王慶濤，王玉璟

(1.長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院1湖北 荊州 434000；2.長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

心肌梗死后惡性心律失常指標(biāo)預(yù)測

王慶濤1，王玉璟2

(1.長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院1湖北 荊州 434000；2.長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

隨著人口老齡化的到來、飲食結(jié)構(gòu)的變更、生活方式的改變，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)作為臨床上最常見的心血管危急重癥，發(fā)病率正在不斷升高。盡管醫(yī)療環(huán)境有所改善，冠心病仍然占據(jù)著心血管系統(tǒng)疾病死亡病因的重要位置，其中又以急性心肌梗死的死亡率占首位。而且心肌梗死(myocardial infarction，MI)后惡性心律失常的致死率極高，故對惡性心律失常進(jìn)行早期預(yù)測、評估、處理是降低患者病死率的重要手段，目前臨床上仍然沒有確切的指標(biāo)可預(yù)測MI后惡性心律失常的發(fā)生。不過隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)步和醫(yī)務(wù)工作者的不斷探索，心肌梗死后一些常規(guī)指標(biāo)的變化與惡性心律失常呈現(xiàn)相關(guān)性。本文將其中一些研究做一綜述，為心血管臨床醫(yī)師對患者病情的評估提供指導(dǎo)。

心肌梗死；惡性心律失常；指標(biāo)；預(yù)測

惡性心律失常是急性心肌梗死患者早期常見的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、致死率高等特點(diǎn)，也是AMI患者早期死亡的重要原因。因此尋找可靠的惡性心律失常預(yù)測指標(biāo)，早期識別和篩選心肌梗死(MI)高?；颊卟⒓皶r(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)治療，對提高生存率、改善預(yù)后至關(guān)重要。有研究顯示心肌梗死患者一些心電圖，血液以及影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)與惡性心律失常的發(fā)生相關(guān)，綜述如下：

1 心電圖指標(biāo)

1.1 破碎QRS波 國內(nèi)外學(xué)者提出，碎裂型QRS波(fQRS)作為心電圖上的新指標(biāo)，預(yù)示著心肌梗死后室性心律失常事件的發(fā)生。碎裂型QRS波是心肌梗死后心室內(nèi)除極電活動(dòng)的不均傳導(dǎo)，在心電圖上表現(xiàn)為QRS波新出現(xiàn)的R'、R波切跡或S波粗頓。馬淑英等[1]對235例陳舊性心肌梗死患者進(jìn)行心電圖分析顯示，fQRS組室性心律失常、室性期前收縮Lown 3～5級及復(fù)雜心律失常發(fā)生率均明顯高于病理Q波組，所以推測fQRS可能是陳舊性心肌梗死室性心律失常的獨(dú)立預(yù)測因子。韓麗萍等[2]也有類似發(fā)現(xiàn)。證實(shí)了fQRS波群與室性心律失常的發(fā)生息息相關(guān)，對心梗后室性心律失常的發(fā)生有一定的預(yù)警作用。同時(shí)張雅慰等研究發(fā)現(xiàn)：陳舊性心肌梗死伴fQRS者較不伴fQRS者室性心律失常發(fā)生率明顯增加，隨著fQRS時(shí)限的增寬(該實(shí)驗(yàn)中fQRS的分界為120 ms)，其室性期前收縮的總發(fā)生率無明顯增加，但室速、室顫等惡性心律失常的發(fā)生率明顯增加[3]。以上研究主要是關(guān)于陳舊性心肌梗死與惡性心律失常的相關(guān)性分析。劉丹等[4]對200例急性心肌梗死患者進(jìn)行心電圖分析顯示：fQRS組室性早搏、室性心動(dòng)過速的發(fā)生率明顯高于非fQRS組。楊艷芳等[5]的研究也顯示：fQRS組各類室早、室速、室撲/室顫的發(fā)生率顯著高于非fQRS組(均P＜0.05)；fQRS波出現(xiàn)在兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上的組各類室早、室速、室撲/室顫的發(fā)生率顯著高于fQRS波出現(xiàn)在兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以內(nèi)的組(均P＜0.05)，體現(xiàn)了急性心梗后惡性心律失常與心電圖上fQRS波群的相關(guān)性。綜上，無論是陳舊性心梗還是急性心梗患者，心電圖上fQRS波的出現(xiàn)可能都是對惡性心律失常的預(yù)警，故臨床醫(yī)師對心電圖上出現(xiàn)fQRS波的心?；颊邞?yīng)引起高度關(guān)注，不可掉以輕心。

1.2 J波 J波是心電圖上QRS波群之后的J點(diǎn)抬高≥0.1 mV、時(shí)間≥20 ms的圓頂狀或駝峰狀電位變化。近年來有關(guān)J波的研究日益增多，提示J波在器質(zhì)性心臟病的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群，而且與惡性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，因此日漸受到臨床的重視。徐艷慧[6]研究88例急性ST段抬高性心梗發(fā)現(xiàn)急性ST段抬高性心肌梗死伴缺血性J波發(fā)生室性心律失常的概率明顯高于非J波組。還有Naruse等[7]研究發(fā)現(xiàn)：早期復(fù)極化異常(即J點(diǎn)的抬高)增加了急性心肌梗死超急性期發(fā)生心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)，而且多變量分析顯示它能夠獨(dú)立預(yù)測心室顫動(dòng)的發(fā)生。Kim等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)了J波的出現(xiàn)與急性心肌梗死患者發(fā)生心室顫動(dòng)有關(guān)。同時(shí)陳宋璋還發(fā)現(xiàn)J波結(jié)合QTd、Tp-Te值能進(jìn)一步提高心梗后惡性心律失常的預(yù)測價(jià)值[9]。由此可見，J波對于預(yù)測心梗后惡性心律失常有重要意義。

1.3 心室跨壁復(fù)極離散度 心電圖上T波頂點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間(即Tp-Te間期值)可作為心室跨壁復(fù)極離散度的量化指標(biāo)。大量實(shí)驗(yàn)研究顯示復(fù)極離散度的增加對心肌缺血損傷導(dǎo)致的心律失常具有重要的意義，與室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。褚宏斌[10]關(guān)于Tp-Te與心肌梗死后室性心律失常的關(guān)系研究顯示：心肌梗死急性期室性心律失常組的Tp-Te、Tp-Tec(經(jīng)心率校正的Tp-Te)和Tp-Ted(Tp-Te間期離散度)與無室性心律失常組相比延長(P＜0.05)，分析其相關(guān)性，Tp-Te及Tp-Tec與室性心律失常的發(fā)生呈正相關(guān)，Tp-Te間期離散度與急性期室性心律失常的發(fā)生亦呈正相關(guān)(P＜0.05)，同時(shí)黃艷紅等[11]也有類似研究。張萍等[12]研究Tp-Te間期與Tp-Te/QT比值對急性心肌梗死患者發(fā)生惡性心律失常的判斷價(jià)值，選擇QTc 440 ms、Tp-Te間期100 ms、Tp-Te/QT≥0.25為節(jié)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)Tp-Te≥100 ms和Tp-Te/QT≥0.25的AMI患者更易于發(fā)生惡性心律失常事件(Malignant arrhythmia events，MAE)。趙紅敏等[13]研究急性心肌梗死發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)：心電圖T波峰-末間期(Tp-Te間期)和QTd延長、LVEF低下、早期WBC升高、心肌壞死標(biāo)志物高水平是STEMI患者發(fā)生惡性室性心律失常的高危因素。表明Tp-Te間期及相關(guān)聯(lián)的指標(biāo)可預(yù)測惡性室性心律失常的發(fā)生。

1.4 心房顫動(dòng) 心房顫動(dòng)是急性心肌梗死后常見的心律失常，嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)障礙、加重病情、增加死亡率，是患者預(yù)后不良的表現(xiàn)。許多實(shí)驗(yàn)都表明新發(fā)房顫與心肌梗死后死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Parashar等[14]研究心梗后新發(fā)房顫與住院時(shí)生物指標(biāo)的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)：在校正混雜因子后，根據(jù)Hierarchical回歸分析可得NT-proBNP每升高兩倍，房顫的發(fā)生率增加18%(P＜0.02)，hs-CRP每增加兩倍，房顫的發(fā)生率增加15%(P=0.02)。說明NT-proBNP和hs-CRP與心梗后住院期間新發(fā)房顫獨(dú)立相關(guān)。同時(shí)惡性心律失常的發(fā)生也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，目前已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)急性心肌梗死后新發(fā)房顫與惡性心律失常間的相關(guān)性[15]，故范婷婷等[16]對此進(jìn)行研究顯示：在校正心功能、并存疾病及病變血管支數(shù)等混雜因素后，急性心肌梗死后新發(fā)房顫也可獨(dú)立預(yù)測隨訪期間首發(fā)惡性心動(dòng)過緩事件風(fēng)險(xiǎn)(P=0.034)和室性心動(dòng)過速風(fēng)險(xiǎn)(P=0.032)，兩者風(fēng)險(xiǎn)均升高兩倍，所以急性心肌梗死后新發(fā)房顫與繼發(fā)惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。因此，臨床醫(yī)生不止要注意新發(fā)房顫帶給心梗后患者帶來的危害，而且還要關(guān)注由房顫引發(fā)的的惡性心律失常事件。

1.5 QT離散度 急性心肌梗死患者心肌持續(xù)性缺血導(dǎo)致心室復(fù)極不同步，促進(jìn)心律失常的發(fā)生。QT離散度(QTd)反映了心室肌復(fù)極不同步性和電不穩(wěn)定性的程度。老齡化趨勢的到來伴隨著老年人心肌梗死發(fā)病率逐年增高，也引起了一些研究者的關(guān)注。黃宇理等[17]研究QT離散度與老年急性心肌梗死患者發(fā)生室性心律失常的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：觀察組患者發(fā)生室性期前收縮、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速、持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)的例數(shù)多于對照組(QTcd≥60 ms)(P＜0.05)。同時(shí)周儒識也發(fā)現(xiàn)急性心?；颊哳A(yù)后與QTd密切相關(guān)[18]。Ornek等[19]研究了溶栓療法對QT間期的影響及其對再灌注性心律失常的預(yù)測作用：經(jīng)24 h Holter檢測出持續(xù)性室速，室性心動(dòng)過速長程發(fā)作和持續(xù)性加速性室性自主心率的患者有更高的校正QTd。說明QT離散度對心肌梗死患者預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。

2 血液指標(biāo)

2.1 N末端腦鈉尿肽前體 有研究發(fā)現(xiàn)N末端腦鈉尿肽前體(NT-proBNP)可以作為ACS患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后評估的指標(biāo)。急性心肌梗死后，缺血或機(jī)械張力刺激左心室分泌大量的NT-proBNP，其水平可評估左室舒縮功能及判斷預(yù)后。馬宏等[20]的研究發(fā)現(xiàn)：NT-proBNP濃度與急性心肌梗死患者的預(yù)后相關(guān)，發(fā)病后7～21 d內(nèi)NT-proBNP下降率＞30%的患者預(yù)后較NT-proBNP下降率＜30%的好，總的心血管不良事件發(fā)生率低，其中惡性心律失常的發(fā)生率也降低(P=0.04)。說明NT-proBNP不僅對于心梗后患者心功能是一個(gè)很好的監(jiān)測指標(biāo)，也可能為惡性心律失常提供一定的參考價(jià)值。

2.2 C反應(yīng)蛋白及超敏C反應(yīng)蛋白 應(yīng)激狀態(tài)下，肝臟合成、分泌的C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性炎性反應(yīng)物。研究表明炎癥因素在冠脈硬化、血栓形成及斑塊破裂過程中發(fā)揮重要作用。近年來有學(xué)者提出以相關(guān)的炎癥指標(biāo)來預(yù)測心血管急性事件的設(shè)想，于是在眾多的炎癥因子中選擇了CRP。滕受帶等[21]發(fā)現(xiàn)：隨著血清CRP水平升高，AMI患者室性心律失常發(fā)生率增高，兩者呈正相關(guān)。而超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是采用了超敏感的檢測技術(shù)，精確測定低濃度C反應(yīng)蛋白，提升了試驗(yàn)的準(zhǔn)確度和靈敏度，是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo)。周小勇等[22]在一項(xiàng)對急性ST段抬高型心肌梗死患者回顧性的研究中發(fā)現(xiàn)：高敏C反應(yīng)蛋白較高的一組(該實(shí)驗(yàn)以80 mg/L為界)惡性心律失常的發(fā)生率顯著高于較低組。鄭天勇等[23]也發(fā)現(xiàn)：hs-CRP對急性心肌梗死預(yù)后有獨(dú)立的預(yù)測價(jià)值，對于hs-CRP低危組與TC/HDL-C聯(lián)合分層，可預(yù)測急性心肌梗死患者近期惡性心臟事件(MACE)(如嚴(yán)重心律失常，心力衰竭，梗死后心絞痛，死亡等)。

3 影像學(xué)指標(biāo)

急性心肌梗死后早期對患者進(jìn)行心臟方面的檢查時(shí)非常必要的，比如心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟B超、超聲心動(dòng)圖，還有心臟MR等等。心電圖用于確診心梗，B超與超聲心動(dòng)圖用于了解心臟的功能及結(jié)構(gòu)變化，動(dòng)態(tài)心電圖用于監(jiān)測，心臟MR可以測量心肌梗死灶的大小。梗死灶的大小反映心梗嚴(yán)重程度，也可能反映心梗后患者惡性心律失常的易感性。Izquierdo等[24]隨訪發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)發(fā)生惡性心律失常事件的患者表現(xiàn)為LVEF≤36%且IS(梗死面積，由心臟MR獲得)≥23.5 g/m2。顯示了心臟MR結(jié)合超聲心動(dòng)圖與惡性心律失常的關(guān)聯(lián)性。同時(shí)單獨(dú)運(yùn)用超聲心動(dòng)圖評估心梗后惡性心律失常的報(bào)道也越來越多，例如Haugaa等[25]隨訪(中位隨訪時(shí)間為30個(gè)月)結(jié)果顯示：發(fā)生室性心律失常的心梗患者LVEFs降低，整體應(yīng)變(平均縱向收縮期峰值應(yīng)變)顯著降低，機(jī)械彌散度(反映收縮的不均一性)增高，并且結(jié)合整體應(yīng)變與機(jī)械彌散度對心梗后室性心律失常有較好的預(yù)測價(jià)值。同時(shí)Ersb?ll等[26]的研究(中位隨訪時(shí)間為29.7個(gè)月)也發(fā)現(xiàn)：整體應(yīng)變和機(jī)械彌散度與心梗后患者惡性心律失常事件獨(dú)立相關(guān)，同時(shí)整體應(yīng)變也大大提升了危險(xiǎn)分層的價(jià)值。隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步、發(fā)展，相信的不遠(yuǎn)的將來，單獨(dú)利用影像學(xué)方法評估心梗后惡性心律失常的發(fā)生率也不是不可能。

4 展 望

心肌梗死后惡性心律失常的發(fā)生率較高，已嚴(yán)重威脅心?；颊叩纳妫?dāng)務(wù)之急是敲定相關(guān)指標(biāo)來衡量高危心?；颊?主要是易發(fā)生惡性心率失常的患者)。早期的研究發(fā)現(xiàn)一些與惡性心律失常發(fā)生相關(guān)的指標(biāo)，比如冠狀動(dòng)脈阻塞的部位，阻塞血管的數(shù)量，年齡，高脂血癥，高血壓等等，還有一些指標(biāo)正在探索階段，比如內(nèi)皮功能失調(diào)和女性雌激素水平等等，這里就不一一列舉。醫(yī)學(xué)的研究是個(gè)探索的過程，以上的研究肯定會有局限，還需要更多、更大規(guī)模、包含更多人種的研究。希望隨著對心梗后惡性心律失常研究的不斷增多，針對危險(xiǎn)分層的評估也會越來越可靠，這樣就能大大降低心梗后患者的死亡率。

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Some indexes in the prediction of malignant arrhythmia after myocardial infarction.

WANG Qing-tao1,WANG Yu-jing2.1.Medical School of Yangtze University,Jingzhou 434000,Hubei,CHINA;2.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Yangtze University,Jingzhou 434000,Hubei,CHINA

With the coming of population ageing,changes in diets and lifestyle in our country,acute myocardial infarction(AMI),as one of the most common cardiovascular emergency disease,is on the rise.Although medical environment was improved,coronary heart disease still holds the important position in death cause of cardiovascular disease, especially the mortality of acute myocardial infarction accounted for the first one.The fatality rate of malignant arrhythmia after myocardial infarction is extremely high,so its early detection,assessment,treatment is an important measure to decrease the mortality of patients.The present clinical study is still no relevant indicators can predict the incidence of malignant arrhythmia after MI.With the progressing of medical research and advances in medical researchers,a large number of studies have shown that some indicators of after myocardial infarction may play a role in predicting malignant arrhythmia.In the review,we summary these progresses and hope to be able to provide guidance for cardiovascular clinical physicians.

Myocardial infarction;Malignant arrhythmia;Index;Prediction

R542.2+2

A

1003—6350（2016）23—3890—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.034

2016-03-22)

王玉璟。E-mail：496666462@qq.com