孫佳佳，王　麗

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耐力運動和阻力訓(xùn)練在維持性血液透析病人透析過程中的應(yīng)用現(xiàn)狀

孫佳佳，王麗

Application status quo of endurance exercise and resistance training in dialysis process of maintenance hemodialysis patients

Sun Jiajia,Wang Li

(Suzhou Municipal Hospital,Jiangsu 215000 China)

關(guān)鍵詞:終末期腎?。痪S持性血液透析；耐力運動；阻力訓(xùn)練

近年來,各類終末期腎臟疾病病人數(shù)量逐漸增加。維持性血液透析(MHD)是終末期腎病替代治療首選且最主要的方法。國外研究表明,體力活動不足在MHD病人中普遍存在,而增加體力活動或運動鍛煉對改善MHD病人的生活質(zhì)量和體能有著積極的影響[1]。MHD病人大量時間花費在透析上,在血液透析過程中進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動干預(yù),節(jié)約病人時間的同時,也具有便于醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督和利于提高運動依從性等優(yōu)點。耐力運動和阻力訓(xùn)練是美國運動醫(yī)學(xué)會(ACSM)對成人的運動標(biāo)準(zhǔn)和指南中推薦的兩種主要運動方式[2]。血液透析過程中的耐力運動或阻力運動干預(yù)可以改善MHD病人的整體健康情況，減少疲勞感，增強(qiáng)心血管功能，改善透析效果等。

1耐力運動對MHD病人的影響

耐力運動,又稱為有氧運動,指的是長時間中低強(qiáng)度下的運動,一般持續(xù)至少20 min以上,是機(jī)體利用有氧代謝供能進(jìn)行的運動方式,如跑步、自行車、游泳、有氧健身操等。

1.1提高心肺耐力和耐力運動能力心肺耐力是指機(jī)體進(jìn)行持續(xù)活動的能力,其最具代表性的指標(biāo)是VO2峰值,代表了機(jī)體耐力運動能力。研究發(fā)現(xiàn)，MHD病人的VO2峰值水平較正常人低,平均相當(dāng)于正常人的57%的水平[3]。耐力運動是改善心肺耐力最為有效的方式。Storer等[3]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)9周的血液透析過程中的蹬車運動明顯改善MHD病人的心肺功能和耐力，運動組的VO2峰值增加了22%,在非運動組沒有明顯變化;耐力時間增長至144%(P<0.01),而在非運動組耐力時間則降低了15%(P<0.05)。吳永耀等[4]對69例血液透析病人進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對照試驗,結(jié)果表明透析期間臥式有氧蹬車運動鍛煉短期內(nèi)即可提高病人身體機(jī)能,改善運動耐力,具有維持、延緩甚至改善尿毒癥病人由于疾病本身導(dǎo)致的運動功能減退的功效，運動鍛煉組6 min步行距離、1 min起坐次數(shù)及握力明顯增加,上下22階耗時及起坐10次耗時明顯減少。

1.2提高透析充分性血液透析的充分性是指與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率將至最低水平給予的透析量,被稱為最理想透析或透析充分性[5]。由于血液透析過程中病人多躺臥少動,因此全身尤其是下肢血液循環(huán)減慢,可能會影響透析的效果。有研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)干預(yù)12周每周3次的運動訓(xùn)練(包括血液透析開始前的能力訓(xùn)練,透析過程開始后2 h踏車運動和透析間期的30 min運動能力訓(xùn)練)可以促使尿素、肌酐、尿酸等物質(zhì)的排出,增加透析時的清除量,從而提高終末期腎病病人的血液透析充分性,改善透析效果[6]。也有研究發(fā)現(xiàn)，透析期間進(jìn)行模擬自行車的蹬踏運動,病人的尿素氮、肌酐及尿酸下降明顯,反彈率低,病人的尿素清除指數(shù)及尿素清除總量及溶質(zhì)清除指數(shù)明顯上升[7]。運動時血液循環(huán)加快,可以加速毒素的排出,提高透析充分性,不過遠(yuǎn)期效果尚待大樣本長期觀察。

1.3改善電解質(zhì)紊亂MHD病人普遍存在電解質(zhì)紊亂,包括血鉀、血鈣和血磷等代謝紊亂。長時間的有氧運動不僅能改善MHD病人機(jī)體的活動功能,還能提高透析的充分性,而充分的透析治療可以清除體內(nèi)多余的磷。運動能夠增加骨骼肌灌注,減少尿素、肌酐等濃度的反彈,有助于鉀和磷從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到肌肉組織間液隨體液排出,從而達(dá)到降低血鉀與血磷的目的[8]。Makhlough等[9]研究發(fā)現(xiàn)，2個月運動干預(yù)后(透析開始的2 h中進(jìn)行低強(qiáng)度耐力運動,訓(xùn)練時間每天累及達(dá)到15 min,每周3 d),穩(wěn)定期血液透析病人的血磷、血鉀水平明顯下降,血鈣和血紅蛋白水平未見明顯改變,且未出現(xiàn)其他副反應(yīng)。胡蕾濱等[10]研究發(fā)現(xiàn)，12周的運動(透析開始后2 h進(jìn)行20 min～30 min的蹬腳踏車)干預(yù)明顯降低MHD病人血磷和鈣磷乘積水平。

1.4緩解癥狀性低血壓,增加病人的耐受性透析相關(guān)低血壓是透析病人常見的并發(fā)癥。李建英等[11]通過在透析治療開始2 h期間進(jìn)行12周臥式有氧踏車運動的研究發(fā)現(xiàn),病人耐力運動訓(xùn)練可預(yù)防血液透析中癥狀性低血壓,提高病人對透析耐受性。馬璐璐等[12]對20例透析過程中經(jīng)常發(fā)生低血壓的MHD病人進(jìn)行規(guī)范運動訓(xùn)練6個月,結(jié)果運動后病人透析耐受性改善,透析過程中癥狀性低血壓發(fā)生例次、需要臨床處理(補(bǔ)充高滲溶液)例次、需提前結(jié)束透析例次較運動前明顯減少,透析間歇期血壓提高幅度不明顯。病人在透析中進(jìn)行踏車運動時,肌肉和關(guān)節(jié)的感受器受到骨骼肌運動的刺激,同時心肌收縮力增強(qiáng)和心率加快,從而維持運動的進(jìn)行,心血管系統(tǒng)的應(yīng)激性、適應(yīng)性和耐受性得以增強(qiáng),從而使頭暈、腹痛、惡心等不適癥狀減少或減輕,這解釋了運動改善MHD病人低血壓發(fā)生的機(jī)制。

1.5改善心血管系統(tǒng)健康心血管疾病是影響MHD病人病死率的主要的原因[13]。目前已經(jīng)廣泛認(rèn)識到,MHD病人中存在一些特異性和非特異性的心臟和心外血管的結(jié)構(gòu)和功能改變,如左心室肥厚、微血管疾病、心肌間質(zhì)纖維化、心臟和心外動脈的粥樣硬化及心血管鈣化等[13]。Mihaescu等[14]研究表明,透析期間的耐力運動療法對MHD病人動脈硬化、體成分、身體活動能力有積極的影響,從而降低心血管風(fēng)險。Mustata等[15]研究表明對MHD病人進(jìn)行有氧訓(xùn)練可以改善動脈硬化度，每次1 h,每周2次,持續(xù)3個月運動干預(yù),動脈硬化度降低，而經(jīng)過1個月的減量訓(xùn)練后,動脈硬化度恢復(fù)到運動前水平。Kouidi等[16]研究表明,透析期間的耐力運動訓(xùn)練可以改善心率變異指數(shù),提示更為有利的心血管系統(tǒng)健康和安全狀態(tài)。

1.6改善肌力和減輕肌肉萎縮程度血液透析病人由于經(jīng)常臥床休息,長期不進(jìn)行軀體活動,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉纖維長度、直徑及毛細(xì)血管床減少而出現(xiàn)肌肉萎縮和肌無力。李建英等[17]研究表明,透析前的運動訓(xùn)練、透析過程中開始后2 h內(nèi)的踏車運動、透析間期的30 min運動能力訓(xùn)練可以有效延緩和預(yù)防病人肌肉萎縮、肌無力的病理改變,從而保持病人日常生活活動能力,提高血液透析病人的下肢運動功能。Golebiowski等[18]研究表明,透析期間臥式踏車運動可以提高病人的行走能力并增強(qiáng)下肢肌肉力量。

1.7改善生活和睡眠質(zhì)量MHD病人生活質(zhì)量的下降,一方面是由于疾病本身的困擾,另一方面由于疾病導(dǎo)致的伴隨癥狀,如運動功能的降低、肌肉萎縮、代謝變化和心理壓力等。劉麗霞等[19]對深圳市人民醫(yī)院血液透析中心34例MHD病人進(jìn)行12周透析中臥式有氧蹬車運動的觀察和研究發(fā)現(xiàn),透析中耐力運動改善SF-36生存質(zhì)量簡表中PCS的評分,提高生活質(zhì)量。Afshar等[20]研究表明,透析期間前2 h低強(qiáng)度耐力運動可以提高睡眠質(zhì)量,對發(fā)病率、死亡率及生活質(zhì)量有預(yù)測作用的炎癥因子水平降低。運動對病人活動能力和肌肉力量等方面的改善,也是改善其生活質(zhì)量的重要原因。

1.8其他方面益處MHD病人的氧化與抗氧化系統(tǒng)受損,氧化應(yīng)激加重,直接或間接導(dǎo)致動脈硬化進(jìn)展、慢性炎癥狀態(tài)和透析相關(guān)淀粉樣變性,這些均與不良生存率相關(guān),研究表明透析中耐力運動能夠明顯降低MHD病人氧化應(yīng)激終產(chǎn)物、提升抗氧化應(yīng)激能力[19]。據(jù)美國腎臟病疾病雜志報道,在血液透析期間進(jìn)行固定式腳踏車運動不僅安全可行,而且能夠明顯減少抗高血壓藥物的使用,為病人減少了費用支出[21]。

2阻力訓(xùn)練對MHD病人的影響

阻力訓(xùn)練,又叫力量訓(xùn)練,是身體對抗阻力以達(dá)到鍛煉的目的,以無氧代謝供能為主。根據(jù)對抗的阻力不同,可以分為自由重量練習(xí)(如啞鈴、沙袋等)、固定重量練習(xí)(如下肢器械訓(xùn)練)和自身體重練習(xí)(如俯臥撐等)。阻力訓(xùn)練一直以來被作為增長肌肉力量、體積和耐力的有效方法,也是唯一能明顯提高肌肉質(zhì)量的運動方式，適用于肌力已達(dá)3級～5級,能克服重力和外來阻力完成關(guān)節(jié)活動范圍的病人[22]。國內(nèi)研究單純阻力訓(xùn)練對MHD病人中的影響極少?，F(xiàn)有的少量研究表明了阻力訓(xùn)練可以用于MHD病人,具有改善肌肉力量和身體健康狀況的效果。王欣欣等[23]根據(jù)病人耐受情況捆綁相應(yīng)重量的沙袋進(jìn)行12周的遞增式阻力訓(xùn)練,可以明顯改善MHD病人的心肺耐力、心理狀態(tài)和部分健康相關(guān)生活質(zhì)量評分，阻力訓(xùn)練后MHD病人的VO2峰值升高了57.93%(P<0.01),METs代謝當(dāng)量提高56.77%(P<0.01),焦慮自評量表(SAS)評分下降8.6%(P<0.05),抑郁自評量表(SDS)評分降低20.19%(P<0.01),健康自評量表(SF-36)評分中的生理機(jī)能、一般健康狀態(tài)及精力評分分別提高了47.83%、72.58%及47.37%(P<0.05)。余馨[24]研究發(fā)現(xiàn)，中低強(qiáng)度阻力訓(xùn)練干預(yù)可能能夠增強(qiáng)MHD病人肌肉力量、改善MHD病人軀體功能，對44例肌力≥級的MHD病人于透析期間實施為期12周的中低強(qiáng)度(RPE10-13)阻力訓(xùn)練干預(yù),干預(yù)方法為在透析治療的2 h～4 h進(jìn)行30 min左右,以彈力帶和沙袋為阻力,病人進(jìn)行上、下肢和腹部對抗阻力運動,結(jié)果顯示干預(yù)組多處肢體周徑和肌力增強(qiáng),生活質(zhì)量除自評軀體功能以外的其他維度未發(fā)現(xiàn)作用。目前國外關(guān)于血液透析過程中的阻力訓(xùn)練干預(yù)研究數(shù)量遠(yuǎn)不如耐力運動干預(yù)研究多,但質(zhì)量相對較高,均為隨機(jī)對照研究[25-27]，這3項研究對象均為MHD人群,盡管測量肌肉力量的指標(biāo)不盡相同,如關(guān)節(jié)的峰力矩、肌肉的峰力值及等張運動最大負(fù)荷量法等,但其一致的結(jié)果說明了阻力訓(xùn)練能在一定程度上加強(qiáng)肌肉力量；在肌肉形態(tài)方面,Cheema等[26]和Johansen等[27]都把肌肉的橫截面積作為評價肌肉大小的指標(biāo),但兩者結(jié)果不同,Johansen等[27]研究表明面積增加,而Cheema等[26]結(jié)果未有變化，可能因為Johansen等[27]測量的只是股四頭肌的橫截面積,而Cheema等[26]將大腿的肌肉群作為測量對象,這可能是兩項研究結(jié)果不一致的原因。因此，阻力訓(xùn)練對肌肉體積大小的影響還有待進(jìn)一步的研究確認(rèn)。

在阻力訓(xùn)練的研究中,Bullani等[28]提出將彈力帶應(yīng)用到運動訓(xùn)練中,以簡化阻力訓(xùn)練，對11例MHD病人進(jìn)行了4.5個月～6.0個月的運動干預(yù),通過自身前后對照發(fā)現(xiàn)MHD病人的下肢肌肉強(qiáng)度(釆用起立-行走計時測量)增加(P=0.022)，跌倒風(fēng)險(采用Tinetti步態(tài)和平衡測試)降低，而活動耐受能力(6MWT)與平衡能力(采用單腿平衡測試)在運動后無變化。該預(yù)試驗樣本量過少,未設(shè)置對照組,且研究對象混雜因素多,因此結(jié)果可靠性有待明確，但一定程度上說明了彈力帶方案的可行性與MHD病人對此方式的接受。MHD病人由于持續(xù)炎癥反應(yīng)和蛋白質(zhì)能量消耗,導(dǎo)致高死亡率。Moraes等[29]通過彈力帶在透析前2 h進(jìn)行為期6個月抗阻訓(xùn)練,結(jié)果表明抗阻訓(xùn)練能有效減輕炎癥和蛋白質(zhì)能量消耗,改善體成分，運動干預(yù)后細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)由1 934.1 pg/mL降低至1 571.1 pg/mL,血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)由5 259.51 pg/mL降低至3 036.11 pg/mL，C反應(yīng)蛋白(CRP)水平降低，白蛋白增加，蛋白質(zhì)能量消耗數(shù)值降低。Song等[30]通過彈力帶和沙袋對20例MHD病人開展為期12周漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練,結(jié)果表明漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練可以改善體成分、增強(qiáng)體質(zhì)、提高生活質(zhì)量、降低血脂，運動組骨骼肌質(zhì)量、握力、腿部肌肉力量、生活質(zhì)量明顯提高,體脂肪率、總膽固醇、甘油三酯水平下降。阻力訓(xùn)練能增強(qiáng)肌肉力量,預(yù)防和減輕肌肉萎縮的程度,改善體成分和血脂,減輕機(jī)體炎癥水平和改善軀體功能。然而對肌肉體積大小和生活質(zhì)量其他維度的影響還有待進(jìn)一步的研究確認(rèn)。如何使血液透析過程中的阻力訓(xùn)練更實用、可行,提高M(jìn)HD病人的運動興趣與參與程度,還有待進(jìn)一步研究與探索。

3小結(jié)

對于病情穩(wěn)定、無運動禁忌的維持性透析病人在透析過程中進(jìn)行運動干預(yù),不僅切實可行,經(jīng)濟(jì)高效,而且大有裨益。耐力運動和阻力訓(xùn)練均帶來多方面的益處。其中耐力運動可以增強(qiáng)血透療效、提高病人對血透耐受性,改善心血管功能和耐力運動能力,提升睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量,減少抗高血壓藥物使用等;阻力訓(xùn)練則明顯改善肌力,預(yù)防和減輕肌肉萎縮的程度,改善體成分和血脂,減輕機(jī)體炎癥水平和改善病人生活質(zhì)量等。但MHD病人的運動訓(xùn)練頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時間和方式等對運動效果的影響還需要更多的研究得以明確[31]。國內(nèi)進(jìn)行運動療法的MHD病人很少,如何消除影響透析病人運動治療的障礙,宣傳運動治療的必要性和正確運動康復(fù)的方法,積極鼓勵病人參與運動治療,讓更多的MHD受益仍是今后需要努力的目標(biāo)。

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(本文編輯蘇琳)

作者簡介孫佳佳，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：215000，蘇州市立醫(yī)院；王麗(通訊作者)單位：215000,蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.005

文章編號：1009-6493(2016)05C-1804-04

(收稿日期:2015-09-12;修回日期:2016-04-29)