齊金紅　王泉　牛洪峰　肖春來　李華　鮑根強　張國輝　高春光

053000　河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院手足外科

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·綜述與講座·

指尖離斷再植的臨床治療進展

齊金紅王泉牛洪峰肖春來李華鮑根強張國輝高春光

053000河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院手足外科

【摘要】指尖離斷是常見病，治療時應(yīng)當(dāng)盡量再植，以保證手指的長度，維持手的良好外觀。治療方法有原位縫合、去表皮囊袋法、吻合指動脈與靜脈的生理性血液循環(huán)的常規(guī)再植方式、只吻合指動脈的再植方式、動脈靜脈化的再植方式、改良動靜脈轉(zhuǎn)流的再植方式。手指末梢微循環(huán)的特點是各種術(shù)式的理論基礎(chǔ)和臨床依據(jù)。采用顯微外科技術(shù)進行指尖離斷再植效果良好，但技術(shù)要求較高。本文將近年來治療方法的進展予以綜述。

【關(guān)鍵詞】指尖離斷；再植

指尖位于手指最前端，在日常生活及工作中很容易受到損傷，在上肢離斷傷中，指尖離斷的發(fā)生率高于上肢其他部位離斷的發(fā)生率[1]。指尖缺損后不僅外形亦遭破壞，而且影響手指功能，患者的心理會受到很大的影響。隨著人們對手功能的要求和審美觀念的提高，指尖離斷后要求再植的愿望越來越強烈。指尖軟組織少，低血流量供給即可成活；不涉及肌腱固定，術(shù)后功能良好；神經(jīng)豐富，稍加吻接即能恢復(fù)滿意的感覺功能。再植成功后指腹多顯飽滿，外形美觀。我國斷指再植數(shù)量和質(zhì)量均為位居前列，我們具有嫻熟的微小血管吻合技術(shù)，因此只要離斷指體條件允許，均可考慮再植。但指尖離斷再植的解剖特點和重建血循環(huán)方式與手指其他部位的離斷不同，因此本文對指尖離斷再植的解剖與分型及血液循環(huán)重建方式進行綜述。

1指尖離斷的血管解剖與分型

1.1指尖離斷的血管解剖范啟申等[2]解剖研究了80個新鮮的離體手指進行解剖學(xué)研究，章偉文等[3]對36個新鮮毀損手指進行了解剖學(xué)研究，陳銘銳等[4]對12只新鮮成人上肢標(biāo)本進行了解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)甲半月線即為指端動脈弓在指背側(cè)的體表投影區(qū)，手指指腹螺紋中心即為指端動脈弓在指腹側(cè)的體表投影區(qū)。動脈弓近端兩側(cè)指固有動脈的口徑為0.3～0.6 mm。動脈弓部分出較粗的4～5支分支,口徑0.1～0.3 mm左右, 中間支最粗, 兩側(cè)支略細。指背甲基部很難找到靜脈, 指腹靜脈緊貼于指腹兩側(cè)皮下，管壁菲薄、分布規(guī)律，較恒定地分布在指腹中間和指腹兩側(cè)側(cè)方。中間支口徑最粗,0.15～0.3 mm;兩側(cè)支口徑約0.1～0.2 mm。江起庭等[5,6]提出采用吻合指側(cè)方靜脈的方法治療指尖離斷患者，發(fā)現(xiàn)起自甲溝外側(cè)小靜脈前方存在一條纖細的指側(cè)方靜脈，直徑0.3 mm，由近側(cè)行至遠側(cè)指間關(guān)節(jié)時分為兩條，分別連至掌面和背面，靜脈分叉時呈弓狀。指側(cè)方靜脈一般較恒定，易探尋兩條，優(yōu)勢側(cè)靜脈管腔一般較大，約0．43～0．51 mm，平均(0．48±0．05)mm。

1.2指尖離斷的分型目前國內(nèi)外尚無指尖離斷的統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)，下面總結(jié)幾種國內(nèi)外常見的根據(jù)指尖血管解剖的分型。

國外使用最頻繁的是Tamai[7]分型，將末節(jié)斷指分為2型，Ⅰ型為甲半月到手指末端的離斷，Ⅱ型為遠指間關(guān)節(jié)到甲半月的離斷。Yamano[8]將末節(jié)斷指分為三區(qū)：Ⅰ區(qū)為指動脈遠側(cè)掌橫弓以遠的區(qū)域；Ⅱ區(qū)為遠指間關(guān)節(jié)至指動脈遠側(cè)掌橫弓之間區(qū)域；Ⅲ區(qū)為中節(jié)指骨遠側(cè)1/3至指間關(guān)節(jié)的區(qū)域。并根據(jù)能否在掌側(cè)找到供吻合用的靜脈，Yamano將Ⅰ區(qū)斷指分為三型：Ⅰ型為甲半月線處的離斷，正好傷及指動脈弓，在指腹側(cè)能夠找到供吻合的靜脈；Ⅱ型為甲半月線以遠的離斷，掌側(cè)難以找到適宜吻合的靜脈；Ⅲ型為指端的斜形離斷，掌側(cè)有時可以找到供吻合用的靜脈。Hirase[9]將末節(jié)斷指分為3型，并把第Ⅱ型分為A和B兩型。 Ⅰ型為指動脈弓的分支末端至手指末端的離斷。ⅡA型為指動脈弓的分支至其終末端的離斷；ⅡB型為甲根部至指動脈弓的分支的離斷；Ⅲ型為遠指間關(guān)節(jié)至甲根部的離斷。Allen[10]將末節(jié)斷指分為4型，Ⅰ型：離斷部分不包括任何骨塊，沒有可供吻合的血管。Ⅱ型: 指甲1/2以遠至指骨末端的離斷。離斷部分通過甲床，至少保留1/2的甲床和甲基質(zhì)。在這個平面沒有可供吻合的指背靜脈，靜脈回流通過吻合指掌側(cè)靜脈或者放血。Ⅲ型:甲根至指甲1/2以遠的離斷。和Ⅱ型類似，因為剩余的指甲更短，如果再植失敗會發(fā)生勾甲畸形。Ⅳ型: 指骨基底至甲根的離斷，通常能夠找到可供吻合的指背靜脈回流。Park等[11]按照指動脈弓的中央分支動脈的損傷平面將指尖離斷分為4型：1型損傷平面在指動脈弓的中央分支動脈起始處，2型損傷平面在指動脈弓的中央分支動脈的末梢分支處，3型損傷平面在指動脈弓的中央分支動脈的末梢分支末端，4型損傷平面為斜形，損傷在指動脈弓的中央分支動脈側(cè)方，沒有損傷指動脈弓的中央分支動脈。

國內(nèi)學(xué)者對于指尖離斷也有許多分型。范啟申等[2]將指尖離斷分為四型，Ⅰ型為甲根至指甲半月線基底離斷；Ⅱ型為指甲半月線基底至指甲中段離斷；Ⅲ型為指甲中段以遠離斷，難以找到掌側(cè)皮下靜脈；Ⅳ型為指腹離斷，不包含指骨、指甲。Ⅰ型、Ⅱ型及部分Ⅳ型再植時可找到供吻合的靜脈。田萬成等[12]按照指尖的顯微解剖和臨床應(yīng)用分為六種類型：Ⅰ型為甲弧至半月線處離斷；Ⅱ型為指甲中段以遠離斷；Ⅲ型為指甲區(qū)各種斜行離斷；Ⅳ型為指腹撕脫離斷；Ⅴ型為指脫套性離斷；Ⅵ型為指尖與手指近端同時離斷(一指兩段)。章偉文等[3]將指末節(jié)離斷部位分為三型：Ⅰ型:遠節(jié)指間關(guān)節(jié)橫紋至甲根部的離斷；Ⅱ型:甲根部至指腹螺紋中心的離斷；Ⅲ型:指腹螺紋中心以遠的離斷。王方等[13]對章偉文的分型進行了改良，將Ⅲ型又分為3個亞型：Ⅲ1型斷指：離斷在指腹羅紋中心附近，有指動脈；Ⅲ2型斷指：離斷在指腹羅紋中心至末節(jié)遠端的近端1/2范圍；Ⅲ3型斷指：離斷在指腹羅紋中心至末節(jié)遠端的遠1/2范圍。周曉等[14]根據(jù)離斷平面不同，將指尖橫形離斷傷分為4型：I型為甲床遠1/3平面的離斷，Ⅱ型為甲床中段平面的離斷；Ⅲ型為甲床近1/3平面的離斷，Ⅳ型為甲根平面的離斷。

分型種類很多，但都是基于對血管走形的解剖、對再植手術(shù)難度的分析以及修復(fù)方法的選擇，對臨床手術(shù)有很大的指導(dǎo)意義。

2指尖離斷的修復(fù)方式

2.1不吻合血管的方法在指尖離斷修復(fù)中的應(yīng)用

2.1.1原位縫合:由于手指末端血管纖細，且受到致傷因素的影響，指尖離斷常因無可吻合血管而致再植困難，可以采用原位縫合的方法修復(fù)。李世民等[15]認為斷指創(chuàng)面不整齊多用原位縫合術(shù)，存活率僅為20%～60%。于鳳賓等[16]在指尖離斷傷原位縫合術(shù)后即刻高壓氧輔助治療25例28指，成活率達到89.3%。王亮等[17]采用原位回植加壓敷裹治療指端復(fù)合組織離斷傷組32例32指，成活率達到90.6%。

2.1.2去表皮囊袋法:無法試行再植的指尖離斷，將斷指及殘端清創(chuàng)后，拔除指甲固定后，原位縫合，剃除斷指表皮至真皮層，保留真皮下毛細血管網(wǎng)，于手掌大魚際或腹股溝處作切口，鈍性分離皮下形成囊袋，將再植指尖置入囊袋，通過暴露的真皮再血管化，提供額外的血供。術(shù)后3周，將再植指尖從囊袋內(nèi)取出。手掌或腹股溝供區(qū)傷口可直接縫合[18]。Puhaindran等[19]應(yīng)用該方法修復(fù)指尖離斷10例14指，成活11指，存活率為85%。齊杰等[20]將斷指近端的指腹筋膜組織自皮膚和屈肌腱腱鞘淺層之間銳性剝離，形成舌狀筋膜瓣植入離斷指尖皮下腔隙內(nèi)，原位縫合后置入囊袋，共治療40例46指指尖完全離斷傷，31指全部成活，9指部分壞死，其中5指遠端部分壞死，4指指尖皮膚壞死，6指全部壞死。

2.2吻合指動脈與靜脈的生理性血液循環(huán)的常規(guī)再植方式只有動靜脈均吻合才能使離斷指體形成生理性組織塊，Hasuo等[21]報道未重建靜脈回流指尖離斷再植的成活率僅為78%，重建靜脈回流指尖離斷再植的成活率為93%。黃耀鵬等[22]對吻合動靜脈與只吻合動脈的Ⅲ型末節(jié)斷指再植進行對照研究得出結(jié)論：重建靜脈回流的148指成活144指，成活率97.3%；未重建靜脈回流的65指成活53指，成活率81.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。柴益民等[23]認為指掌側(cè)均可尋及多條可供吻合的皮下淺靜脈，該類靜脈緊貼真皮下，受堅韌的皮系韌帶保護不易受損，采用吻合指掌側(cè)靜脈法再植65指均獲成功。王相等[24]在對12例26指多手指指尖進行再植時，應(yīng)用吻合掌側(cè)靜脈的21指全部成活。吻合指掌側(cè)淺靜脈可以在同一體位完成手術(shù)，縮短了手術(shù)時間，可以建立有效的靜脈回流途徑，避免了切口及甲床放血的缺點，減輕了患者的心理負擔(dān)以及護理工作量，提高了再植成功率。指掌側(cè)靜脈壁薄，吻合時輕微的鉗夾或拉拽都有可能造成血管壁的撕裂。操作時可通過屈曲指間關(guān)節(jié)使血管無張力吻合，以防止吻合過程中撕裂血管壁。吻合時力求對合準(zhǔn)確，針距和邊距對稱。江起庭等[5,6]通過吻合指側(cè)方靜脈的方法進行指尖離斷再植不但成活率達到100%，且優(yōu)良率為100%。吻合指側(cè)方靜脈符合生理性修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，位于指側(cè)方，較指腹靜脈管腔大，管壁厚，鏡下操作時較方便，靜脈位于皮下，吻合后不易卡壓，無靜脈回流障礙，可恢復(fù)生理性血液循環(huán)，發(fā)生血管危象概率極低。

2.3吻合血管的非生理性血液循環(huán)的再植方式

2.3.1只吻合指動脈的再植方式:當(dāng)指尖離斷無修復(fù)靜脈條件時，只采用單一修復(fù)動脈的方法再植，其成功的關(guān)鍵在于解決靜脈回流問題。術(shù)后需密切觀察患指血運，配合甲床放血或指側(cè)方切口放血療法。姜凱等[25]報道只吻合動脈的指尖再植13例，部分病例行小切口及拔甲放血，成活12指。Chen等[26]報道采用放血治療只吻合動脈的指尖離斷再植30指, 成活27，成活率90%。但是小切口放血增加了患者的心理和經(jīng)濟負擔(dān)，且時間不定。Han等[27]通過放血治療的137例患者144指，成活96例患者101指，回顧這101指，平均放血7.6 d。比較和分析性別、年齡、損傷平面、離斷原因及損傷類型對放血時間的影響，認為切割傷患者平均放血5.9 d，擠壓傷患者8.2 d，撕脫傷患者8.0 d。

楊中華等[28]對新鮮手指標(biāo)本進行指動脈灌注試驗和骨髓腔灌注試驗，并進行顯微解剖研究，證實當(dāng)末節(jié)指體無皮下靜脈回路時，骨髓腔通過指骨-靜脈回流系統(tǒng)與皮下靜脈交通，經(jīng)骨髓腔的靜脈回流作為指尖再植術(shù)后早期的靜脈回流途徑是可行的、有效的。其對無靜脈可供吻合的指尖離斷患者8例9指，行經(jīng)骨髓腔靜脈回流的再植，全部成活。選用本術(shù)式需要有嚴(yán)格的適應(yīng)證，如必須有一側(cè)的指動脈可供吻合供血，離斷指骨遠近段均無骨碎裂，髓腔無損傷，遠端骨段至少保留5 mm，遠近段指骨與皮下組織緊貼，無分離、脫套。

張家俊等[29]通過建立流體力學(xué)試驗?zāi)Ｐ?，認為僅吻合單根動脈指尖再植存活的機制是動脈吻合口近端的側(cè)支回流。在心臟舒張期，吻合口近端壓力為舒張壓，吻合口遠端是封閉的管道，吻合口遠端血液形成的壓力接近收縮期壓力，與吻合口近端形成壓力差，使血液逆向流動。逆向血流在下一個收縮期到來前經(jīng)吻合口近端側(cè)支的動——靜脈交通支回流。對再植術(shù)后2周的患者進行超聲檢查，證實僅吻合單根動脈吻合口的近端側(cè)支血流方向呈雙向，存在回流。其僅吻合單根動脈進行指尖再植36例36指，術(shù)后不作切開放血和甲床放血，成活率為94.5%。周望高等[30]采用經(jīng)動脈灌注乳膠的新鮮手指指體標(biāo)本，結(jié)合指動脈鑄型標(biāo)本，并建立模擬吻合單根動脈指尖再植側(cè)支回流流體力學(xué)模型，觀察模擬側(cè)支回流現(xiàn)象，利用伯努利定律(pgh+1/2pv2+PC)分析指動脈側(cè)支回流現(xiàn)象，為吻合單根動脈指尖再植側(cè)支回流機制提供了進一步的理論依據(jù)。并對85例85指指尖離斷傷進行再植時，僅吻合單根指動脈，術(shù)后不作切開放血和甲床放血，成活率為95.3%。使用此方法術(shù)中操作時關(guān)鍵要保留指動脈吻合口近端的側(cè)支，縮短指動脈吻合口與側(cè)支距離，且不必要行小切口和甲床放血。

2.3.2動脈靜脈化的再植方式:王治成等[31]在指尖離斷遠斷端無可供吻合的靜脈時，采用吻合一側(cè)動脈、另一側(cè)遠端動脈與近端掌側(cè)靜脈吻合的方法進行指尖再植17指，壞死2指，成活率88%。當(dāng)一側(cè)動脈靜脈化后，指端血流途徑改變?yōu)椋褐竸用}——同側(cè)指端微動脈——指端毛細血管網(wǎng)——同側(cè)指端微靜脈——對側(cè)毛細血管網(wǎng)——對側(cè)微動脈一對側(cè)指動脈一近斷端靜脈。

2.3.3改良動靜脈轉(zhuǎn)流的再植方式:李春江等[32]采用新西蘭大白兔建立改良動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)動物實驗?zāi)Ｐ停诖蟀淄们爸h端離斷，僅保留尺橈動脈連續(xù)，于尺橈動脈分支處將橈動脈結(jié)扎，離斷肢體全部成活。在臨床上應(yīng)用改良動脈靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)再植13例13指，全部存活[33]。其認為手指耐受缺氧的能力較強，有豐富的側(cè)支循環(huán)，且小靜脈沒有瓣膜，有一條回路就能實現(xiàn)循環(huán)，故應(yīng)用一側(cè)指動脈為斷指建立靜脈回流是可行的；血液通過優(yōu)勢側(cè)指固有動脈流入手指末節(jié)組織，通過動脈壓力的變化以及開放的動靜脈短路向壓力低的非優(yōu)勢側(cè)指固有動脈系統(tǒng)返流，進而通過指固有動脈在指背的分支與指背靜脈直接交通回流入靜脈循環(huán)系統(tǒng)，或者通過指固有動脈所供血的周圍組織回流入靜脈循環(huán)系統(tǒng)。

2.3.4靜脈動脈化的再植方式:在指尖離斷再植中，有時遠斷端無可供吻合的動脈，只找到指腹掌側(cè)淺靜脈，將近端指動脈與遠端指腹掌側(cè)淺靜脈吻合，即為靜脈動脈化斷指再植。目前此方法在臨床上有所應(yīng)用[34]。楊延軍等[35]對遠端沒有動脈的情況采用此方法解決動脈供血的問題，再植22指，成活20指。由于手指末節(jié)側(cè)支循環(huán)豐富，動靜脈交匯于此，動脈與靜脈、動脈與動脈均網(wǎng)狀交織成球狀，且小靜脈沒有瓣膜，無論血液從那一種血管向組織內(nèi)灌注，均可達到球狀結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)循環(huán)。因此采用指靜脈動脈化法再植，擴大再植適應(yīng)證，提高再植成功率。但靜脈動脈化屬非生理循環(huán)，應(yīng)盡量吻合雙側(cè)血管保證指尖的供血，并常規(guī)采用拔甲放血來解決回流障礙。

綜上所述，有效的血液循環(huán)重建是指尖離斷再植成活的關(guān)鍵，其中靜脈回流的重建和靜脈回流障礙的處理是主要因素。指尖離斷最理想的再植方式是能夠成功吻合指動脈和指腹淺靜脈的常規(guī)方式，符合生理性血液循環(huán)方式，再植成活率高。但是由于指尖離斷組織少，血管纖細，管壁菲薄，且無指背淺靜脈，指腹側(cè)皮下淺靜脈微小，損傷后往往血管尋找、吻合困難，吻合后再栓塞機率高，所以指尖再植血循環(huán)重建方式較多。但各種方式有其不同程度的局限性，如增加護理工作量、增加患者心理負擔(dān)、增加醫(yī)療費用、易發(fā)生全身并發(fā)癥以及增加壞死率等并發(fā)癥。如何能夠有效地解決術(shù)中尋找可供吻合的血管困難、術(shù)后血管再栓塞、術(shù)后促進血管再生以及在不損傷指尖組織前提下保證靜脈回流等問題，提高指尖再植的成活率，將是今后有待進一步研究的課題。

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(收稿日期：2015-09-22)

【中圖分類號】R 658.1

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0931-04

通訊作者：王泉，053000河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院手足外科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.045

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