許存前，王德勝

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經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療前列腺增生35例

許存前，王德勝

目的：探討經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療前列腺增生患者的臨床療效。方法:收集采用等離子雙極電切術(shù)治療35例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:前列腺增生35例患者行尿道前列腺等離子電切術(shù)治療后無(wú)電切綜合征發(fā)生，術(shù)后保留導(dǎo)尿管5～7 d，術(shù)后住院6～8 d,無(wú)患者出現(xiàn)遲發(fā)性大出血。結(jié)論：經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療前列腺增生癥患者是一種有效可靠的方法，其安全性高，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，值得在地區(qū)性醫(yī)院進(jìn)一步推廣。

前列腺增生; 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)

前列腺增生(BPH)患者安全有效的手術(shù)治療方法是現(xiàn)今泌尿外科醫(yī)師尤其是地區(qū)性醫(yī)院泌尿外科醫(yī)師所面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。經(jīng)尿道切除前列腺術(shù)已成為治療BPH的主要手術(shù)方式，而等離子體切割系統(tǒng)是泌尿外科腔內(nèi)治療BPH第3代的設(shè)備。我科采用經(jīng)尿道等離子雙極電切前列腺術(shù)(TUPKRP)治療35例前列腺增生癥患者,術(shù)后效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2013年1月-2015年4月收治35例前列腺增生患者為觀察對(duì)象，年齡50～86歲，平均年齡65.5歲，其中80歲以上的為8例。病程1～9年。臨床癥狀均有尿頻、夜尿增多和不同程度的排尿困難。其中伴有尿潴留史18例，術(shù)前留置尿管10例，留置膀胱造瘺管2例。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分IPSS為(27.3±3.5)分。經(jīng)B超測(cè)出的體積換算成重量為35～145 g，平均68.8 g。殘余尿(215±26.8)mL，術(shù)前留置尿管或膀胱造瘺管者除外。并發(fā)冠心病10例，原發(fā)性高血壓病15例，慢性支氣管炎、肺氣腫5例，膀胱結(jié)石4例，腹股溝斜疝3例，糖尿病5例。對(duì)有合并心肺功能異常的患者均進(jìn)行必要的檢查、待原發(fā)疾病治療平穩(wěn)后，術(shù)前評(píng)估能耐受，再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善相關(guān)檢查，包括肝腎功能血糖電解質(zhì)、血常規(guī)及血型、凝血功能、尿常規(guī)、免疫八項(xiàng)、心電圖、心彩超、胸片、血PSA、前列腺超聲、殘余尿量測(cè)定、IPSS評(píng)分等。對(duì)于嚴(yán)重尿路感染者，急性尿潴留者帶尿管；入院后應(yīng)用抗生素控制感染；對(duì)糖尿病患者控制空腹血糖<7.8 mmoL/L；對(duì)高血壓患者控制血壓平穩(wěn)；對(duì)肺功能不全者待肺功能好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。設(shè)備：前列腺電切采用日本奧林巴斯公司的經(jīng)尿道等離子雙極電切系統(tǒng)，F(xiàn)26外鞘，12°經(jīng)尿道雙極電切鏡，可360°旋轉(zhuǎn)，設(shè)定切割功率220～260 W，電凝70～90 W，連續(xù)沖洗液為3 000 ml/袋的等滲沖洗液，沖洗高度60～80 cm。手術(shù)步驟：(1)常規(guī)取腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。(2)鏡鞘涂抹液體石蠟油后經(jīng)尿道直視下插入等離子雙極電切鏡進(jìn)入膀胱，觀察前列腺大小，觀察膀胱頸及精阜位置，雙側(cè)輸尿管開(kāi)口形狀，以及雙側(cè)輸尿管口噴尿情況，查看膀胱內(nèi)有無(wú)結(jié)石及新生物，膀胱壁有無(wú)小梁、憩室。(3)然后進(jìn)行前列腺電切，切割方法視腺體大小而定，遠(yuǎn)端以精阜為標(biāo)志。切割順序：中葉增生為主，行于6點(diǎn)處切一深達(dá)包膜標(biāo)志溝，然后再行5～7點(diǎn)處切除； 兩側(cè)葉增生為主，采用腔內(nèi)分隔切除，從3點(diǎn)或9點(diǎn)處開(kāi)始切除；原則是不影響電切鏡進(jìn)出。切除范圍以膀胱頸和精阜為標(biāo)志點(diǎn)，切除深度盡可能達(dá)前列腺包膜層。反復(fù)切割，充分止血，直至鏡下見(jiàn)前列腺環(huán)行纖維包膜，Ellik沖洗器吸出前列腺切除物。(4)術(shù)后留置F20-F22Feloy三腔氣囊導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗，必要時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整沖洗速度。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間45～65 min(平均48.6min)，術(shù)中沖洗量15～35 L。術(shù)中出血量35～80 mL(平均51.2mL)，術(shù)后沖洗3～5 d，術(shù)后留管5～7 d，術(shù)后住院5～9 d。術(shù)中無(wú)經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)、無(wú)前列腺包膜穿孔及閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥發(fā)生; 術(shù)前、術(shù)后血電解質(zhì)無(wú)明顯變化;膀胱痙攣9例，無(wú)須特殊處理均可緩解；術(shù)后無(wú)繼發(fā)附睪炎、遲發(fā)性大出血。術(shù)后吸氧、心電監(jiān)護(hù)24～48 h，胃腸蠕動(dòng)排氣后進(jìn)食水;術(shù)后早期主動(dòng)及被動(dòng)雙下肢活動(dòng)，24～48 h根據(jù)情況可下床活動(dòng)。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，平均3個(gè)月 ;IPSS(7.2±1.6)分，殘余尿量為(33.6±5.6)mL等指標(biāo)較術(shù)前均有明顯改善，療效滿意。

3 討論

前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙的常見(jiàn)病和發(fā)多疾病，隨著我國(guó)人口老齡化，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)呈不斷上升趨勢(shì)，高齡高危大體積前列腺增生患者在臨床中越來(lái)越多。此類患者各器官功能下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)后并發(fā)癥多，給臨床治療帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)和困難，尤其地區(qū)性醫(yī)院，BPH患者往往占據(jù)泌尿外科就診患者的35%，對(duì)于該類患者的手術(shù)治療顧慮頗多。傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其易發(fā)生經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)而被限定手術(shù)時(shí)間一般不超過(guò)90 min，腺體大小一般不超過(guò)80 mL[1],相對(duì)于高齡BPH患者，腺體一般均較大，且手術(shù)耐受時(shí)間更短，這極大限制了其在高齡BPH患者中的應(yīng)用?，F(xiàn)今泌尿外科醫(yī)師都渴望尋找到針對(duì)高齡前列腺增生患者安全有效的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。

等離子體切割系統(tǒng)是泌尿外科腔內(nèi)治療BPH第3代的設(shè)備技術(shù)[2]， TUPKRP其主要特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)是：(1)低溫切割，切割時(shí)表面溫度40～70°,凝固焦化組織深度在0.5～1mm，在良好止血效果的同時(shí)熱穿透不深，對(duì)周圍組織損傷小[3-4]。(2)高頻電流只在局部形成回路，并不通過(guò)人體，不需使用負(fù)電板，提高安全性，避免灼燒，減少了對(duì)心臟電生理的影響，裝有心臟起搏器的患者也能安全手術(shù)。(3)用生理鹽水沖洗，理論上避免了因非電解質(zhì)液體快速吸收人體內(nèi)引起的TURS的發(fā)生，從而可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，可以進(jìn)行大體積前列腺的切除。(4)前列腺組織與包膜電阻抗差異，切割到包膜時(shí)會(huì)出現(xiàn)打滑現(xiàn)象，使得切除前列腺包膜可能性降低。(5)止血效能好，視野清晰，這對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)的可操作性而言是非常重要的，有助于更快更徹底的切除組織，并且清晰的視野有利于對(duì)尿道括約肌和精阜的保護(hù)，操作較TURP及TUVP更易掌握，也更適合初學(xué)者的使用。以上特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)從多方面提高了高齡患者手術(shù)的安全性，本組接受治療的35例患者結(jié)果表明：術(shù)后排尿困難、IPSS及殘余尿量等指標(biāo)均有明顯改善，說(shuō)明等離子體切割治療BPH的效果是令人滿意的；手術(shù)時(shí)間短，出血量少，且并發(fā)癥少，說(shuō)明該術(shù)式對(duì)是一種安全的方法。杜春等[5]亦曾經(jīng)應(yīng)用TUPKRP治療高齡、高危前列腺增生癥，效果滿意，安全性高，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

通過(guò)本組病例TUPKRP在臨床的使用，筆者有如下一些體會(huì)：(1)TUPKRP電切環(huán)寬度及深度較TURP電切環(huán)小，切割組織少，因此切割速度會(huì)減慢,出現(xiàn)切割力度不足或者遲鈍，但因良好止血效果，術(shù)中視野清晰，有助于更快切除組織，但術(shù)中在靠近前列腺包膜時(shí)仍需緩慢、淺切，否則仍會(huì)造成包膜穿，故手術(shù)時(shí)間較TURP無(wú)明顯延長(zhǎng)。(2)術(shù)中使用平衡鹽液作為灌注液，但手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也可因液體吸收過(guò)多，造成容量超負(fù)荷的潛在危險(xiǎn)性，因此根據(jù)具體情況，仍需注意避免沖洗液過(guò)快導(dǎo)致沖洗引流速度不平衡，而出現(xiàn)較明顯沖洗液經(jīng)膀胱穿刺口外滲至盆腔間隙。(3)術(shù)中一般應(yīng)用等溫(35～36℃)平衡鹽液沖洗并調(diào)整合適的沖洗液高度(60～80 cm)，等溫沖洗液可有效維持心功能的穩(wěn)定及提高經(jīng)尿道手術(shù)的安全性[6]。(4)對(duì)于高齡患者，因創(chuàng)作小、損傷輕、痛苦小、恢復(fù)快，因此對(duì)自身?xiàng)l件要求低，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者具體病情，請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診協(xié)助調(diào)整各器官功能，處理各種并發(fā)癥，基本滿足手術(shù)和麻醉的需要，充分與患者及家屬溝通，最大限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(5)術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，本組資料中手術(shù)時(shí)間嚴(yán)格控制在1 h以內(nèi)，對(duì)于前列腺的切除以解除梗阻為主要目的，不強(qiáng)求增生前列腺的完全切除。(6)術(shù)前最好能夠服用保列治1個(gè)月以上，可以有效減少術(shù)中出血。(7)術(shù)后不用止血?jiǎng)?，本組患者均未使用止血?jiǎng)?，無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)型大出血，因高齡患者往往伴有血粘度增高等血栓形成高危因素，使用止血?jiǎng)┖蟪霈F(xiàn)血栓可能較大，一旦出現(xiàn)血栓則得不償失。

綜上所述，TUPKRP用于前列腺增生癥患者是一種安全有效的手術(shù)方式,在地區(qū)性醫(yī)院應(yīng)用后，其安全性高，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，值得在地區(qū)性醫(yī)院做進(jìn)一步推廣，尤其對(duì)于TURP技術(shù)還不十分嫻熟者，可以放寬高齡前列腺增生癥患者的手術(shù)適應(yīng)證，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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安徽省蚌埠市第二人民醫(yī)院 泌尿外科,233500

許存前(1983-)，男，醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.032

R 697.32

A

1008-7044(2016)06-0695-03

2016-08-01)