白曉亮劉智偉楊帥蔣美超胡長青崔丹丹

1.保定市第一中心醫(yī)院西院骨五科 河北保定 071000；2.保定市第一中心醫(yī)院西院供應室 河北保定 071000

大魚際逆行島狀皮瓣修復拇指軟組織缺損的效果分析

白曉亮1劉智偉1楊帥1蔣美超1胡長青1崔丹丹2

1.保定市第一中心醫(yī)院西院骨五科 河北保定 071000；2.保定市第一中心醫(yī)院西院供應室 河北保定 071000

目的：探討大魚際逆行島狀皮瓣修復拇指軟組織缺損的效果分析。方法：回顧性分析2015年1月-2016年1月在我院外科治療的45例拇指軟組織缺損患者的臨床資料，根據(jù)傷情不同選擇大魚際逆行島狀皮瓣修復術，觀察皮瓣成活率、拇指功能恢復情況。結果：45例患者皮瓣均成活、血運良好、彈性質(zhì)地好；隨訪6個月-1年，拇指功能均恢復良好，皮瓣兩點辨別覺為5-9mm；供區(qū)無明顯萎縮，且無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結論：大魚際逆行島狀皮瓣修復拇指軟組織缺損臨床效果顯著，拇指外形及功能恢復良好，血運可靠，感覺功能恢復佳，具有積極的臨床意義。

拇指軟組織缺損；大魚際逆行島狀皮瓣修復；效果分析

拇指軟組織缺損是臨床較為常見的手部損傷，修復的方法較多，傳統(tǒng)修復方法雖能解決皮損部位覆蓋問題，保留了拇指長度，但術后外形及功能恢復欠佳，容易出現(xiàn)皮瓣臃腫、感覺障礙以及關節(jié)僵硬等，影響拇指正常功能活動，已逐漸被臨床淘汰[1]。本研究采用大魚際逆行島狀皮瓣修復拇指軟組織缺損，根據(jù)缺損類型選擇不同的皮神經(jīng)恢復感覺，獲得良好外形及功能效果，現(xiàn)具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月-2016年1月在我院外科治療的45例拇指軟組織缺損患者的臨床資料。男31例，女14例，年齡 22-54歲，平均年齡（33.4±3.6）歲，病程1-6h；所有患者均符合拇指軟組織缺損診斷標準，左拇指14例、右拇指31例；按致傷原因分類，機器壓傷22例、銳器割傷14例、重物砸傷9例；按拇指損傷部位分類，指腹損傷16例、橈側損傷9例、指端損傷12例、背側損傷8例；皮瓣面積最大4.5cm×3.5cm，最小2.5cm×1.3cm。

1.2方法：①采用臂叢麻醉，常規(guī)清創(chuàng)、消毒、創(chuàng)面止血，清除失活組織，分離指端尺側固有神經(jīng)備用。②根據(jù)拇指缺損的形狀、大小設計皮瓣，以拇指近節(jié)橈側中點為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點，最大不超過過指間關節(jié)掌側橫紋；以拇指近節(jié)橈側中線、及大魚際區(qū)掌指關節(jié)橈側中點至大魚際隆起最高點為軸；皮瓣大小以缺損大小而定，近端在腕橫紋以內(nèi)，橈側達手背、手掌皮膚交界線，尺側達拇指尺側緣向大魚際區(qū)的延長線；皮瓣的解剖面在關鍵點1cm寬范圍內(nèi)切開深筋膜，緊貼深筋膜表面游離[2]。③在大魚際處先切開皮瓣的橈側緣，接著掀起皮膚及皮下組織，逐步分離，顯露拇主要動脈和橈掌側動脈、橈側指神經(jīng)，緊貼皮下分離向近端延長切口至掌指關節(jié)，勿傷及拇指橈側指動脈的返支，確認指動脈的來源，確定拇指橈側指動脈的返支或皮支包含在皮瓣內(nèi)，切斷橈掌制動脈近端，保留橈側指神經(jīng)主干于原位，根據(jù)血管走形適當調(diào)整皮瓣位置，于深筋膜深面游離皮瓣，并逆行掀起，僅保留橈掌側動脈血管蒂及少許筋膜與皮瓣相連，以利于靜脈回流，將止血帶松開，觀察皮瓣血運是否良好，確認良好后將皮瓣逆行倒轉(zhuǎn)180°，經(jīng)皮下隧道移位至拇指創(chuàng)面，在顯微鏡下行皮瓣的皮神經(jīng)與指神經(jīng)的殘端吻合，最后吻合皮瓣與創(chuàng)緣。皮瓣下放引流片，并用石膏固定患肢，術后10d行主動功能恢復訓練[3]。

2.結果：

45例患者皮瓣均成活、血運良好、彈性質(zhì)地好；2例術后出現(xiàn)皮瓣靜脈回流障礙，經(jīng)蒂部拆除縫線后恢復回流通暢；創(chuàng)面均一期愈合，36例供區(qū)直接縫合，9例例取前臂全厚皮片植皮，均成活良好；術后隨訪6個月-1年，拇指功能均恢復良好，拇指關節(jié)自主活動度總ROM＞90°，皮瓣兩點辨別覺為5-9mm；供區(qū)無明顯萎縮，且無明顯并發(fā)癥發(fā)生。參照中華醫(yī)學會手外科學會上肢功能評定試用標準，優(yōu)31例，良14例。

3.討論

3.1 魚際部皮瓣的優(yōu)缺點：①優(yōu)點。大魚際部皮膚結構與拇指相似，位于大魚際橈側，處在同一手術視野中，其皮瓣質(zhì)地佳、色澤與拇指掌側皮膚接近，且遠離關節(jié)和肌腱，取皮瓣操作簡單，切取后對手部血供無明顯影響，皮瓣成活率高，手術風險低；修復外形佳，在顯微鏡下吻合神經(jīng)，使皮瓣感覺恢復良好，兩點辨別覺可達5-9mm，較單純神經(jīng)再生感覺恢復理想，并能防止指腹發(fā)生萎縮；該術式不需要斷蒂，也無需采用強迫體位，術后10d即可進行拇指功能恢復訓練，有效防止關節(jié)僵硬；供區(qū)易修復，對于皮瓣＜1.5cm可直接縫合，只留線狀瘢痕，無需植皮，對供區(qū)的外觀及功能影響較小[4]。②缺點。個別魚際部皮神經(jīng)較細小，給神經(jīng)吻合帶來難度，術后感覺功能恢復稍差；單純筋膜蒂皮瓣因需帶較多筋膜組織以保證側枝循環(huán)，旋轉(zhuǎn)蒂部有時偏臃腫，需要植皮，甚至2期整形處理；魚際動脈穿支皮瓣主要用于末節(jié)軟組織缺損，對于拇指尺側創(chuàng)面兩種皮瓣修復有一定限制。

3.2 手術注意事項：皮瓣設計中應首先明確確橈動脈發(fā)出魚際穿支的走行方向，再切取皮瓣，切取時從橈側切口入手，避免損傷皮支動脈；切取時注意保留部分筋膜蒂組織，以確保靜脈回流充分。本研究將皮瓣部皮神經(jīng)與指神經(jīng)吻合后，感覺功能恢復良好，未使用非皮瓣區(qū)的指固有神經(jīng)，其對皮瓣感覺恢復是否有促進作用有待進一步研究。皮瓣長度的選擇應大于缺損區(qū)近端至旋轉(zhuǎn)點的距離2-5mm，皮瓣大小應比創(chuàng)面大5mm以上；移植皮瓣時應切除拇指掌側隧道周圍的部分軟組織，使血管蒂留有寬松通道；若皮瓣縫合時仍有壓迫，則拆除部分縫線，外露筋膜待皮瓣成活后再修剪縫合[5]。

綜上所述，大魚際逆行島狀皮瓣修復拇指軟組織缺損臨床效果確切，操作簡便，皮瓣成活率高，感覺功能恢復良好，具有很高的臨床價值。

[1]劉遵勇，姜德欣，李大為等.大魚際逆行島狀皮瓣修復拇指軟組織缺損[J].浙江創(chuàng)傷外科，2008,13（1）：31-32

[2]陳越林，齊向陽，丁明.大魚際橈側逆行島狀皮瓣修復拇指軟組織缺損的臨床應用[J].解剖與臨床，2008,13（1）：48-49

[3]胡長青，閆厚軍，王順義等.大魚際逆行皮瓣臨床應用及拇指感覺恢復效果評估[J].軍醫(yī)進修學院學報，2012,33（5）：466-469

[4]吳兆明，蔡斌，關信潮.魚際逆行島狀皮瓣修復拇指腹軟組織缺損療效探討[J].實用醫(yī)學雜志，2008,24（6）：965

[5]劉學勝，葉興華，譚瑞儀.大魚際橈側逆行島狀瓣修復拇指背側軟組織缺損[J].臨床骨科雜志，2013,16（4）：412-414

R658.2

A

1672-5018（2016）10-132-01