小兒先天性冠狀動脈瘺介入治療的護理

劉云黎

400014　重慶市　重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科

?

小兒先天性冠狀動脈瘺介入治療的護理

劉云黎

400014重慶市重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科

摘要目的：探討經(jīng)導管介入治療冠狀動脈瘺患兒的護理方法，以提高介入治療的成功率。方法：選擇我院2006年1月～2012年12月12例介入治療冠狀動脈瘺患兒，做好充分的術前準備及心理護理；術中術后嚴密監(jiān)護心電圖、血壓及血氧飽和度的變化；觀察和預防術后并發(fā)癥。結果：12例患兒成功封堵，成功率為100%。3例患兒試封堵時出現(xiàn)心電圖ST段改變。術后即時造影，3例有少量殘余分流，1例提示三尖瓣中度反流。結論：經(jīng)導管介入治療冠狀動脈瘺創(chuàng)傷小、安全、有效，精湛的手術與精心細致的護理是保證手術成功的關鍵。

關鍵詞冠狀動脈瘺；先天性，心臟??；介入治療；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.033

The nursing of interventional therapy of pediatric congenital coronary artery fistula

LIU Yun-li(Children′s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400014)

Key wordsCoronary artery fistula;Congenital heart disease;Interventional therapy;Nursing

冠狀動脈瘺(CAF)也稱為冠狀動-靜脈瘺，由Krause在1865年首次報道。冠狀動脈瘺是一種罕見的心血管畸形，約占心導管檢查患者的0.1%～0.2%[1]。國內(nèi)有散在成人和兒童的病例報道，但病例仍較為少見[2]。目前認為CAF是由于心臟胚胎發(fā)育過程中心肌竇狀間隙未能退化而持續(xù)存在所形成的冠狀動脈主干或其分支與心臟或血管間的異常通道。CAF臨床表現(xiàn)癥狀輕重取決于分流部位、分流嚴重程度以及是否合并其他心臟畸形。CAF自然閉合的機會很少，故一旦確診，均應早期治療，以防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎、瘺破裂、心肌梗死及猝死的可能性。關閉瘺管的方法包括經(jīng)導管封堵治療和外科手術治療。外科開胸手術治療創(chuàng)傷大，術后恢復時間較長。近年來，隨著先天性心臟病介入治療技術的迅速發(fā)展，經(jīng)導管介入方法得以廣泛應用。我院2006年1月～2012年12月應用cook彈簧圈、Amplatzer型動脈導管未閉蘑菇傘堵閉器、Plug異常血管堵閉器和對稱型膜周部室間隔缺損堵閉器介入治療先天性CAF患兒12 例，效果滿意，現(xiàn)將護理方法報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患兒12例，其中男7例，女5例。年齡2歲1個月～12歲3個月。體質量10.5～30 kg。所有病例均經(jīng)臨床心電圖、心臟X線片及超聲心動圖檢查證實為先天性CAF。右冠狀動脈右房瘺3例，右冠狀動脈右室瘺7例，左冠狀動脈右房瘺1例，左冠狀動脈右室瘺1例。2例患兒因反復肺炎，基層醫(yī)院聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，經(jīng)超聲診斷發(fā)現(xiàn)；2例患兒因胸悶、氣促就診，門診以“心肌炎”收入院；其余8例患兒無明顯癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音后經(jīng)超聲診斷發(fā)現(xiàn)。

1.2介入治療方法患兒均在術前完善相關檢查，尤其是12導聯(lián)心電圖很重要，觀察ST段及T波，以便在試封堵時作對照?；純涸陟o脈復合骶管神經(jīng)阻滯麻醉下按照先天性心臟病介入治療常規(guī)進行手術。穿刺患兒右側股動脈及股靜脈，進行左右心導管檢查，主動脈根部造影。根據(jù)造影及各項檢查結果，選用合適的導管和鋼絲建立輸送軌道，采取經(jīng)動脈系統(tǒng)送入或經(jīng)靜脈系統(tǒng)逆行送入長鞘和堵閉器堵閉法。當確定封堵器位置合適后將其完全釋放，聽診心臟雜音消失，冠狀動脈造影證實完全堵閉，無殘余分流，且未影響冠狀動脈分支，拔出導管及動脈鞘，加壓包扎穿刺點。

2結果

本組12例患兒均封堵成功，成功率為100%。其中1例選用cook彈簧圈堵閉，5例選用Amplatzer型動脈導管未閉蘑菇傘堵閉器堵閉, 6例選用對稱型膜周部室間隔缺損堵閉器堵閉。3例患兒試封堵時出現(xiàn)心電圖ST段改變，將堵閉器收回，調整位置后重新釋放。術后即時造影，9例無殘余分流，3例有少量殘余分流，1例提示三尖瓣中度反流。術后24，48 h及1，3，6，12個月心電圖復查，無ST段改變。

3護理

3.1術前護理

3.1.1心理護理術前主動與患兒及家長溝通，講述手術的優(yōu)點、簡單經(jīng)過及成功案例，讓家長及年長兒了解手術的必要性、安全性及注意事項，并提前告知術中及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預防方式，減輕家長及年長兒的心理負擔及緊張情緒。本組患兒家長能夠配合介入手術。

3.1.2術前評估主要評估內(nèi)容有體溫、心率、心律、血壓、血氧飽和度、心電圖、心臟雜音、足背動脈搏動情況及四肢循環(huán)情況，為術后護理觀察對比提供依據(jù)。

根據(jù)水庫權屬、規(guī)模、功能、供水關系等情況，推行縣級集中管理、鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域化集中管理、產(chǎn)權單位自主管理、經(jīng)營主體包干管理四種水庫安全運行管理模式。同時加快推進水庫工程管養(yǎng)分離，積極推廣 “以大帶小”“小小聯(lián)合”，提升集約化、專業(yè)化、物業(yè)化管理水平。

3.1.3術前準備協(xié)助患兒完成心臟彩超、心電圖、胸片、交叉合血等檢查。術前1 d行雙側腹股溝區(qū)域備皮，檢查皮膚完整性，發(fā)現(xiàn)有皮疹、潰爛及時報告醫(yī)師進行處理，術前一晚沐浴更衣。訓練患兒在床上大小便。進導管室前排空小便。術前不做股動脈和股靜脈穿刺，以免損傷血管或形成血腫，影響介入穿刺的成功率。術前禁食6 h。為避免在低血糖狀態(tài)下影響心肌收縮及血壓，對<6個月嬰兒禁食時間不超過4 h[3]。在患兒左上肢建立靜脈通道，遵醫(yī)囑術前補液，禁食2 h后可在病房靜脈補充含糖液體，以防發(fā)生低血糖、脫水和低血容量。術前1 d口服阿司匹林3～5 mg/kg。準備手術用藥及物品，并備好搶救藥品和物品。

3.2術中護理該組患兒全部實施靜脈復合骶管神經(jīng)阻滯麻醉，術中保持呼吸道通暢，給予鼻導管吸氧。術中進行心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師和麻醉師處理。術前充分肝素化(100 U/kg)，防止術中冠狀動脈血栓形成。術中嚴密觀察心電圖并觀察患兒有無胸悶、胸痛臨床表現(xiàn)，主要原因在冠狀動脈瘺的封堵操作中，導管容易損傷冠狀動脈，導致血栓形成、冠狀動脈閉塞，心電圖有心肌缺血的表現(xiàn)。另外，放置封堵器的位置也可影響冠狀動脈的血流[4]。釋放封堵器前，觀察患兒心電圖變化，尤其是ST段改變，觀察15～30 min后無異常, 即可釋放堵閉器。本組3例患兒試封堵時出現(xiàn)心電圖ST段改變，將堵閉器收回，調整位置后重新釋放。術中若封堵器脫落或有較大量殘余分流, 需立即做好急診手術準備。

3.3術后護理

3.3.1臥位及制動全麻患兒術后去枕平臥頭側位，鼻導管吸氧，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后可睡枕頭。術側肢體制動24 h，穿刺處局部用彈力繃帶加壓包扎止血。觀察切口有無滲血及皮下血腫，有皮下血腫者予鹽袋壓迫，注意穿刺肢體皮膚顏色、溫度。對于躁動、哭吵不安的患兒可按醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。術后3 d內(nèi)禁用水洗穿刺部位。

3.3.2生命體征的監(jiān)測術后6 h特級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測患兒心率、心律、血氧飽和度、血壓的變化并記錄。由于術前禁食，加上小兒血管細且扭曲，手術難度大、時間長，易引起血壓波動。因此須在術后24 h加強血壓監(jiān)測，15～30 min 監(jiān)測1次[5]。病情平穩(wěn)后，改為二級護理，并繼續(xù)觀察患兒病情變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告，積極處理。

3.3.3病情觀察觀察患兒面色、口唇、甲床是否紅潤；神志變化；足背動脈搏動是否有力、對稱；觀察尿量及尿色；避免患兒哭鬧及煩躁不安，盡量安排患兒平時依賴的家屬陪伴、安撫，必要時予以藥物鎮(zhèn)靜；重視年長兒的自覺癥狀，如胸悶、心悸、呼吸困難等不適，警惕堵閉器脫落。

3.3.4飲食患兒麻醉未完全清醒前禁食。麻醉完全清醒后，飲少量溫開水，若無嘔吐及嗆咳發(fā)生，則進食流質飲食，少食多餐，逐步過渡到正常飲食。術后鼓勵患兒多飲水以利于造影劑的排泄。

3.3.5術后活動告知家長切勿自行移動患兒術側肢體或過早活動，24 h后下床輕微活動。術后3個月患兒避免劇烈運動，尤其是防止撞擊胸部。

3.3.6術后檢查術后2 h復查凝血五項，術后第1天復查尿常規(guī)、血常規(guī)、心電圖、心臟彩超。術后1，3，6，12個月來院復查心電圖、胸片和心臟彩超。以后每年復查1次，共5年。

3.4術后并發(fā)癥的觀察及護理

3.4.1穿刺部位血腫小兒處于發(fā)育階段，血管管徑細，動靜脈距離近，加上患兒的不合作，易引起穿刺點出血及皮下血腫，嚴重者可形成假性動脈瘤或動靜脈瘺。因此，手術結束導管取出后的止血很重要。將左手四指并攏(大拇指除外)，用指腹在穿刺點及近心端1～2 cm處壓迫止血，靜脈穿刺壓迫10 min左右，動脈穿刺壓迫15～20 min左右，然后用彈力繃帶加壓包扎止血。本組有1例患兒術后2 h穿刺部位滲血，出現(xiàn)皮下血腫，立即給予壓迫止血20 min，更換敷料后重新用彈力繃帶加壓包扎，并用0.5 kg鹽袋壓迫止血6 h，血腫逐漸吸收，未發(fā)生不良后果。

3.4.2溶血溶血是一種嚴重的并發(fā)癥，主要與術后殘余分流有關，高速血流撞擊封堵器的金屬網(wǎng)眼造成紅細胞機械性的破壞所致。溶血常發(fā)生于術后1～24 h內(nèi)[6]?；純罕憩F(xiàn)為精神食欲差，皮膚及鞏膜黃染，可伴發(fā)熱，血色素下降，小便顏色呈洗肉水樣，嚴重者為醬油色樣尿。因此，術后24 h內(nèi)應加強病情觀察，術后有殘余分流者，注意觀察尿色及心臟雜音的變化，注意皮膚黏膜有無黃染。當發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)生溶血時，及時報告醫(yī)師。按醫(yī)囑補液、使用激素及碳酸氫鈉堿化尿液，囑患兒臥床休息，多飲水，多排尿。術后3 d內(nèi)每天送檢尿常規(guī)，必要時送檢血常規(guī)，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理。本組有3例患兒術后出現(xiàn)少量殘余分流，但未發(fā)生溶血，術后1個月復查超聲心動圖無殘余分流。

3.4.3心律失常心律失常的發(fā)生可能與冠狀動脈瘺部和封堵器影響到的范圍有關。心律失常在術中或術后均可發(fā)生，主要由于術中導管、導絲的刺激或損傷心內(nèi)膜所致。試封堵時密切關注心電圖變化，發(fā)現(xiàn)心律失常尤其是室性心動過速，立即收回堵閉器。術后2～3 d持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患兒心率、節(jié)律情況并記錄，每日做1次12導聯(lián)心電圖，注意患兒有無心悸、胸悶、頭暈等不適癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，給予相應處理：囑患兒臥床休息，避免劇烈活動；給予間歇低流量吸氧；備好除顫儀及急救藥物；持續(xù)心電監(jiān)測至癥狀消失；遵醫(yī)囑使用白蛋白、甲基強的松龍、磷酸肌酸等藥物，以達到消除心肌水腫、營養(yǎng)心肌、改善心肌缺血的目的。本組患兒術后無心律失常發(fā)生。

3.4.4急性心肌梗死急性心肌梗死多由于堵塞裝置位置不佳或移位，阻塞正常冠狀動脈或相關的側支血管，或由于血栓聚集在封堵器近端冠狀動脈內(nèi)造成冠狀動脈分支閉塞[7]。術后患兒臥床休息，嚴密觀察血壓、心率、心律變化及心電圖有無ST-T改變，檢測心肌酶譜、肌鈣蛋白變化。了解患兒有無胸悶、胸痛、心悸等情況。保持大便通暢，囑患兒勿用力排大便，以免加重心臟負擔，發(fā)生意外。備好各種搶救藥品及器械。對急性心肌梗死者注意呼吸或心搏驟停，立即派人通知醫(yī)師，護士不得離開患兒，并立即采取人工呼吸或胸外心臟按壓等措施，以免貽誤搶救時機。

3.4.5栓塞CAF瘺管多數(shù)有一定程度的扭曲，又因患兒血管細、手術難度大、手術操作時間過長等因素均可導致血栓形成。繼發(fā)性血栓的形成是CAF術后最常見的并發(fā)癥，因此術后密切觀察患兒有無呼吸困難，術側肢體麻木、疼痛，鼓勵患兒術后24 h下床輕微活動，并觀察肢體活動情況。術后每日做床旁心電圖觀察心肌有無缺血征象。如果患兒出現(xiàn)肢端蒼白、皮溫變涼、足背動脈搏動弱，則提示有股動脈栓塞的可能，應及時報告醫(yī)師，必要時溶栓治療。為預防血栓形成，術后患兒口服阿司匹林6個月，告知家長患兒服藥期間觀察有無牙齦出血、皮下出血點等，如有不明原因的出血應立即就診。本組患兒均未發(fā)生栓塞。

3.4.6堵閉器脫落堵閉器脫落是先天性心臟病封堵術的嚴重并發(fā)癥之一，常見于房間隔缺損封堵術，少見于動脈導管未閉及CAF封堵術，多發(fā)生于封堵術中或24 h內(nèi)，常因封堵器選擇過小、病變解剖部位特殊、操作不當所致。盡管此并發(fā)癥極為罕見，一旦堵閉器脫落可造成猝死，應提高警惕。術后初期限制患兒劇烈活動。密切觀察患兒病情變化，有無心慌、氣短等不適，及早發(fā)現(xiàn)，積極術前準備，行外科手術取出堵閉器。本組病例均堵閉成功，未發(fā)生堵閉器脫落。

4小結

CAF是指在主動脈根部起源正常的冠狀動脈與心房、心室、肺動脈、冠狀靜脈竇、上腔靜脈之間有異常瘺道相通的先天性畸形。本病是一種比較少見的先天性心血管畸形，但在先天性冠狀動脈畸形中則是最常見的一種冠狀動脈畸形。大約每5萬例先天性心臟畸形患者中有1例CAF[8]。CAF在兒童時期大部分不出現(xiàn)癥狀，但自然閉合概率極低，隨著年齡的增長可出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥，故一旦確診，多主張早期治療[1]。經(jīng)導管介入治療CAF是一種創(chuàng)傷小、安全性高、臨床療效確切的治療手段，必須嚴格掌握適應證，遵守手術操作規(guī)范。術前做好充分的準備及心理護理，消除患兒及家屬的精神壓力和心里負擔，術中術后嚴密的監(jiān)護和病情觀察及術后并發(fā)癥的觀察護理是保證治療成功的重要因素。嚴密觀察病情，注意心律、心率、血壓、心臟雜音、心電圖ST-T段和T波的改變。只有精心細致的護理，才能保證介入治療的成功，縮短患兒住院天數(shù)，提高家屬和病患的滿意度。

參考文獻

[1]楊思源，陳樹寶.小兒心臟病學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：410-411.

[2]匡鋒，周新民，胡建國，等.先天性冠狀動脈瘺的外科觀察[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010,17(1):22-24.

[3]周愛卿.先天性心臟病心導管術[M].上海：上海科學技術出版社，2009：689.

[4]王青.冠狀動脈瘺導管封堵術的護理[J].海南醫(yī)學,2011,22(3)：72-73.

[5]吳雪英，沈詠芳.1例小兒冠狀動脈瘺聯(lián)合室間隔缺損的圍術期護理[J].全科護理,2013,11(5):1436-1437.

[6]周愛卿.先天性心臟病心導管術[M].上海：上?？茖W技術出版社，2009：693.

[7]張藜.一例先天性巨大冠狀動脈右室瘺患者介入治療的護理體會[J].護士進修雜志，2011,26(4):383.

[8]周誠，王國華，肖詩亮，等.先天性冠狀動脈瘺的外科治療[J].華中科技大學學報(醫(yī)學版),2012,41(4):470-471.

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-01-23)

基金項目：國家臨床重點?？平ㄔO項目經(jīng)費資助(2013544)

劉云黎:女,本科,主管護師