沈秀云，周平紅，劉鵬飛，郁心圃

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 江陰 214400；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海 200032)

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥療效觀察

沈秀云1，周平紅2，劉鵬飛1，郁心圃1

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 江陰 214400；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海 200032)

目的 觀察經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)治療賁門失弛緩癥(AC)的臨床療效和安全性。方法回顧性分析2012年4月至2015年7月確診為AC并接受POEM治療的12例患者的臨床資料。結(jié)果12例患者POEM手術(shù)均成功，術(shù)后1例出現(xiàn)腹腔游離氣體，1例出現(xiàn)胸腔積液，5例胸骨后疼痛，2例出現(xiàn)發(fā)熱，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～9個(gè)月，12例患者吞咽困難癥狀均明顯改善。結(jié)論P(yáng)OEM手術(shù)可以及時(shí)有效地緩解AC患者的吞咽困難癥狀，且具有一定的安全性。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)；賁門失弛緩癥；治療

賁門失弛緩癥(Achalasia of cardia，AC)是一種食管動(dòng)力障礙性疾病，表現(xiàn)為吞咽后食管不蠕動(dòng)和下食管括約肌(Lower esophageal sphincter，LES)不能完全松弛。治療方法主要包括藥物療法、手術(shù)治療及內(nèi)鏡下治療。藥物治療效果有限且短暫，手術(shù)治療有效率高但創(chuàng)傷大且術(shù)后胃食管反流發(fā)生率高。自2010年Inoue等[1]首次報(bào)道應(yīng)用經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(Peroral endoscopic myotomy，POEM)治療賁門失弛緩癥后，其療效和安全性逐漸得到肯定。現(xiàn)將本內(nèi)鏡中心近期開(kāi)展的12例POEM手術(shù)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年4月至2015年7月間，根據(jù)臨床癥狀，胃鏡，上消化道造影等檢查確診為賁門失弛緩癥并在本中心接受POEM手術(shù)的患者共12例，其中男性5例，女性7例，年齡23～75歲，平均41歲，病程1～20年，平均7.6年。術(shù)前均未曾接受過(guò)其他治療?；颊呔≡?，術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olympus GIF-Q260J胃鏡，透明帽，NM-1K注射針，針狀刀，KD-640L TT刀，F(xiàn)D-1U-1熱活檢鉗，HX-510-90、HX-110-135止血夾，ERBE VIO200D工作站。

1.2.2 操作方法 (1)麻醉：患者均行全身麻醉，靜脈滴注第3代頭孢菌素2 g；(2)食管黏膜層切開(kāi)：胃鏡前端加透明帽，吸凈食管腔內(nèi)潴留液體，距胃-食管交界處上方8～10 cm處，于食管右后壁黏膜下注射靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液。針狀刀縱行切開(kāi)黏膜層約2 cm顯露黏膜下層；(3)分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”：用TT刀沿食管黏膜下層逐步分離，建立黏膜下“隧道”直至賁門下約3 cm；(4)環(huán)形肌切開(kāi)：用TT刀自黏膜切口下約2 cm縱行切開(kāi)環(huán)形肌至胃食管連接處下方2 cm，期間創(chuàng)面出血予隨時(shí)電凝止血；(5)關(guān)閉黏膜層切口：切開(kāi)環(huán)形肌后，將“隧道”內(nèi)和食管腔內(nèi)液體吸盡，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管，退鏡至黏膜層切口，多枚金屬夾夾閉黏膜層切口。放置胃腸減壓管后退鏡。

1.3 術(shù)后治療及隨訪 患者術(shù)后當(dāng)天禁食、補(bǔ)液，靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑，止血藥和抗生素，觀察有無(wú)出血、穿孔、氣胸、頸部、胸前皮下氣腫和發(fā)熱等。術(shù)后第二天查胸部CT明確有無(wú)縱隔氣腫和氣胸，若無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后第3天可拔除胃管，進(jìn)食流質(zhì)。術(shù)后第1、2、3個(gè)月復(fù)查胃鏡觀察食管創(chuàng)面和賁門口狀況，術(shù)后3個(gè)月行食管造影評(píng)估療效。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 12例患者均成功完成POEM手術(shù)，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例。手術(shù)時(shí)間40～100 min，平均70 min，黏膜下隧道長(zhǎng)度9～13 cm，平均10 cm，環(huán)形肌切開(kāi)長(zhǎng)度8～11 cm，平均9 cm。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后1例查CT提示腹腔游離氣體，但量較少且患者無(wú)特殊不適，未予特殊處理。1例CT提示右側(cè)胸腔少量積液，患者無(wú)明顯胸悶胸痛等不適主訴，未予特殊處理，后復(fù)查積液吸收。5例訴胸骨后疼痛，對(duì)癥處理后緩解。2例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后很快好轉(zhuǎn)。住院7～13 d，平均9.7 d。

2.3 隨訪 患者出院時(shí)均可進(jìn)食流質(zhì)，吞咽困難癥狀明顯改善。術(shù)后隨訪1～9個(gè)月，患者均可順利進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查胃鏡見(jiàn)食管創(chuàng)面愈合良好，內(nèi)鏡可順利通過(guò)賁門。食管造影顯示造影劑通過(guò)順利，食管腔較前明顯縮小。

3 討 論

POEM作為一種新近應(yīng)用于治療AC的技術(shù)，其近期療效已得到了初步的證實(shí)[2-6]。目前討論的熱點(diǎn)主要在于并發(fā)癥的防治及手術(shù)的一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，如黏膜下隧道建立的方位，肌層切開(kāi)長(zhǎng)度、深度等。

食管下段血供豐富，因此術(shù)中常見(jiàn)出血，手術(shù)時(shí)應(yīng)隨時(shí)沖洗創(chuàng)面，對(duì)于出血點(diǎn)隨時(shí)電凝或APC止血，見(jiàn)到粗大的血管熱活檢鉗電凝血管后再行操作。術(shù)后出血一旦發(fā)生多較為嚴(yán)重，因此在術(shù)中應(yīng)盡可能消除出血隱患。本組病例術(shù)中注意了上述操作要點(diǎn)，術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生大量出血的情況。食管壁薄而缺乏漿膜層，極易穿孔，臨床上主要表現(xiàn)為皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸或氣腹等。因此術(shù)中操作應(yīng)注意輕柔，術(shù)后常規(guī)行胸部CT平掃，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔。發(fā)生穿孔時(shí)，對(duì)于生命體征平穩(wěn)、無(wú)明顯呼吸困難或腹脹者，可暫予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、抗感染等保守治療，因隧道入口經(jīng)金屬夾夾閉，術(shù)后沒(méi)有氣體繼續(xù)進(jìn)入，氣體一般可自行吸收。如縱膈、皮下氣腫明顯，患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)皮下穿刺放氣或胸腔置管引流。腹脹明顯者可在胃腸減壓的同時(shí)在左下腹穿刺放氣。由于CO2較空氣彌散和吸收快，建議術(shù)中使用CO2灌注，一旦發(fā)生穿孔，CO2可以較快得到吸收，癥狀可以很快得到控制[2]。本組患者有1例出現(xiàn)腹腔少量游離氣體，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)合其他中心的情況[3]，可以看出，雖然POEM術(shù)后皮下、縱膈氣腫及氣胸、氣腹發(fā)生率較高，但多可通過(guò)保守治療獲得痊愈。在術(shù)中放置鈦夾時(shí)確保完整閉合創(chuàng)面是關(guān)鍵。術(shù)后感染為嚴(yán)重并發(fā)癥，多與術(shù)前準(zhǔn)備不充分、食物殘留較多及術(shù)中不注意無(wú)菌操作等有關(guān)。本組患者有1例出現(xiàn)少量胸腔積液，2例出現(xiàn)低熱，均于抗感染、補(bǔ)液等治療后很快好轉(zhuǎn)，考慮可能為術(shù)后輕微炎癥反應(yīng)。胸痛術(shù)后常見(jiàn)，建議心電圖檢查排除心源性胸痛，一般無(wú)需特殊處理，術(shù)后2～3 d可緩解。

目前國(guó)內(nèi)術(shù)者建立隧道時(shí)多采用縱行開(kāi)口，令狐恩強(qiáng)等[4]對(duì)橫開(kāi)口POEM術(shù)進(jìn)行了嘗試，研究發(fā)現(xiàn)，橫開(kāi)口法下鏡身自由度較好，建立隧道的速度比較快，且更利于氣體溢出，降低了氣體相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率?；诓僮髡叩牧?xí)慣，本次研究的12例患者均采用了縱行開(kāi)口，1例出現(xiàn)氣腹，可能與縱行開(kāi)口法中，隧道口邊緣與鏡身貼合較緊，氣體不易排出，隧道內(nèi)壓力較大有關(guān)。在今后的研究中可嘗試橫開(kāi)口，但橫開(kāi)口法在鈦夾閉合開(kāi)口時(shí)難度較大，對(duì)操作者的要求較高。二者的優(yōu)劣，在臨床工作中如何選擇，尚需更大樣本的對(duì)照研究來(lái)明確。

肌層切開(kāi)的長(zhǎng)度及深度目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。周平紅等[7]推薦肌切開(kāi)長(zhǎng)度常規(guī)8～10 cm，尤其是EGJ下方至少應(yīng)超過(guò)2 cm，這也是目前大多數(shù)研究所遵循的標(biāo)準(zhǔn)。深度方面目前臨床上多選擇僅切開(kāi)環(huán)形肌，保留縱形肌的完整性，這樣的選擇主要出于對(duì)全層切開(kāi)可能會(huì)增加出血、穿孔等并發(fā)癥的顧慮，另外目前一些研究結(jié)果[8-10]也表明對(duì)于大多數(shù)患者環(huán)形肌切開(kāi)基本可以達(dá)到治療的目的。周平紅等[7]認(rèn)為連同縱形肌在內(nèi)的全層肌切開(kāi)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)并未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。因此對(duì)于癥狀嚴(yán)重者，推薦全層切開(kāi)，尤其是EGJ上下5 cm范圍的全層切開(kāi)。本中心開(kāi)展POEM術(shù)時(shí)間較短，出于安全性的考慮，本組研究12例患者均予環(huán)形肌切開(kāi)，切開(kāi)長(zhǎng)度平均9 cm，術(shù)中術(shù)后未有大量出血的情況發(fā)生，術(shù)后隨訪顯示近期效果良好，遠(yuǎn)期效果尚待后續(xù)的隨訪觀察。

綜上所述，POEM術(shù)治療AC的近期療效及安全性，但其遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥、入口切開(kāi)方式及肌層切開(kāi)深度等手術(shù)細(xì)節(jié)對(duì)其療效和安全性的影響還有待進(jìn)一步研究及隨訪觀察。

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R768.3

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1003—6350（2016）07—1158—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.045

2015-09-11)

沈秀云。E-mail：shenxiuyun.2007@163.com