李英杰　張愛清

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·論著·

復(fù)方丹參滴丸輔助治療老年不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察

李英杰張愛清

075000河北省張家口市第一醫(yī)院心內(nèi)二科

【摘要】目的觀察復(fù)方丹參滴丸輔助治療老年不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效。方法選取120例老年不穩(wěn)定型心絞痛患者，隨機分為治療組和對照組，每組60例。對照組給予阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d、氯吡格雷75 mg,1次/d、阿托伐他汀鈣20 mg,1次/d、低分子肝素鈉5 000 U皮下注射,1次/12 h(共5 d)；治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參滴丸10 粒，3次/d，觀察治療6個月2組患者心絞痛改善率、主要心血管事件發(fā)生率。結(jié)果治療組能有效提高心絞痛的改善率并降低主要心血管事件的發(fā)生率 (P<0．05)。結(jié)論復(fù)方丹參滴丸治療老年不穩(wěn)定型心絞痛療效肯定。

【關(guān)鍵詞】復(fù)方丹參滴丸；老年；不穩(wěn)定型心絞痛

冠心病心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄，因而導(dǎo)致冠狀動脈供血不足,心肌細(xì)胞暫時缺血、缺氧，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛，可放射至左肩、左臂、頸、咽或下頜部，但老年人常缺乏典型的臨床表現(xiàn)。不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的重要分型，臨床上介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間，其發(fā)病機制主要是冠狀動脈粥樣斑塊(不穩(wěn)定斑塊)發(fā)生破裂、糜爛、出血，繼發(fā)不同程度的血栓形成，加重了原有冠狀動脈狹窄的程度，如果不進行及時有效的治療，隨時有發(fā)生急性心肌梗死的危險，甚至猝死[1]。臨床也上可以看到，大多數(shù)急性心肌梗死的患者在發(fā)病前數(shù)天有心絞痛加重的先兆。不穩(wěn)定型心絞痛常需住院治療，西醫(yī)治療以抗凝、抗血小板聚集、擴張冠狀動脈、改善心肌供血、穩(wěn)定粥樣斑塊、降低心肌耗氧量為主。治療冠心病的中成藥可分為芳香溫通和活血化瘀兩大類。復(fù)方丹參滴丸是我國第一個完成美國FDAⅡ期臨床試驗的中成藥，也是代表性中成藥，在臨床上應(yīng)用較廣泛，是治療各型冠心病的重要藥物[2]。本研究以120例老年不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象，觀察在抗凝、抗血小板聚集和調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸(天津天士力制藥股份有限公司)的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月至2014年2月我院心內(nèi)二科收治的120例老年不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象, 將其隨機分為2組，每組60例。治療組男38例，女22例;年齡65～85歲，平均(73．3±3．5)歲；病程2個月～15年；陳舊性心肌梗死患者8例；心功能Ⅰ級18例，心功能Ⅱ級35例，心功能Ⅲ級7例，無心功能Ⅳ級患者；合并糖尿病28例，高血壓35例，高脂血癥41例。對照組男36例,女24例;年齡65～84歲，平均年齡(72．7±3．6)歲；病程1個月～16年；陳舊性心肌梗死患者7例；心功能Ⅰ級17例，心功能Ⅱ級37例，心功能Ⅲ級6例，無心功能Ⅳ級患者；合并糖尿病26例，高血壓36例，高脂血癥42例。2組患者在性別比、年齡、病程、心功能分級、危險因素、危險性分層等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：120例患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者及家屬均拒絕介入手術(shù)干預(yù)。排除急性心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭(心功能Ⅳ級)、嚴(yán)重心律失常、近期腦梗塞、近期腦出血、消化性潰瘍、消化道出血、嚴(yán)重肺部疾病、高血壓急癥、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、近期手術(shù)、精神疾病等?；颊呔橥狻?/p>

1.3研究方法入院時將患者隨機分為治療組和對照組，2組患者均臥床休息，并進行生活方式干預(yù)，包括控制體重，戒煙戒酒、低鹽低脂飲食，糖尿病患者嚴(yán)格糖尿病飲食。在此基礎(chǔ)上2組患者均給予不穩(wěn)定型心絞痛的基礎(chǔ)藥物治療：阿司匹林腸溶片100 mg,1次/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg,1次/d、阿托伐他汀鈣20 mg,1次/d、低分子肝素鈉5 000 U皮下注射， 1次/12 h(共5 d)。治療組在上述藥物治療的基礎(chǔ)上加服復(fù)方丹參滴丸(天津天士力制藥股份有限公司)，每次10粒,3次/d。同時積極控制血壓、血糖，使血壓、血糖達標(biāo)。住院天數(shù)3～10 d，病情穩(wěn)定后出院。出院后2組治療方案不變，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)倪\動，監(jiān)測血壓、血糖、血脂等危險因素。治療期間心絞痛發(fā)作時舌下含服硝酸甘油0.5 mg，必要時5～10 min后可重復(fù)舌下含服1次。記錄心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、緩解方式、硝酸甘油用量。定期門診隨訪6個月，第1、3、6個月分別門診復(fù)診，不能復(fù)診者進行電話隨訪。觀察2組患者心絞痛的改善率、主要心血管事件的發(fā)生率。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

1.4.1心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn):顯效：心絞痛癥狀基本消失，或發(fā)作次數(shù)比治療前減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上；有效：心絞痛癥狀發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量減少50%以上，但小于80%；無效：心絞痛癥狀發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量減少小于50%，或原有的心絞痛癥狀加重。

1.4.2主要心血管事件(MACE)：主要是指住院或門診治療期間發(fā)生以下情況之一者：心源性死亡、 再發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛需住院治療、非致死性急性心肌梗死。

2結(jié)果

2.1心絞痛癥狀療效治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

注:與對照組比較,*P<0.05

2.2主要心血管事件治療組主要心血管事件明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

注:與對照組比較,*P<0.05

2.3不良反應(yīng)治療組偶有牙齦出血1例，乏力、頭痛1例，上腹部不適2例，給予口服質(zhì)子泵抑制劑后癥狀改善，不影響繼續(xù)治療；對照組皮膚瘀點1例，一過性頭暈1例，口干1例，經(jīng)對癥處理后緩解。2組各有1例輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，阿托伐他汀鈣減量后均好轉(zhuǎn)。2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3討論

隨著社會發(fā)展，我國人民生活水平的不斷提高，人口逐漸老齡化，心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率日益上升，在各類疾病中躍居第一位。冠心病又稱缺血性心臟病，在心血管疾病中有較高的致死率，對人類健康構(gòu)成了極大的威脅。冠心病的主要臨床表現(xiàn)為缺血性胸痛，常被稱為心絞痛，其常見誘因有勞累、情緒激動、飽餐、寒冷等，也可無明顯誘因。疼痛部位多位于胸骨后或左前胸區(qū)域，也可表現(xiàn)為上腹痛、背痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，一般持續(xù)3～5 min，變異型心絞痛可持續(xù)長達20～30 min。對硝酸甘油反應(yīng)較好，含服后可迅速緩解病情[4]。可伴有胸悶、出汗、頭暈、惡心、黑矇、一過性暈厥等，臨床表現(xiàn)各異。不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病中具有潛在危險性的分型，其主要發(fā)生機制是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂、糜爛或出血，誘發(fā)血小板黏附、聚集，并釋放血小板因子，激活凝血系統(tǒng)，形成血栓，阻塞冠狀動脈，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，從而出現(xiàn)不同程度的缺血性胸痛。臨床上主要包括：(1)靜息性心絞痛：休息時發(fā)作的心絞痛，持續(xù)時間較長，可達20 min 以上；(2)初發(fā)性心絞痛：近1個月內(nèi)新出現(xiàn)的心絞痛，可表現(xiàn)為勞力性心絞痛或靜息性心絞痛；(3)惡化勞力型心絞痛：既往有穩(wěn)定型心絞痛的病史，近1個月內(nèi)心絞痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時間延長、疼痛程度加重。變異性心絞痛是比較特殊的一型，也屬于不穩(wěn)定型心絞痛的范疇[3]。因為不穩(wěn)定型心絞痛可發(fā)展為急性心肌梗死和猝死，故大部分患者需要住院，迅速進行抗心肌缺血治療。目前治療以抗栓、抗凝藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合擴冠、降脂治療，有條件者可行血運重建治療。目前常用的抗栓藥物有阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、替羅非班、比伐盧定等，抗凝藥物有普通肝素、低分子量肝素等，調(diào)脂藥物有阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等，擴血管藥物主要有硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等。以上藥物常有明顯的副作用，抗栓藥物特別是阿司匹林有胃腸道刺激的副作用，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血，甚至危及生命。他汀類藥物有肝功能損害、肌溶解的副作用。硝酸酯類藥物具有頭痛的副作用，部分患者不能耐受。冠狀動脈造影能明確冠狀動脈的病變部位及狹窄程度，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療能有效緩解心絞痛、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后、降低心肌梗死的發(fā)生率、降低病死率，故在臨床上被逐漸推廣。此外，對于冠狀動脈嚴(yán)重病變，外科可進行冠狀動脈旁路移植術(shù)。

動脈粥樣硬化的發(fā)生與遺傳因素、年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、肥胖、糖尿病等息息相關(guān)，其中，年齡增大是動脈粥樣硬化發(fā)生的一個重要危險因素。在所有不穩(wěn)定型心絞痛患者中，老年人所占的比例很大，有較高的發(fā)病率和病死率。據(jù)統(tǒng)計，在死于急性心肌梗死的患者中， 有60%～90%是老年人[5]。老年不穩(wěn)定型心絞痛常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，甚至無明顯胸痛癥狀，而表現(xiàn)為呼吸困難、心悸、腹痛、咽痛、惡心、嘔吐、出汗等，經(jīng)常被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病而收入呼吸內(nèi)科或消化內(nèi)科，個別患者甚至因“牙痛”反復(fù)就診于口腔科，錯失最佳治療時機。一項平均年齡為82歲的臨床研究表明，臨床未診斷出的急性心肌梗死高達68%，約半數(shù)患者無典型心絞痛癥狀[6]。所以臨床醫(yī)生需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶及其他輔助檢查進行綜合判斷，以免延誤治療。老年不穩(wěn)定型心絞痛患者常合并有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、老年瓣膜病、貧血、腎功能衰竭等多種疾病，病情嚴(yán)重而復(fù)雜，一般情況差，冠狀動脈病變情況較復(fù)雜，雙支病變、三支病變、左主干病變的發(fā)生率顯示高于中青年患者[7]。介入治療風(fēng)險大，或因合并其他臟器疾病不能進行血運重建(PCI或CABG)治療，故藥物治療更加至關(guān)重要。但是，老年不穩(wěn)定型心絞痛患者常因臟器功能衰退而不能耐受長期、大劑量西藥治療，心絞痛常不能得到有效控制，急性心肌梗死、心力衰竭和心源性死亡的發(fā)生率也較高，消化道出血、腦出血、肝損害等藥物副作用的發(fā)生率明顯高于中青年人。

中醫(yī)將心絞痛稱為“胸痹”、“心痛”，痛則不通，心脈瘀阻引起胸痛，所以中醫(yī)治療冠心病心絞痛多以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。復(fù)方丹參滴丸是中藥治療冠心病的代表性藥物，它是根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論，運用現(xiàn)代化的醫(yī)藥技術(shù)研制而成的一種有效治療心腦血管系統(tǒng)疾病的純中藥制劑，其主要成分為丹參素、三七皂苷和冰片，三藥相輔相成，有活血化瘀、理氣止痛的作用[8,9]。其中以丹參的水溶性成分丹參素為主要成分，起重要作用。藥理學(xué)證實復(fù)方丹參滴丸能夠抑制血小板內(nèi)磷酸二酯酶的活性，使環(huán)磷酸腺苷增加，在改善血液流變學(xué)狀態(tài)、有效抑制血小板聚集、清除自由基的同時，還能抑制血栓素A2的產(chǎn)生。丹參素、丹參酮能夠阻滯鈣通道，有效地擴張冠狀動脈、降低血管阻力、增加冠狀動脈血流量、抑制血小板聚集、負(fù)性肌力、降低心肌耗氧、改善心臟泵血功能、改善微循環(huán)，從而減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)，提高心肌對缺血的耐受性，改善患者的生活質(zhì)量[10-12]。另外，丹參素還具有抑制細(xì)胞內(nèi)源膽固醇的合成、抗脂蛋白氧化的作用，從而降低膽固醇，防止動脈粥樣斑塊的發(fā)生或延緩動脈粥樣斑塊的進展。傳統(tǒng)的復(fù)方丹參片的有效成分含量低、質(zhì)量不穩(wěn)定、起效慢，治療效果不理想。而復(fù)方丹參滴丸采用最先進的制藥工藝精制而成，提取藥物的有效成分，使其呈分子狀態(tài)直接分散于基質(zhì)中，服用后可迅速釋放、充分吸收，從而發(fā)揮最大的療效。研究表明復(fù)方丹參滴丸可在10 min內(nèi)起效，在20～90 min內(nèi)達到最大療效，持續(xù)時間可達240 min，需要每日多次給藥[13]。服用方式可選擇口服或舌下含服，后者吸收迅速、起效更快，同時避免了肝臟首過消除效應(yīng)，提高了藥物的生物利用率，可在心絞痛發(fā)作時緊急使用[13-15]。復(fù)方丹參滴丸采用滴丸制劑，服用及攜帶方便，提高了患者的依從性，得到了老年患者的一致認(rèn)可。

本研究選擇120例老年不穩(wěn)定型心絞痛患者，其中對照組給予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀及低分子肝素鈉的基礎(chǔ)治療，治療組則在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸，進行長達6個月的隨訪觀察。治療組總有效率93.3%，高于對照組81.7%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時治療組主要心血管事件的發(fā)生率較對照組明顯下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義。在研究過程中2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，對肝腎功能無明顯影響，說明復(fù)方丹參滴丸輔助治療老年不穩(wěn)定型心絞痛安全有效，彰顯了中藥的重要地位?？傊?，復(fù)方丹參滴丸能從多個方面起到緩解心肌缺血的作用，治療老年不穩(wěn)定型心絞痛療效確切，能有效緩解心絞痛，降低主要心血管事件的發(fā)生率，且安全無不良反應(yīng)，適合老年不穩(wěn)定型心絞痛患者長期服用。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.023

【中圖分類號】R 541.42

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)12-1842-03

(收稿日期：2016-02-09)