湯偉亮　謝青

200205　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科

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·綜述·

乙型肝炎表面抗原定量在慢性乙型肝炎診治中的價值

湯偉亮謝青

200205上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科

自Blumberg等[1，2]首次報道乙型肝炎表面抗原(HBsAg)作為乙型肝炎病毒(HBV)感染的標(biāo)志物，其距今已有近50年的歷史，HBsAg目前仍作為HBV感染的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)。并且HBsAg檢測從最初作為慢性乙型肝炎病毒感染的定性診斷指標(biāo)逐漸發(fā)展為目前廣泛應(yīng)用的HBsAg定量診斷及檢測指標(biāo)，是目前臨床分析和判斷病情及傳染性的重要依據(jù)之一，對乙型肝炎的診斷、治療決策和阻斷傳播具有重要意義[3]。

一、檢測HBsAg的意義

HBsAg是成熟HBV表面的糖基化包膜蛋白，由HBV外膜基因編碼合成，是乙型肝炎病毒感染的診斷指標(biāo)之一。血清中的HBsAg有Dane顆粒、小球形顆粒和管狀顆粒3種類型，其中小球形顆粒最多，Dane顆粒最少。感染者血流中絕大多數(shù)為小球形顆粒，病毒活躍復(fù)制期時有少數(shù)長短不一的管型顆粒[4]。小球和管型顆粒是空缺的外膜，不含病毒核心，故不能完全反映乙型肝炎病毒有無復(fù)制和傳染性強弱，與HBV DNA水平并無線性關(guān)系。HBsAg的主要分子生物學(xué)功能是包裹病毒基因成分，同時其能在感染肝細(xì)胞早期過程中起黏附細(xì)胞膜的重要作用。

由于血清HBsAg主要來源于與肝細(xì)胞核基因相整合的共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)的轉(zhuǎn)錄和翻譯結(jié)果，所以血清HBsAg的滴度與cccDNA的數(shù)量有一定相關(guān)性，能一定程度上反映肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA定量復(fù)制水平。這與HBV DNA定量只反映病毒復(fù)制活性相比，HBsAg定量更反映了cccDNA轉(zhuǎn)錄的活性，被認(rèn)為是肝細(xì)胞內(nèi)含有cccDNA的標(biāo)志[5]。

Thompson等[6]發(fā)現(xiàn)在HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者中，HBsAg與血清中HBV DNA及肝內(nèi)cccDNA呈高度正相關(guān)；在HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者中，HBsAg與血清中HBV DNA及肝內(nèi)cccDNA并無相關(guān)性。Chan等[7]也報道HBsAg水平可反映肝組織中cccDNA水平，并且在患者接受有效抗病毒治療后，當(dāng)血清中HBsAg迅速下降或陰轉(zhuǎn)時，肝組織中cccDNA水平也會明顯下降，甚至檢測不到。所以定量檢測血清HBsAg的水平和變化可能更精確的反映肝臟內(nèi)病毒的復(fù)制情況，提供了與HBV DNA不同且有互補的信息，可以作為自然史不同階段的重要觀察指標(biāo)，有助于更好的了解患者HBV感染的狀態(tài)[8]。

二、HBsAg測定的方法

早在20世紀(jì)70年代便開始首次用放射免疫學(xué)方法及酶免疫學(xué)方法定性測定血清HBsAg。其后隨著對乙型肝炎病毒研究的不斷深入，HBsAg的檢測方法不斷發(fā)展，由最初的瓊脂免疫擴散法逐步發(fā)展為對流免疫電泳法、補體結(jié)合試驗、反向間接血凝試驗、免疫粘附血凝試驗、免疫電鏡技術(shù)和放射免疫自顯影等。但由于這些檢測技術(shù)的靈敏度和特異度較低，并且大多數(shù)為定性測定方法，目前臨床上基本都已經(jīng)被淘汰。

隨著HBsAg的定量檢測技術(shù)逐漸成熟，目前應(yīng)用的主要有酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、放射免疫試驗(RIA)、時間分辨免疫熒光試驗(TRFIA)、化學(xué)發(fā)光免疫分析法(CLIA)、電化學(xué)發(fā)光免疫試驗(ECLIA)、微粒子酶免疫分析法(MEIA)、免疫放射測量分析法(IRMA)、膠體金免疫層析法 (GICA)和斑點金免疫滲濾法(DIGFA)等。而目前國內(nèi)較為常用檢測方法來自雅培公司的Architect HBsAg QT和羅氏公司的Elecsys HBsAg Ⅱ。有研究表明這兩種方法檢測HBsAg水平的定量值一致性都非常好，均能較好適應(yīng)臨床檢測需求[9]。

三、HBsAg水平在慢性乙型肝炎診治過程中的應(yīng)用和評價

(一)HBsAg水平可以作為抗HBV治療應(yīng)答的預(yù)測標(biāo)志物

1. 以干擾素為基礎(chǔ)的治療應(yīng)答研究表明，血清HBsAg水平可預(yù)測對長效干擾素的治療應(yīng)答，治療中HBsAg的降低與停止治療后長期的應(yīng)答有顯著相關(guān)性[10]。長效干擾素治療24周HBsAg定量水平與停藥后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率密切相關(guān)，治療24周HBsAg定量水平較低者停藥后24周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高。大部分患者治療24周HBsAg定量<20 000 IU/mL，停藥后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率接近50%。所以血清HBsAg滴度水平對使用長效干擾素治療發(fā)生持續(xù)免疫學(xué)應(yīng)答具有重要的臨床意義[11]。目前臨床上也已逐漸推薦將血清HBsAg滴度水平作為長效干擾素治療慢性乙型肝炎應(yīng)答的預(yù)測指標(biāo)，以實現(xiàn)慢性乙型肝炎個體化治療。

與之相應(yīng)的是，血清HBsAg效價水平能早期預(yù)測患者是否對干擾素治療無應(yīng)答，對這些患者HBsAg定量同樣有很高的陰性預(yù)測價值，有助于及時停止治療或更換治療策略。研究表明長效干擾素治療12周，HBsAg定量效價>20 000 IU/mL的患者應(yīng)答率較低[12]。同時如果相比基線時HBsAg效價無明顯降低，其陰性預(yù)測價值可達(dá)85.71%[13]。兼顧長效干擾素的治療成本效益以及不良反應(yīng)，此時應(yīng)考慮停止長效干擾素治療，及時調(diào)整治療策略[14]。

也有研究表明，在長效干擾素治療期間出現(xiàn)宿主誘導(dǎo)的肝炎發(fā)作時，密切監(jiān)測HBsAg水平也有助于預(yù)測最終的治療療效[15]。

因此動態(tài)監(jiān)測HBsAg定量是當(dāng)今精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代下優(yōu)化長效干擾素治療的有效方法，基于干擾素的治療中可根據(jù)12周或24周的治療應(yīng)答決定隨后的治療方案，無論對患者還是從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)來講，都是一個比較好的選擇。

2. 以核苷類藥物為基礎(chǔ)的治療應(yīng)答盡管血清HBsAg定量水平被廣泛應(yīng)用于接受干擾素治療的慢性乙型肝炎患者，但是近年來也有很多學(xué)者將血清HBsAg定量水平用于核苷類藥物抗HBV治療中的療效判斷乃至可以作為核苷類藥物停藥后保持持久應(yīng)答的預(yù)測指標(biāo)。如果HBsAg基線水平低或抗病毒治療過程中降低幅度大，對核苷類藥物治療患者最終血清HBsAg清除也有很強的預(yù)測價值[16]。

Lee等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對于用恩替卡韋治療的HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，基線ALT、HBV DNA和HBsAg定量水平均與病毒學(xué)應(yīng)答相關(guān)。在HBsAg基線水平為0.823 lg IU/mL時具有最高的預(yù)測價值，敏感度為86.8%、特異度為78.9%。且在第6個月時，HBV DNA水平與HBsAg定量相關(guān)性最強。

Song等[18]研究發(fā)現(xiàn)，使用恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎患者，在多因素分析中，只有血清HBsAg/HBV DNA水平高于0.56是病毒學(xué)應(yīng)答的獨立預(yù)測因素，且以血清HBsAg/HBV DNA水平為預(yù)測值的受試者工作特征曲線下面積(ROC)明顯高于以HBV DNA水平或血清HBsAg水平為預(yù)測值的情況。在治療前和治療期間，血清HBsAg水平是使用恩替卡韋治療HBeAg陽性的慢性乙型肝炎初治患者HBeAg血清學(xué)清除或轉(zhuǎn)換的很好預(yù)測指標(biāo)，但其對于HBeAg陰性的慢性乙型肝炎初治患者無預(yù)測價值。

Cai等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對HBeAg陽性患者在使用替比夫定治療104周時HBsAg水平 <2 lg IU/mL可以高度預(yù)測應(yīng)答(HBV DNA <300 拷貝/mL,、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、ALT正常)，其陽性預(yù)測值達(dá) 93%，陰性預(yù)測值達(dá)100%。同時在治療24周、52周時，相比HBV DNA下降程度，HBsAg下降程度能更好地預(yù)測應(yīng)答。

(二)HBsAg定量與肝臟纖維化程度

有研究表明血清HBsAg定量水平能夠反映慢性乙型肝炎患者特別是HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者肝臟的纖維化程度[20]。

Martinot-Peignoux等[21]根據(jù)10l例HBeAg陽性和305例HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者血清HBsAg定量檢測結(jié)果，研究了血清HBsAg水平對肝組織纖維化程度的預(yù)測效能。血清HBsAg定量水平在HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者中與肝臟的中重度肝纖維化具有相關(guān)性，其血清學(xué)水平與肝臟纖維化程度呈負(fù)相關(guān)。盡管血清HBsAg水平在HBeAg陽性的慢性乙型肝炎人群中與肝臟纖維化具有相關(guān)性，但在HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者中這種相關(guān)性不明顯?？赡苁腔钚愿渭?xì)胞數(shù)量和HBsAg的合成能力影響血清HBsAg定量，但在重度肝纖維化和肝硬化，血清HBsAg定量的降低是由于殘存肝細(xì)胞數(shù)量顯著減少還是分泌量減少所致尚不明確。

Hong等[22]用氨基比林呼氣試驗較正的血清HBsAg和組織HBsAg水平觀察其與肝臟纖維化程度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩者不受殘存肝細(xì)胞的影響，與肝纖維化程度呈正相關(guān)，且校正后的血清HBsAg水平預(yù)測準(zhǔn)確性更強。

(三)HBsAg定量和肝細(xì)胞肝癌

HBsAg定量與肝細(xì)胞肝癌(HCC)的發(fā)生有一定的相關(guān)性，有研究表明HBsAg和抗HBs同時存在是發(fā)生肝細(xì)胞癌的獨立危險因素[23]。

而在低病毒載量的慢性乙型肝炎患者中，表面抗原水平有助于預(yù)測其HCC的進(jìn)展[24]。血清中表面抗原水平越高，將來發(fā)生肝癌的危險越大。更準(zhǔn)確地說，在低病毒載量的慢性乙型肝炎患者中，HBsAg水平≥1 000 IU/mL的患者發(fā)展為HCC的風(fēng)險要高于那些HBsAg水平<1 000 IU/mL的患者。研究還表明，對于HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者，肝癌的決定因子是年齡、HBsAg水平以及ALT水平，而非HBV DNA。所以HBsAg水平可以作為一個判斷HCC風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)。

其后進(jìn)一步的研究更證實了這一點，在HBV DNA<2 000 IU/mL，且血清HBsAg水平<1 000 IU/mL時，患者發(fā)展為肝硬化及肝癌的風(fēng)險也同樣較低。研究結(jié)果提示，較低的血清HBsAg水平能夠更準(zhǔn)確地提示這些HBV攜帶者具有較低的發(fā)生HBV相關(guān)不良預(yù)后的風(fēng)險。在臨床實踐中，結(jié)合基線HBsAg<1 000 IU/mL以及低水平的HBV DNA，再加上正常的ALT水平可被認(rèn)為今后具有較低的風(fēng)險發(fā)展為HCC的可能，其有助于我們定義那些具有極低風(fēng)險發(fā)展為HBV相關(guān)不良預(yù)后的患者[25]。

四、總結(jié)與展望

目前HBsAg定量檢測在臨床上的應(yīng)用價值已逐漸得到學(xué)者的認(rèn)可并引起廣泛重視，特別是作為慢性乙型肝炎患者抗病毒治療應(yīng)答的預(yù)測因素，定量監(jiān)測HBsAg的水平將有助于指導(dǎo)慢性乙型肝炎患者制定更好的治療方案和管理策略。

近年來，越來越重視HBsAg的基礎(chǔ)研究，包括HBsAg在HBV中的產(chǎn)生確切機制，HBsAg對各種免疫細(xì)胞和機體免疫狀態(tài)關(guān)系作用機制、以及針對HBsAg合成和釋放為靶點的新藥開發(fā)等方面的研究正在深入展開。

然而盡管HBsAg研究取得了很大的進(jìn)展，但仍有許多亟待解決的問題。包括HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，機體抗病毒的特異性免疫應(yīng)答仍難以完全恢復(fù)，其主要原因可能與HBsAg的持續(xù)存在有關(guān)。不少研究證實，以長效干擾素為基礎(chǔ)的治療導(dǎo)致HBsAg水平降低的幅度較以核苷類藥物為基礎(chǔ)的治療大，提示HBsAg水平的降低主要是受免疫學(xué)控制而不是抗病毒治療的作用[26,27]。所以是否可以針對進(jìn)一步減少慢性乙型肝炎患者體內(nèi)HBsAg水平設(shè)計相關(guān)的治療方案，幫助恢復(fù)患者的免疫功能，最終實現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、緩解肝臟炎癥和纖維化、持續(xù)控制病毒以達(dá)到功能性治愈，是慢性乙型肝炎患者將來治療的新方向。

總之，研究和了解HBsAg的相關(guān)知識對于未來乙型肝炎的抗病毒治療以及新藥研發(fā)有著非常重要意義，HBsAg在慢性乙型肝炎診治中具有極其重要的價值。

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(本文編輯：張苗)

(收稿日期：2015-10-13)

通信作者：謝青，Email：xieqingrjh@163.com

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