100%紅色；7～9點(diǎn)方向創(chuàng)面25%紅色，75%黃色；10～11點(diǎn)方向創(chuàng)面25%紅色，75%黃色；4個(gè)創(chuàng)面滲液量少(<5 ml/24 h)，1點(diǎn)處創(chuàng)面滲出液澄清、無(wú)色、無(wú)異味，其余3處創(chuàng)面滲出液微濁、淡黃、無(wú)異味；疼痛評(píng)分3分。11月2日(術(shù)后24 d)1點(diǎn)處創(chuàng)面100%紅色，3～5點(diǎn)方向創(chuàng)面100%紅色，7～9點(diǎn)方向創(chuàng)面75%紅色，25%黃色，10～11點(diǎn)方向創(chuàng)面75%紅色，25%黃色；4個(gè)創(chuàng)面滲液量少(<5 ml/24 h)，滲出液澄清、無(wú)色、無(wú)異味；疼痛評(píng)分2分；停用愛(ài)康膚銀敷料。11月9日(術(shù)后31 d)后1點(diǎn)方向和7～9點(diǎn)方向傷口愈合；3～5點(diǎn)方向創(chuàng)面變淺且縮小，創(chuàng)面呈新生肉芽組織；10～11點(diǎn)處傷口創(chuàng)面變淺，大小無(wú)改變，創(chuàng)面呈粉色爬皮期，DET評(píng)分5分。11月16日(術(shù)后38 d)后創(chuàng)面完全愈合。

2.3重視人文關(guān)懷，給予心理支持造口改變了患者原有的排便模式，患者尚未完全適應(yīng)和接受，容易產(chǎn)生悲觀甚至絕望的心理[3]。針對(duì)患者現(xiàn)存心理狀況，特地安排了1名造口探訪者與她進(jìn)行真誠(chéng)、耐心地交流與溝通，幫她逐漸樹(shù)立積極樂(lè)觀面對(duì)造口的心態(tài)；同時(shí)，每次創(chuàng)面換藥和造口護(hù)理時(shí)，請(qǐng)家屬積極參與到其中，并向患者講解換藥方法、造口進(jìn)展情況，詢問(wèn)患者感受，讓患者感受到家人的關(guān)愛(ài)，慢慢接受造口的存在。

2.4加強(qiáng)飲食指導(dǎo)患者造口通暢，排便正常，可正常飲食，除了多飲水外，指導(dǎo)家屬給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高碳水化合物、高維生素、少渣飲食，如魚肉、雞蛋、米飯等，以供給組織營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口創(chuàng)面愈合?；啬c造口患者適當(dāng)進(jìn)食可溶性纖維或吸水性強(qiáng)的粗纖維固體食物后排出的大便較稠，如紅薯、葉類蔬菜等容易使糞便成形，便于收集而不易滲漏[4]。告知其注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣食物，如蘿卜、洋蔥、豆制品等；避免高碳酸飲料，如雪碧、可樂(lè)；避免進(jìn)食容易產(chǎn)生腹瀉的食物，如啤酒、綠豆等。

2.5加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理有研究顯示，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，有利于提高患者疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知程度，從而有利于改善患者健康行為的依從性，證明延續(xù)性護(hù)理可以改善患者疾病認(rèn)知，改良生活習(xí)慣，對(duì)預(yù)防或減少疾病復(fù)發(fā)有積極意義[5]。對(duì)永久性腸造口患者的護(hù)理不要局限于住院時(shí)期，需要貫穿于患者治療康復(fù)全程[6]，臨時(shí)性造口患者同樣如此。本病例為門診患者，每次換藥后都根據(jù)創(chuàng)面情況預(yù)約下次換藥時(shí)間，并強(qiáng)調(diào)一定要按時(shí)換藥不能等到造口袋貼不牢才來(lái)?yè)Q藥；教會(huì)患者家屬加入并學(xué)會(huì)使用我科的造口微信平臺(tái)，遇到問(wèn)題及時(shí)與造口治療師溝通，同時(shí)造口治療師利用微信平臺(tái)了解患者情況，關(guān)心、支持并安慰患者，幫助其心理康復(fù)，鼓勵(lì)其學(xué)會(huì)造口護(hù)理方法，樹(shù)立其重返正常生活的信心，并提醒患者按時(shí)來(lái)?yè)Q藥。

3　討　論

本例回腸袢式造口術(shù)后造口周圍皮膚潰瘍因電刀灼傷、支撐管壓力等原因引起，需要和醫(yī)師一起探討手術(shù)的精細(xì)化操作及造口手術(shù)的細(xì)節(jié)管理，積極預(yù)防類似并發(fā)癥的發(fā)生。造口周圍皮膚潰瘍創(chuàng)面雖然不大，但分散在造口周圍，且DET評(píng)分較高，嚴(yán)重影響底盤粘貼，極容易引起滲漏，患者心理負(fù)擔(dān)重，給護(hù)理帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)性。經(jīng)造口治療師會(huì)診并全面評(píng)估后，采用DET評(píng)分系統(tǒng)對(duì)造口周圍皮膚狀況進(jìn)行客觀量化評(píng)估，制定了有效的造口處理方案。及時(shí)預(yù)防和去除危險(xiǎn)因素，應(yīng)用銀離子、水膠體等新型傷口敷料和合適的造口護(hù)理用品，積極抗感染并有效收集糞便，保護(hù)創(chuàng)面和皮膚，減少換藥次數(shù)，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)，重視人文關(guān)懷，給予心理支持，注重患者的院后及延續(xù)護(hù)理等是該患者順利康復(fù)的關(guān)鍵。

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(本文編輯劉學(xué)英)

537000玉林市廣西玉林市第一人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科

陳世妮:女，本科，副主任護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.070

2016-01-06)