1例3D打印技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡下治療胡桃夾綜合征病人的手術(shù)護(hù)理

李　靜，師　文

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1例3D打印技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡下治療胡桃夾綜合征病人的手術(shù)護(hù)理

李靜，師文

關(guān)鍵詞：胡桃夾綜合征；3D打印技術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；手術(shù)配合；護(hù)理

胡桃夾綜合征(nut-cracker syndrome,NCS)又稱左腎靜脈(left renal vein,LRV)壓迫綜合征，根據(jù)腎靜脈解剖位置可分為兩型，一種是指左腎靜脈穿行于腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈之間受壓[1]，一種是指左腎靜脈從腹主動(dòng)脈和脊柱之間穿過并受壓[2]，多經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，較罕見。當(dāng)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈間的夾角≤35°時(shí)將會(huì)出現(xiàn)血尿、蛋白尿、左側(cè)精索靜脈曲張等臨床癥狀[3]。對(duì)保守治療無效、癥狀嚴(yán)重的胡桃夾綜合征可考慮手術(shù)治療[4]。隨著新技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式。3D打印技術(shù)的出現(xiàn)使外科治療更加微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化。3D打印技術(shù)的新方法具有創(chuàng)傷小、可個(gè)性化定制、減壓效果可靠等優(yōu)勢(shì)。2015年8月，我院泌尿外科在腹腔鏡下成功為1例胡桃夾綜合征病人植入事先利用3D打印技術(shù)“量身定做”的鈦合金多孔靜脈血管外支架，為受壓的左腎靜脈支撐起一條“生命通道”，手術(shù)效果良好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料病人，男，16歲，學(xué)生，于3年前發(fā)現(xiàn)陰囊左側(cè)血管增粗，伴左下腹墜脹，無陰囊墜脹、疼痛，未予治療，近期左下腹墜脹明顯，門診B超檢查提示不排除胡桃夾綜合征，故以“胡桃夾綜合征”入院治療。查體及相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)精索靜脈重度曲張、鏡下血尿、精液化驗(yàn)異常；B超、CT血管造影結(jié)果顯示：腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角變小，約16°，左腎靜脈局部受壓、管腔變窄。明確診斷為胡桃夾綜合征。經(jīng)病例討論，研究治療方案，經(jīng)過充分的醫(yī)學(xué)論證后，由診斷超聲科、3D打印中心以及手術(shù)醫(yī)師共同設(shè)計(jì)并3D打印出手術(shù)將要使用的鈦合金血管外支架；病人無腹部及后腹膜手術(shù)史，符合腹腔鏡左腎靜脈外支架術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證，于2015年8月6日在全身麻醉下行3D打印技術(shù)腹腔鏡下左腎靜脈外支架置入術(shù)。

1.2手術(shù)方法病人全身麻醉成功后，取右側(cè)折刀位，消毒鋪單，于左下腹部切開1個(gè)約1.5 cm長(zhǎng)切口，將鈦合金血管外支架管沿切口置入腹腔，置入12 mm Trocar，縫合傷口，防止漏氣，注入二氧化碳?xì)怏w，建立腹腔手術(shù)空間，直視下建立另外兩個(gè)切口，分別置入10 mm與5 mm Trocar。于左側(cè)結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，將左半結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，推開胰腺，游離至腎蒂處，仔細(xì)游離左腎靜脈，近端至下腔靜脈，遠(yuǎn)端至左腎，游離部分腹主動(dòng)脈，游離部分腸系膜上動(dòng)脈，可見腸系膜上動(dòng)脈于腹主動(dòng)脈夾角較小，左腎靜脈遠(yuǎn)端擴(kuò)張。將左腎靜脈外支架打開，輕柔套于左腎靜脈外；將支架開口兩端縫合固定，防止支架再次打開，移動(dòng)支架一端貼近下腔靜脈；并將腸系膜上動(dòng)脈挑撥至支架前方，將支架與周圍組織固定，精確止血，紗布條拭干血跡，用甲硝唑沖洗、吸引器吸凈；于腋中線髂骨上方戳孔放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3結(jié)果手術(shù)全部在腹腔鏡下完成并順利置入左腎靜脈外支架管，手術(shù)時(shí)間260 min，出血80 mL,術(shù)后第2天拔除引流管，絕對(duì)臥床休息，術(shù)后第3天拔除尿管，術(shù)后第5天出院，術(shù)后1個(gè)月隨訪，復(fù)查尿常規(guī)隱血為陰性，復(fù)查CT示支架位置良好、無移位，超聲提示血流通暢，未見異常。

2護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪視巡回護(hù)士和器械護(hù)士于術(shù)前1 d下午到病房訪視病人，此病人為青少年，心理不成熟，反復(fù)的肉眼血尿使其產(chǎn)生恐懼心理，評(píng)估病人的心理狀態(tài)，給予開導(dǎo)和安慰；告知病人術(shù)前禁飲食情況，向病人介紹手術(shù)室布局以及進(jìn)入手術(shù)室后的注意事項(xiàng)，向病人說明訪視的意義和必要性，并讓病人和家屬參與手術(shù)室健康宣教講座等，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2.1.2物品準(zhǔn)備腹腔鏡用物(包括輔助孔穿刺器、組織鉗、組織剪、分離鉗、吸引器、單雙極電凝線、CO2氣腹機(jī)、超聲刀、沖洗裝置、電源發(fā)生器、多功能高頻電刀)；折刀位手術(shù)體位用物(包括硅膠頭圈、腋墊、腰橋墊、高分子納米墊、硅膠踝墊、骨盆固定架1套、托手架1套、拉肩帶2個(gè))。2.1.33D打印鈦合金血管外支架管準(zhǔn)備術(shù)前1 d器械護(hù)士和主管醫(yī)生溝通，確認(rèn)外支架管的準(zhǔn)備情況，確認(rèn)到位，交予消毒供應(yīng)中心進(jìn)行低溫等離子消毒滅菌，消毒滅菌合格后由手術(shù)室專人負(fù)責(zé)取回并交予配合該手術(shù)的器械護(hù)士。手術(shù)當(dāng)日，器械護(hù)士、巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生再次共同檢查鈦合金外支架消毒滅菌合格。

2.2術(shù)中配合2.2.1器械護(hù)士的配合整理器械臺(tái)，清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布和縫針，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單，腔鏡輔料妥善固定各種儀器及線纜；術(shù)中及時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，管理好手術(shù)臺(tái)面，及時(shí)用濕紗布或碘伏紗球清理超聲刀頭上焦痂，保持吸引器通暢；熟練掌握手術(shù)步驟，準(zhǔn)確無誤地提供手術(shù)所需用物，避免術(shù)中等待，確保手術(shù)順利進(jìn)行。2.2.2巡回護(hù)士配合病人進(jìn)入手術(shù)室后，由巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同進(jìn)行病人身份核查，建立兩條靜脈通路，麻醉插管成功后對(duì)病人眼角膜實(shí)施保護(hù)，并協(xié)助醫(yī)生將病人安置于合適的體位。①體位擺放：采用折刀位，由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士共同進(jìn)行手術(shù)體位安置，髂棘處使用防壓瘡材料。注意病人耳部保護(hù)，使用U型硅膠頭圈，將患側(cè)手臂固定于托手架上，使用棉墊保護(hù)，墊腋墊和腰橋墊，骨盆固定架固定兩側(cè)，兩腿之間高分子納米墊保護(hù)，下腿彎曲，下腿伸直，右下腳踝墊硅膠踝墊，手術(shù)體位擺放完畢，手術(shù)床巡視一圈，確保手術(shù)床單位平整，消毒紗布不能過濕，以免浸濕床單；尿管保持通暢。②術(shù)中低體溫的預(yù)防：3D打印技術(shù)腹腔鏡下鈦合金血管支架管置入術(shù)屬新技術(shù)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，病人機(jī)體處于麻醉狀態(tài)時(shí)間也相應(yīng)增長(zhǎng)，常溫的CO2氣體作為腔鏡類手術(shù)的氣體介質(zhì)進(jìn)入腹腔的過程中，壓力差會(huì)造成散熱，帶走機(jī)體熱量，因此，要注意病人術(shù)中發(fā)生低體溫。及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，維持在22 ℃～24 ℃；病人進(jìn)入手術(shù)間前使用加溫毯預(yù)熱床單位；病人肩部使用肩墊保護(hù)；輸液時(shí)使用液體加溫儀；麻醉后及時(shí)測(cè)量病人的體溫，根據(jù)體溫監(jiān)測(cè)情況及時(shí)調(diào)整加溫毯的溫度。③術(shù)中生命體征的監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察術(shù)中因麻醉、體位改變對(duì)CO2氣腹等的影響，使交感神經(jīng)活性升高，從而引起血壓升高及心率增快。2.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后密切觀察生命體征，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧；術(shù)后應(yīng)平臥24 h，右下肢制動(dòng)、髖關(guān)節(jié)伸直位4 h，嚴(yán)格交接班，做好記錄；注意觀察術(shù)側(cè)下肢皮膚顏色、溫度、麻木及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，出現(xiàn)異常情況，及時(shí)匯報(bào)。

3小結(jié)

3D打印技術(shù)最突出的優(yōu)點(diǎn)是無須機(jī)械加工或任何模具，就能直接根據(jù)計(jì)算機(jī)圖形數(shù)據(jù)生成任何形狀的零件， 3D打印模型使個(gè)體化成為可能，真正實(shí)現(xiàn)了“私人定制”。該手術(shù)方式是對(duì)胡桃夾綜合征外科治療的一次大膽創(chuàng)新，使左腎靜脈從該支架內(nèi)通過，消除了靜脈受壓現(xiàn)象；該技術(shù)的先進(jìn)性及高精度性對(duì)手術(shù)室護(hù)士配合質(zhì)量提出了更高的要求。3D打印技術(shù)腹腔鏡下左腎靜脈鈦合金支架管置入術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)：首先，手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟練掌握各儀器的性能以及植入物的滅菌方式及效果監(jiān)測(cè)，物品準(zhǔn)備需在手術(shù)前1 d完成；其次,了解相關(guān)血管解剖知識(shí)，熟悉手術(shù)步驟、配合流程及術(shù)中護(hù)理要點(diǎn);做好手術(shù)團(tuán)隊(duì)的溝通、手術(shù)間人員的管理，團(tuán)隊(duì)配合在整個(gè)手術(shù)過程中起著至關(guān)重要的作用。由于該術(shù)式第一次配合，還有不足之處，如存在手術(shù)配合步驟不夠熟練、配合不夠緊密，在今后的工作中需總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做到手術(shù)配合無縫隙、不間斷。

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(本文編輯李亞琴)

作者簡(jiǎn)介李靜，護(hù)師，本科，單位：710038，中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院；師文(通訊作者)單位：710038，中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.68

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.039

文章編號(hào)：1009-6493(2016)07A-2430-02

(收稿日期：2015-09-23；修回日期：2016-06-13)