王　紅，王　爽，關　峰，陳　娜，朱　杰，李　曼

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集束化護理在神經內鏡治療腦室內感染病人術后持續(xù)腦室沖洗護理中的應用

王紅，王爽，關峰，陳娜，朱杰，李曼

Application of cluster nursing in postoperative sustained ventricular wash care in nerve endoscopic treatment of intraventricular infection patients

Wang Hong,Wang Shuang,Guan Feng，et al

(Affiliated Beijing Shijitan Hospital of Capital Medical University,Beijing 100038 China)

摘要：[目的]探討集束化護理措施在神經內鏡治療腦室內感染病人術后持續(xù)腦室沖洗護理中的應用效果。[方法]25例腦室內感染病人行神經內鏡下腦室內感染物清除術后持續(xù)行腦室抗生素鹽水沖洗。給予嚴格控制沖洗速度、保持腦室外引流通暢、嚴格無菌操作、加強手衛(wèi)生、預防氣顱、密切觀察引流液顏色、妥善固定引流管、嚴密觀察病情等護理干預。[結果]25例病人治愈24例，1例因肺部感染、呼吸衰竭死亡。隨訪3個月～22個月24例病人腦室系統(tǒng)感染無反復。[結論]對神經內鏡治療腦室內感染病人術后持續(xù)腦室沖洗中實施集束化護理干預可提高病人護理質量、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：腦室感染；神經內鏡；腦室灌洗；集束化護理

腦室系統(tǒng)感染是神經外科的危重癥，病死率和致殘率均較高[1-2]。單純腦室內沖洗或鞘內注射用藥治療可因諸多因素而影響療效[3]。神經內鏡手術為此類病人的臨床治療提供了一種可選擇的方法，目前國內僅極少?？漆t(yī)院開展。神經內鏡可在神經導航指引下置入腦室，觀察感染程度同時進行處置，并置管以利腦室內抗生素灌洗及持續(xù)引流，治療時間長、臨床護理難度大。對我院2010年3月—2015年3月應用神經內鏡治療腦室系統(tǒng)感染的25例病人進行集束化護理[4]，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料25例病人中，男16例，女9例；年齡26歲～49歲，平均 37.4 歲。其中神經內鏡下第三腦室底造瘺(ETV)術后5例、腦室腹腔分流術后11例、腦室外引流術后4例、腦室腹腔分流并Ommoya囊植入術后3例、經鼻蝶垂體瘤切除術后2例。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱25例，體溫波動在37 ℃～42 ℃；顱內壓增高17例，癲癇發(fā)作5例，意識障礙3例。CT和MRI顯示，腦室系統(tǒng)擴張11例，腦室壁呈線樣強化9例，腦室內分隔8例，腦室內膿腫3例。

1.2方法

1.2.1治療方法手術治療：均采用側腦室額角入路，在神經導航的指引下將神經內鏡置入腦室，觀察腦室內感染的嚴重程度，清除附壁膿苔；打通腦室內炎性分隔；游離被炎性纖維條索包裹的分流管并取出；切除腦室內膿腫或行囊壁開窗引流術。在神經內鏡直視下于腦室內留置至少兩根外引流管，以便術后腦室內灌洗。手術全程及術后應用抗生素鹽水沖洗腦室，沖洗時間為兩周[5-7]。腦室系統(tǒng)感染合并腦積水的病人待腦脊液性狀改善后再行腦脊液轉流術(ETV或腦室-腹腔分流術)。

1.2.2集束化護理在腦室系統(tǒng)感染病人的應用腦室系統(tǒng)感染病人往往病情危重，在內鏡術后會在腦室內留置多條引流管，往往需要多次手術治療，治療時間長、臨床護理難度大。集束化護理是將一系列針對腦室系統(tǒng)感染的有循證基礎的治療及護理措施聯(lián)合實施，以預防并發(fā)癥發(fā)生，提高手術療效。

1.2.2.1妥善固定引流管內鏡術后通暢至少留置2條腦室引流管，一條作為沖洗管，一條作為引流管。妥善固定并防止脫出是保證術后治療順利進行的前提。應該定期檢查引流管連接是否緊密，保持引流管無菌，腦室引流管需留有足夠長度，防止病人突然活動頭部時脫出。本組25例病人有3例存在不同程度的躁動，不配合治療與護理，增加了脫管的危險。若病人躁動明顯時應給予適當?shù)募s束，并向家屬交代引流管的注意事項，以獲得家屬的積極配合[8]。

1.2.2.2嚴格控制腦室內沖洗速度術后采用有一定濃度抗生素的生理鹽水250 mL進行持續(xù)沖洗，護士需熟悉藥物的性能，注射后密切觀察病人的反應[9]。一般使用靜脈輸液泵控制其沖洗速度，以40 mL/h～50 mL/h的速度沖洗，并保持引流管通暢。護理上要嚴格控制沖洗速度，避免因沖洗速度過快，造成顱內壓急劇增加導致腦疝等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。而且沖洗速度過快會增加對腦室壁的刺激，導致病人煩躁不安，心率及呼吸增快等生命體征不穩(wěn)。此外，還應注意用加熱棒對沖洗液進行加溫。

1.2.2.3保持腦室引流管通暢術后保證腦室引流管的持續(xù)通暢同樣重要，引流管需外接腦室引流瓶，引流瓶掛于床頭，引流瓶虹吸管最高點距病人外耳道水平高度為15 cm～20 cm，平均10 cm[10],以維持一定的腦室壓力。護士應準確記錄沖入量和引流量，隨時觀察引流管的位置和引流管中腦脊液的波動情況。引流管避免受壓、扭曲、成角[11]，結合病人引流情況調整引流瓶高度，保持有效的引流速度。定時觀察沖洗液量、引流管引流情況及病人的基本情況。引流液量與沖洗液量相等或稍多，避免引流速度過快造成顱內壓驟降引起腦皮質塌陷、損傷橋靜脈形成硬膜下血腫等。腦室引流管完全通暢時引流液面隨呼吸上下波動，波動幅度應在10 mm左右，如波動幅度減小，則可能為部分通暢；如停止波動則為完全不通暢[12]。多數(shù)病人腦脊液混濁、有絮狀物或碎屑容易造成引流管堵塞，應立即用生理鹽水在無菌條件下沖洗，每次不超過5 mL，仍不通時應復查頭顱CT排除引流管脫出或位置不當，必要時重新置管，防止梗阻性腦積水致使腦疝形成，危及生命。

1.2.2.4觀察腦脊液的顏色顱內壓驟降或驟升都會增加顱內出血的危險，雙側腦室持續(xù)沖洗及引流均易引起顱內壓的改變，密切觀察腦室引流液的顏色很重要。顱內感染時病人腦脊液大部分混濁、微黃，但若引流出血性腦脊液，可能是顱內出血，應立即通知醫(yī)生處理。若發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁呈毛玻璃狀、有絮狀物伴發(fā)熱、頸項強直提示有顱內感染的可能。

1.2.2.5病情觀察顱內感染病人存在不同程度的意識障礙，應密切觀察其意識、瞳孔，是否有頭痛、嘔吐等情況，避免由于引流不暢而造成顱內壓增高，導致意識改變，嚴重時出現(xiàn)腦疝。意識童孔變化可以反映顱內壓的變化，意識障礙的變化往往早于生命征的變化，是臨床觀察的重點。顱內感染者應加強體溫的監(jiān)測，如出現(xiàn)持續(xù)體溫過高，應積極采取物理或藥物降溫。

1.2.2.6注重手衛(wèi)生醫(yī)務人員手被污染是造成醫(yī)院感染的重要傳播途徑。有調查顯示，約有50.00%的人員是在不洗手的情況下從事醫(yī)療活動[13]。要求所有醫(yī)護人員在接觸病人前、處置前、不同部位處置間等均嚴格洗手。

1.2.2.7嚴格執(zhí)行無菌操作腦室內置管會增加病人的感染機會，因此在護理操作時應嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保持引流管無菌。每個連接處用三通接頭鏈接，無菌方紗包扎，3 d 更換1次引流瓶，保持引流管處傷口敷料干燥，發(fā)現(xiàn)潮濕及時更換。腦脊液是一種營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，更換引流瓶時嚴格無菌操作，用碘伏消毒接頭處，排氣管在上面，引流管出口在下面，避免腦脊液由排氣管倒流出引流瓶外，增加感染機會，也會導致引流液的記錄不準確。更換引流瓶或病人過床時一定夾閉腦室引流管，防止操作時腦脊液倒流，氣體進入腦室內引起氣顱，夾閉開放后觀察引流情況，確認引流通暢[14]。

1.2.2.8拔管時應防止管內液體倒流如病人病情好轉，顱內壓降至正常，引流量減少，色清；臨床癥狀如頭痛、嘔吐等減輕或消失，應遵醫(yī)囑拔管。拔管前先夾閉引流管，以防管內液體逆流入腦室致逆流性感染。拔管后注意觀察有無腦脊液滲漏，如出現(xiàn)腦脊液滲漏，及時通知醫(yī)生并墊無菌棉墊，注意保持清潔干燥，適當抬高床頭。

1.2.2.9做好基礎護理增強自身抵抗力，預防基礎并發(fā)癥。病房每日通風2次或3次，保持室內空氣清新；責任護士通過多方式、多渠道向護工及家屬進行衛(wèi)生宣教，宣教有關院內感染知識，限制陪床及探視人員，減少外來感染機會；按時翻身叩背，保持床單位清潔，避免皮膚損傷，預防肺部感染和壓瘡的發(fā)生；病人由于嚴重創(chuàng)傷、高熱等因素使機體處于高代謝狀態(tài)，體內能量消耗大、內環(huán)境紊亂、免疫功能受損，保證營養(yǎng)對預防感染至關重要，應加強營養(yǎng)?；杳哉咴缙诹糁梦腹苎a充營養(yǎng)，保證足夠的熱量、蛋白質、維生素和水的攝入，增強病人自身的免疫力，增強抗病能力；同時做好口腔護理，預防真菌感染。

2結果

2.1臨床療效25例病人中24例治愈，1例因肺部感染導致呼吸衰竭，家屬拒絕行氣管切開和氣管插管最終死亡。隨訪3個月～22個月，24例腦室系統(tǒng)感染無復發(fā)。本組中17例顱高壓癥狀均消失，3例病人意識障礙明顯好轉，8例腦膜刺激征均消失。復查頭顱CT和MRI顯示，腦室壁線樣強化消失6例，減輕3例，3例腦室內膿腫均消失，呈線樣強化2例。

2.2實驗室檢查24例腦脊液細菌學培養(yǎng)均為陰性。

3討論

神經內鏡在腦室系統(tǒng)感染診療中的應用腦室系統(tǒng)感染的診療是神經外科醫(yī)生面臨的棘手問題，單純腦室內沖洗或鞘內注射用藥往往效果欠佳。神經內鏡能夠客觀評估腦室內感染的嚴重程度，徹底清除腦室內沉渣、附壁膿苔和腦室內纖維條索，打通腦室內炎性分隔、閉鎖的室間孔和中腦導水管，以利于腦脊液循環(huán)通暢，便于腦室內抗生素鹽水的彌散和灌洗可徹底切除膿腫或行膿腫壁開窗引流術，在腦室系統(tǒng)感染的診療中的具有很大優(yōu)勢。

顱內感染病人單純采用靜脈用藥難以透過血腦屏障，且容易產生耐藥性及二重感染。神經內鏡在腦室系統(tǒng)感染的診療過程中發(fā)揮了重要作用，而術后持續(xù)腦室內沖洗引流是進一步控制腦室內感染的有效方法[15]。集束化護理干預將分散的治療護理方法歸納、系統(tǒng)化，將一組單一應用已被證實有一定臨床效果的護理措施進行捆綁，充分發(fā)揮護理措施在腦室系統(tǒng)感染的神經內鏡診治中的作用，使護理方法更加體現(xiàn)針對性和個體化，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了病死率，促使病人盡早康復。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-08-11；修回日期：2016-01-13)

作者簡介王紅，主管護師，本科，單位：100038，首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院；王爽(通訊作者)、關峰、陳娜、朱杰、李曼單位：100038，首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.038

文章編號：1009-6493(2016)02B-0624-03