王福朝　王忠義　李鳳丹　吳岱　劉麗娜　張同軍　孫學(xué)飛　靳紅緒

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·論著·

硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛在老年患者腹部手術(shù)中的應(yīng)用

王福朝王忠義李鳳丹吳岱劉麗娜張同軍孫學(xué)飛靳紅緒

053000河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的觀察硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛在老年患者腹部手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法擇期行腹部手術(shù)老齡患者64例，隨機(jī)分為硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛組(A組)和對照組(B組)。2組患者均選擇T12～L1椎間隙穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，后行全身麻醉，術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。A組在手術(shù)開始前10 min，硬膜外間隙注入0.125%羅哌卡因5 ml，之后接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵。B組在手術(shù)結(jié)束前10 min硬膜外間隙注入0.125%羅哌卡因5 ml，之后接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵。觀察2組患者手術(shù)時間，術(shù)中輸液量、出血量、鎮(zhèn)痛藥及去氧腎上腺素應(yīng)用情況，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，以及患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的視覺模擬評分(VAS評分)。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d用簡易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能評分。記錄術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)及曲馬多使用情況。結(jié)果2組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組患者較B組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少、曲馬多應(yīng)用例數(shù)減少，去氧腎上腺素應(yīng)用例數(shù)增多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與B組比較A組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h和24 h的VAS評分明顯降低(P<0.05)，術(shù)后48 h差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)前1 d及術(shù)后7 d的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d、3 d及7 d 2組均明顯低于術(shù)前1 d(P<0.05)，A組術(shù)后1 d、3 d的MMSE評分均比B組增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組和B組術(shù)后7 d以內(nèi)MMSE得分≤24分的分別為4例(12.5%)和12例(37.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛在老年患者腹部手術(shù)的應(yīng)用，可減少術(shù)中麻醉用藥，減少患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】硬膜外腔；預(yù)防性鎮(zhèn)痛；老年；手術(shù)；認(rèn)知功能

術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響老年患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量，甚至和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率有很大的相關(guān)性。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以緩解患者的精神負(fù)擔(dān)，減輕患者痛苦，同時減少住院時間減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來,隨著研究的深入, 鎮(zhèn)痛模式多種多樣，已經(jīng)從單獨(dú)強(qiáng)調(diào)術(shù)后鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到整個圍術(shù)期采取多模式鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛(preventive analgesia)是術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種新概念，是指其強(qiáng)調(diào)治療時間覆蓋整個圍術(shù)期，使患者得到持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛，其目的是徹底阻止形成痛敏化狀態(tài)，使患者取得完全的、長時間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛[1,2]。對于老年患者采用硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，臨床上尚未報道，本研究擬對64例老年腹部手術(shù)患者采用硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛，探討其對術(shù)后疼痛的影響并觀察術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以評價硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署患者知情同意書。2014年1月至2015年4月我院擇期行開腹直腸癌根治手術(shù)患者64例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；性別不限；年齡65～76歲；體重45～86 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛組(A組)和對照組(B組)，每組32例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者、高血壓及嚴(yán)重心肺疾患者、既往有精神病史者、不配合或不能很好交流的患者、有全身麻醉或硬膜外禁忌證者、因任何原因拒絕或放棄試驗者。

1.2方法2組患者均于術(shù)前1 d行麻醉知情同意書簽字，入室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、HR、SPO2，開放靜脈通路，采用硬膜外穿刺置管成功后再行全身麻醉。選擇T12～L1椎間隙穿刺，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm。硬膜外間隙注入2%利多卡因3 ml試驗量，5 min麻醉平面出現(xiàn)后，無脊麻現(xiàn)象行麻醉誘導(dǎo)。應(yīng)用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉,間斷靜脈注射順阿曲庫銨維持適當(dāng)肌肉松弛，腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在45～55，術(shù)中維持血壓變化范圍在70%～130%基礎(chǔ)值，血壓過低適當(dāng)擴(kuò)容及應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素，血壓升高則加深麻醉。A組手術(shù)開始前10 min 硬膜外間隙注入0.125%羅哌卡因5ml，之后接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵。B組手術(shù)結(jié)束前10 min硬膜外間隙注入0.125%羅哌卡因5 ml，之后接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵。2組鎮(zhèn)痛泵藥液配制均為：0.125%羅哌卡因250 ml含舒芬太尼5 μg/kg，持續(xù)劑量3 ml/h，PCA劑量3 ml/次，鎖定時間0.5 h。2組患者均硬膜外自控鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。如果自控鎮(zhèn)痛還不能滿足患者鎮(zhèn)痛要求則肌內(nèi)注射鹽酸曲馬多100 mg。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者手術(shù)時間，術(shù)中輸液量、出血量、鎮(zhèn)痛藥及去氧腎上腺素應(yīng)用情況，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，以及患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的視覺模擬評分(VAS評分)。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評價。同時記錄術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)及曲馬多使用情況。

1.4評分標(biāo)準(zhǔn)VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分為重度疼痛，患者不能入睡或疼醒。用簡易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)評分法評定患者是否有認(rèn)知功能障礙(POCD)[3]，主要內(nèi)容：(1)定向力：時間定向力(5分)和地點定向力(5分)；(2)計算力(5分)；(3)記憶力：即刻記憶力(3分)和延遲記憶力(3分)；(4)語言能力：命名(2分)、復(fù)述(1分)和書寫(1分)；(5)執(zhí)行能力(5分)等?？偡譃?0分。術(shù)后低于術(shù)前2分以上，且總分≤24分，認(rèn)定為POCD。

2結(jié)果

2.12組一般情況比較2組患者一般情況指標(biāo)及手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、出血量比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22組麻醉情況比較2組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組患者較B組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少、曲馬多應(yīng)用例數(shù)減少但是去氧腎上腺素應(yīng)用例數(shù)增多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后惡心嘔吐A組發(fā)生3例，B組5例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

注：與B組比較，*P<0.01

2.32組VAS評分比較與B組比較A組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h和24 h的VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后48 h差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.42組MMSE評分比較2組患者術(shù)前1 d及術(shù)后7 d MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后1 d、3 d均明顯低于術(shù)前1 d(P<0.05)，A組術(shù)后1 d、3 d的MMSE評分均比B組增高(P<0.05)。A組和B組術(shù)后7 d以內(nèi)MMSE得分≤24分的分別為4例(12.5%)和12例(37.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

注：與B組比較，*P<0.05,#P<0.01

注：與B組比較，*P<0.05；與術(shù)前1 d比較，#P<0.05

3討論

隨著社會的老齡化，在臨床手術(shù)當(dāng)中，老年患者不斷增多，其身體各臟器功能較差，合并癥較多，麻醉和手術(shù)后的并發(fā)癥對患者帶來一系列不良影響，引起臨床麻醉醫(yī)生的高度重視。目前，采用多模式、多種藥物聯(lián)合的鎮(zhèn)痛方式，尋找疼痛根源，提前預(yù)防，并尋求最佳方式來減少疼痛對老年患者POCD產(chǎn)生的影響勢必起到事半功倍的效果。疼痛是一種由于組織損傷或潛在的損傷而引起的的不愉快的主觀感覺和情感體驗。Woolf[4]在分析了多項疼痛基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究后提出，當(dāng)人感受到疼痛的時刻，并不一定存在外周傷害性刺激，這就是中樞敏化。疼痛的輕重與患者手術(shù)部位、疼痛耐受及術(shù)后藥物敏感性有很大關(guān)系，腹部手術(shù)術(shù)后疼痛不僅來源于術(shù)中切割皮膚、肌肉、神經(jīng)骨骼及傷口及腹腔臟器牽拉刺激，術(shù)后繼發(fā)性炎性反應(yīng)和術(shù)中神經(jīng)損傷后的異位神經(jīng)活動等各種因素均會參與中樞和外周的敏感化過程，如果不及時干預(yù)，會發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，加劇組織分解代謝，影響傷口愈合。

老年患者身體各系統(tǒng)功能較年輕人差，經(jīng)過手術(shù)麻醉之后，其記憶力、智力、注意力、語言能力、理解能力等方面將受到不同程度影響，即認(rèn)知功能障礙。研究認(rèn)為老齡是POCD發(fā)生的確定危險因素[5]。其原因不是十分清楚，考慮與疼痛、麻醉方式、藥物及劑量、手術(shù)類型、術(shù)中低血壓有一定關(guān)系。Shackman等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是POCD發(fā)生的主要危險因素。大多數(shù)的臨床研究資料表明，全身麻醉與硬膜外麻醉在老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率相近[7]。且老年患者術(shù)后1 d的認(rèn)知障礙發(fā)生率均比較高，隨著時間推移認(rèn)知障礙發(fā)生率也會漸漸下降。孫德峰等[8]報道，嗎啡超前鎮(zhèn)痛可降低高齡患者POCD的發(fā)生率。有關(guān)研究資料表明，超前鎮(zhèn)痛的理念已經(jīng)被預(yù)防性鎮(zhèn)痛的觀念所取代，預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指從術(shù)前一直延續(xù)到術(shù)后一段時期的鎮(zhèn)痛治療，它通過采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛方式，達(dá)到消除手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷引起的疼痛，并防止和抑制中樞及外周的敏化的目的[9]。

在臨床上，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼已廣泛用于術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛并取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，但在疼痛發(fā)生的不同階段開始應(yīng)用會產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛效果，且術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率也不一樣。本研究中，2組患者均于硬膜外應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛，A組患者在手術(shù)開始前10 min開始應(yīng)用，B組在手術(shù)結(jié)束前10 min開始應(yīng)用，A組較B組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少，曲馬多應(yīng)用例數(shù)減少，術(shù)后4 h、8 h、12 h 和24 h的VAS評分明顯降低(P<0.05)，充分證明硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛在老年患者腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好于對照組，但手術(shù)48 h后鎮(zhèn)痛效果趨于一致。

本研究中2組患者術(shù)后1 d、3 d及7 d 的MMSE評分均明顯低于術(shù)前1 d，提示老年患者腹部手術(shù)術(shù)后均有不同程度的認(rèn)知功能改變，但A組術(shù)后1 d、3 d的MMSE評分均比B組增高，說明硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛可減少患者術(shù)后認(rèn)知功能改變程度，使POCD發(fā)生率明顯減少。其機(jī)制可能是硬膜外預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)，使A組患者術(shù)中血壓下降，應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素直接激動α 受體升高血壓，預(yù)防了術(shù)后POCD的發(fā)生。但是本研究只觀察至術(shù)后7 d，更長時間的效果還有待進(jìn)一步研究。

本研究采取羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外的用藥方式用于預(yù)防性鎮(zhèn)痛,結(jié)果顯示其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，可見預(yù)防性鎮(zhèn)痛的藥物性質(zhì)、給藥時間、方式均能影響到術(shù)后疼痛的程度。

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8孫德峰，楊林，于湛，等.硬膜外隙預(yù)注小劑量嗎啡超前鎮(zhèn)痛對高齡患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響.中國醫(yī)藥指南，2012,10：60-62.

9Reuben SS,Buvanendran A.Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques.Bone Joint Surg Am,2007,89:1343-1358.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.022

通訊作者：王忠義,053000河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科;E-mail:hshywang@soho.com

【中圖分類號】R 614.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)12-1839-03

(收稿日期：2016-02-17)

項目來源：衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(編號：14012A)