梁莉莉，張　艷，史　巖，王盼盼，張振香

?

時(shí)機(jī)理論在疾病護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

梁莉莉，張艷，史巖，王盼盼，張振香

Research progress on application of timing theory in disease nursing

Liang Lili,Zhang Yan,Shi Yan,et al

(Nursing College of Zhengzhou University,Henan 450001 China)

摘要:介紹了時(shí)機(jī)理論的起源、框架，綜述了時(shí)機(jī)理論在疾病護(hù)理中應(yīng)用現(xiàn)狀及干預(yù)方法，提出基于時(shí)機(jī)理論滿足病人及照顧者動(dòng)態(tài)變化需求的觀點(diǎn)，旨在為時(shí)機(jī)理論在我國的推廣應(yīng)用提供參考。

關(guān)鍵詞：時(shí)機(jī)理論；病人；照顧者；需求

近年來，床位周轉(zhuǎn)率的加快、社區(qū)資源的受限及社區(qū)服務(wù)的滯后，使得照顧者在疾病照護(hù)過程中起到很重要的作用[1]。以腦卒中為例，約75%病人出院回歸社區(qū)時(shí)仍伴有不同程度的功能損傷[2]，病人生活難以自理，照顧者負(fù)擔(dān)加重。系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果顯示，照顧者在治療與康復(fù)的不同階段有不同的需求且未得到滿足。為此，諸多研究開展針對(duì)照顧者的疾病知識(shí)培訓(xùn)、信息及情感支持等，但仍不能滿足照顧者從病人急性發(fā)病到回歸家庭中的動(dòng)態(tài)變化需求[3]。時(shí)機(jī)理論(timing it right framework)由Cameron等[4]于2008年提出。該理論針對(duì)疾病的不同階段，對(duì)照顧者提供具體的信息和教育支持，以滿足病人及照顧者動(dòng)態(tài)變化需求。鑒于此，本文就目前時(shí)機(jī)理論的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為時(shí)機(jī)理論在病人及其照顧者教育及支持研究的開展提供依據(jù)。

1時(shí)機(jī)理論概述

1.1起源加拿大學(xué)者Cameron等[4]基于疾病不同階段照顧者知識(shí)及康復(fù)技能等需求不同，提出時(shí)機(jī)理論及其框架。中國學(xué)者將“timing it right framework”翻譯為適時(shí)干預(yù)模式。根據(jù)病情變化階段可分為5期，即疾病發(fā)生及診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適用期。其中，前兩期發(fā)生在急診照護(hù)階段，第三期發(fā)生在康復(fù)病房，最后兩期發(fā)生在回歸家庭和社區(qū)之后。研究證實(shí)，時(shí)機(jī)理論能作為照顧者連續(xù)護(hù)理干預(yù)的理論框架。雖然時(shí)機(jī)理論提出較晚，但已成功用于腦卒中、急性心肌梗死及急性呼吸窘迫呼吸綜合征等照顧者的干預(yù)研究中，且已初見成效。

1.2理論框架時(shí)機(jī)理論框架強(qiáng)調(diào)了照顧者在病人患病不同階段的特殊需求。在疾病發(fā)生及診斷期，照顧者信息需求為病人的診斷、預(yù)后及治療；情感方面，護(hù)士應(yīng)關(guān)注照顧者對(duì)家屬患病及周圍陌生環(huán)境的情感反應(yīng)。在穩(wěn)定期，照顧者信息需求為患病原因的獲知、病人的照護(hù)需求及輔助病人日?；顒?dòng)能力及康復(fù)治療初期訓(xùn)練課程。此階段照顧者信息支持若不滿足，會(huì)增加焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)給予照顧者正確的指導(dǎo)及情感支持。在出院準(zhǔn)備期，照顧者信息需求為如何獲取社區(qū)支持資源；情感方面對(duì)照顧者是否能夠勝任照顧角色感到焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后。在知識(shí)方面，照顧者需要獲取康復(fù)治療技術(shù)。照顧者在此階段需對(duì)日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)性反饋。在調(diào)整期及適應(yīng)期，照顧者需要獲取信息支持，提高病人日常生活能力和轉(zhuǎn)變活動(dòng)重心。幫助病人參與社會(huì)活動(dòng)、駕駛、性生活，重新恢復(fù)工作及旅游等的信息支持；情感方面，照顧者需要得到來自類似經(jīng)歷的照顧者的支持。同時(shí)，照顧者需要持續(xù)地評(píng)價(jià)對(duì)病人健康管理的效果[4]。可見，時(shí)機(jī)理論框架為照顧者可能遇到的需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)的指導(dǎo)。時(shí)機(jī)理論可指導(dǎo)干預(yù)方案,也可用來選擇恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)局指標(biāo)評(píng)估干預(yù)效果。需要強(qiáng)調(diào)的是，不是每位照顧者都經(jīng)歷了這5個(gè)階段。

2時(shí)機(jī)理論的研究現(xiàn)況

2.1量性研究Cameron等[4]基于時(shí)機(jī)理論，對(duì)腦卒中病人及照顧者開展時(shí)機(jī)腦卒中支持項(xiàng)目(timing it right stroke family support program，TIRSFSP)。通過康復(fù)專家及護(hù)理人員對(duì)腦卒中病人進(jìn)行以項(xiàng)目指導(dǎo)為基礎(chǔ)的干預(yù)和每月1次的電話隨訪，以期提高腦卒中照顧者的情感舒適及康復(fù)知識(shí)水平[5]。Cameron等[6]對(duì)31名腦卒中照顧者進(jìn)行TIRSFSP項(xiàng)目的試點(diǎn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)此項(xiàng)目使腦卒中照顧者受益。金培勇等[7]對(duì)80例腦卒中住院病人進(jìn)行研究，將病人分為干預(yù)組和對(duì)照組。兩組均在康復(fù)科進(jìn)行為期1個(gè)月的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和言語功能訓(xùn)練。干預(yù)組應(yīng)用時(shí)機(jī)理論對(duì)病人及照顧者在急性發(fā)病到出院后家庭功能鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)和教育。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能等較對(duì)照組有明顯改善。家庭照顧者在角色適應(yīng)、心理狀況及護(hù)理技巧等方面較對(duì)照組明顯改善。對(duì)腦卒中病人及照顧者進(jìn)行適合階段需求的教育，可提高照顧者的康復(fù)技能和照顧信心，保證病人回歸社區(qū)或家庭后能得到持續(xù)的康復(fù)治療。

2.2質(zhì)性研究Lee等探討時(shí)機(jī)理論應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)病人從重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)到社區(qū)整合過程中的動(dòng)態(tài)教育及需求[8]。研究者以時(shí)機(jī)理論為框架對(duì)25例病人進(jìn)行質(zhì)性訪談，探討教育、情感需求，結(jié)果證實(shí)病人在疾病康復(fù)階段的需求是動(dòng)態(tài)變化的。在ICU病房，病人由于身體虛弱接受信息較少，轉(zhuǎn)到普通病房后，減少監(jiān)護(hù)使病人擔(dān)心疾病治療及預(yù)后。此階段生理和情感需求在軀體治療及抑郁或焦慮的心理治療中反復(fù)出現(xiàn)。當(dāng)病人準(zhǔn)備出院時(shí)，病人表達(dá)出強(qiáng)烈的恢復(fù)和康復(fù)階段的信息支持。病人回歸社區(qū)后渴望獲得家庭照護(hù)、二級(jí)預(yù)防及急性呼吸窘迫綜合征的支持團(tuán)隊(duì)給予的信息。此研究支持了ARDS病人在恢復(fù)階段進(jìn)行干預(yù)性研究。2013年，Cameron等開展質(zhì)性研究從照顧者的角度探討隨著時(shí)間變化的支持需求，同時(shí)探討干預(yù)項(xiàng)目中健康照顧專家(health care professionals,HCPs)的需求變化[9]。通過對(duì)24名照顧者及14名HCPs基于時(shí)機(jī)理論框架進(jìn)行質(zhì)性訪談。研究者提煉出3個(gè)主題，即支持需求的類型及強(qiáng)度、支持提供者及提供方法及照護(hù)的最初關(guān)注點(diǎn)。在支持的類型中主要包括在病人康復(fù)過程中情感、工具支持，強(qiáng)度也隨疾病的康復(fù)過程而發(fā)生改變，如在疾病診斷期、穩(wěn)定期較出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期需要的信息較少，分析原因可能為前兩期多發(fā)生在醫(yī)生及護(hù)士等照護(hù)團(tuán)隊(duì)的監(jiān)護(hù)下，此時(shí)照顧者需求的信息較少，情感需求較多；在支持提供者及提供方法主題中，照顧者接受到的支持來自3種人，即家庭成員及朋友、同伴照顧者(照顧過患過相同疾病的人)和HCPs。家庭成員及朋友給照顧者提供持續(xù)的支持，但當(dāng)家庭成員過少時(shí)，這種支持也會(huì)相對(duì)減少；同伴照顧者在準(zhǔn)備期及實(shí)施期扮演著重要的角色，此時(shí)照顧者能夠?qū)W到實(shí)際的技能，與同伴照顧者交談能使照顧者的情感更加放松；HCPs主要通過家庭會(huì)議、口頭指導(dǎo)及手寫知識(shí)材料等途徑進(jìn)行支持。前兩期照護(hù)關(guān)注點(diǎn)為病人照護(hù)及康復(fù)，準(zhǔn)備期為病人康復(fù)需求，實(shí)施期為基于病人需求的家庭照護(hù)計(jì)劃的制定，適應(yīng)期關(guān)注重點(diǎn)為病人及照顧者監(jiān)測(cè)健康狀況、服務(wù)及信息供給情況。Ramsay等運(yùn)用時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)質(zhì)性研究，開展以探討病人從ICU轉(zhuǎn)到普通病房及出院后1年的需求體驗(yàn)的構(gòu)想[10]。文中指出，時(shí)機(jī)理論應(yīng)用于重病人的原因是出院前與出院后信息支持的連續(xù)性緊密相關(guān)。王珊珊等[11]以時(shí)機(jī)理論為框架，探討急性心肌梗死病人的照顧者在不同疾病階段的照護(hù)需求體驗(yàn)，通過對(duì)45例病人家屬進(jìn)行非結(jié)構(gòu)訪談，提煉主題為照顧者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、信息支持不足、失助感、居家照護(hù)信息不足等。研究提示，照顧者在不同階段的照護(hù)體驗(yàn)及需求是動(dòng)態(tài)變化的，時(shí)機(jī)理論為框架的質(zhì)性研究使照顧者的動(dòng)態(tài)需求得到體現(xiàn)，提示護(hù)士應(yīng)提供針對(duì)性、連續(xù)性的照護(hù)支持。

2.3量性研究與質(zhì)性研究結(jié)合的研究2014年，Cameron等為檢驗(yàn)開展TIRSFSP的可行性同時(shí)收集試點(diǎn)研究的數(shù)據(jù)，在急性及社區(qū)照護(hù)中心開展多試點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[12]。TIRSFSP分兩種指導(dǎo)形式：第1種是照顧者按照項(xiàng)目指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行自我指導(dǎo)；第2種是腦卒中專家根據(jù)照顧者需要進(jìn)行指導(dǎo)，與常規(guī)照護(hù)相比，量性結(jié)果顯示，照顧者知識(shí)掌握知識(shí)、獲取支持情況與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。質(zhì)性研究結(jié)果為：干預(yù)使照顧者復(fù)雜的動(dòng)態(tài)需求、偏好、滿意程度等方面得到整合。

3啟示

諸位學(xué)者以時(shí)機(jī)理論為研究框架，應(yīng)用不同的研究方法開展對(duì)病人及照顧者的動(dòng)態(tài)需求的研究，且已初見成效。研究結(jié)果證實(shí)，時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)能夠滿足照顧者獲取需求。而與國外研究相比，國內(nèi)以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)文章僅為兩篇。分析其原因可能是時(shí)機(jī)理論較新，國內(nèi)很多學(xué)者對(duì)該理論不熟悉。在國內(nèi)的應(yīng)用效果如何，應(yīng)開展大規(guī)模試驗(yàn)驗(yàn)證其效果。照顧者作為病人重要的支持者，其動(dòng)態(tài)變化的需求應(yīng)進(jìn)一步探究。研究者應(yīng)開展以時(shí)機(jī)理論為框架的縱向研究，將時(shí)機(jī)理論應(yīng)用于社區(qū)慢性病病人及其照顧者的動(dòng)態(tài)需求干預(yù)性研究可作為今后研究課題之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]熊榮.對(duì)腦卒中家庭照顧者實(shí)施過渡期護(hù)理干預(yù)的效果研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(34):7761-7762.

[2]Laura M,Margaret BH,Christina MG.Supportive care needs of caregivers of individuals following stroke:a synopsis of research[J].Canadian Journal of Neuroscience Nursing,2010,32(1):39-46.

[3]Visser-Meily A,Van-Heugten C,Marcel P,etal.Intervention studies for caregivers of stroke survivors:a critical review[J].Patient Education and Counseling,2005,56(3):257-267.

[4]Cameron JI,Mam G.“Timing it Right”:A conceptual framework for addressing the support needs of family caregivers to stroke survivors from the hospital to the home[J].Patient Education and Counseling,2008，70(3):305-314.

[5]Jill IC,Gary N,Monique AMG,etal.Randomized clinical trial of the timing it right stroke family support program:research protocol[J].BMC Health Services Research,2014,14(18):1-9.

[6]Cameron J,Naglie G,Green T,etal.Pilot randomized controlled trial of the timing it right stroke family support program[J].Stroke,2011,42(11):e590.

[7]金培勇,王凱,吳耀亮.照顧者教育對(duì)改善腦卒中患者及其照顧者健康狀況的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012(7):649-651.

[8]Christie ML,Margaret SH,Andrea M,etal.Education and support needs during recovery in acute respiratory distress syndrome survivors[J].Crit Care,2009,13(5):R153-R163.

[9]Jill IC,Gary N,Frank LS,etal.Stroke family caregivers’support needs change across the care continuum:a qualitative study using the timing it right framework[J].Disability and Rehabilitation,2013,35(4):315-324.

[10] Pam R,Guro H,Janice R,etal.A longitudinal qualitative exploration of healthcare and informal support needs among survivors of critical illiness:the relinquish protocol[J].BMJ Open,2012(1):2.

[11] 王姍姍,薛小玲,楊小芳，等.基于時(shí)機(jī)理論對(duì)急性心肌梗死患者家屬不同階段照護(hù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].中華護(hù)理雜志,2014(9):1066-1071.

[12] Jill IC,Gary N,Theresa LG,etal.A feasibility and pilot randomized controlled trial of the “Timing it Right Stroke Family Support Program”[J].Clinical Rehabilitation,2014(1):12.

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-05-26；修回日期：2015-11-05)

中圖分類號(hào)：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.005

文章編號(hào)：1009-6493(2015)02B-0524-02

作者簡(jiǎn)介梁莉莉，護(hù)士，本科，單位：450001，鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院；張艷、史巖、王盼盼、張振香(通訊作者)單位：450001，鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

基金項(xiàng)目河南省教育廳重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目，編號(hào)：13A320686；2013年度河南省 科技創(chuàng)新人才計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：134200510018;鄭州市科技局民生工程項(xiàng)目，編號(hào)：131PZDGC140。