楊揚(yáng)，宋勛，汪青良

(上海市皮膚病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，上海 200433)

疑似皮肌炎的面部難辨認(rèn)癬一例

楊揚(yáng)，宋勛，汪青良

(上海市皮膚病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，上海 200433)

難辨認(rèn)癬；面部；皮肌炎

典型體癬表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰等基本皮損，伴有脫屑，常成環(huán)狀，臨床上容易辨認(rèn)。難辨認(rèn)癬主要為外用糖皮質(zhì)激素等或長期搔抓引起，皮損常不典型，可以類似多種皮膚病，疑似皮肌炎的較少，易被誤診。本例患者面部以水腫性紅斑為主要表現(xiàn)，曾外用過激素藥膏，故體癬皮疹不典型，因故疑診為皮肌炎。特此報(bào)道以資同行提高警惕認(rèn)識(shí)。

1 病例簡介

陳某，男，58歲，因“面部水腫性紅斑1個(gè)月余”入院。患者2015年8月18日起無明顯誘因下面部出現(xiàn)對(duì)稱性紅斑，瘙癢感不明顯，未予重視，自涂“皮炎平、尤卓爾”后紅斑范圍擴(kuò)大，同時(shí)伴有眶周紫紅斑，外院疑診“皮肌炎”，予查心肌酶譜、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、ANA譜、血沉等，結(jié)果顯示均陰性，建議患者行肌電圖、肌活檢以明確診斷，但患者拒絕創(chuàng)傷性檢查，因缺乏診斷依據(jù)外院按皮炎予外用藥物治療(具體藥物不詳)，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)?；颊咚煊?015年9月20日赴我院門診就診，后收入我院病房。入院時(shí)患者已停外用藥兩周，詳細(xì)詢問病史，患者否認(rèn)手足癬病史，否認(rèn)內(nèi)臟腫瘤病史，否認(rèn)家族遺傳性結(jié)締組織病病史，否認(rèn)慢性內(nèi)科疾病史。體格檢查：神情，精神可，體溫平，雙肺呼吸音清，心率78次/min，律齊，心音有力，腹軟無壓痛，關(guān)節(jié)無紅腫，四肢肌力近端、遠(yuǎn)端肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊。?？茩z查：面部可見對(duì)稱性水腫性紅斑，上附鱗屑，眶周可見水腫性淡紫紅色斑疹(圖1、圖2)。手部未見Gottron丘疹?？紤]患者現(xiàn)正處于皮肌炎的好發(fā)年齡段，首先建議患者行皮膚活檢以排除皮肌炎可能，考慮再三患者再次拒絕。此外，患者皮疹瘙癢感不明顯，且邊界較清楚，雖然與典型面癬皮損不符，但不能完全排除，故予真菌涂片及培養(yǎng)檢查，真菌涂片示菌絲陽性(+)，取材接種于沙氏瓊脂培養(yǎng)基，25℃培養(yǎng)，培養(yǎng)10 d可見菌落覆蓋整個(gè)斜面，表面白色絨毛狀，背面酒紅色(圖3)。真菌鑒定為紅色毛癬菌。診斷：面部難辨認(rèn)癬。治療：予聯(lián)苯芐唑乳膏外用，1次/d，經(jīng)治療3周后隨訪，患者面部紅斑逐漸消退(圖4、圖5)，真菌鏡檢陰性，同時(shí)脫屑減少，予停用抗真菌藥膏，現(xiàn)在隨訪中。

圖1 面部可見水腫性紅斑，眶周可見紫紅斑

圖2 水腫性紅斑明顯

圖3 見菌落表面白色絨毛狀，背面酒紅色

圖4 面部紅斑基本消退

圖5 面部紅斑逐漸消退中

2 討 論

難辨認(rèn)體癬(Tinea incognito)主要為外用糖皮質(zhì)激素等或長期搔抓皮損，形成的邊界不清，中央失去自愈傾向，而致皮損不典型的體癬[1]。面部難辨認(rèn)癬可以類似多種皮膚病，如濕疹、銀屑病、脂溢性皮炎、盤狀紅斑狼瘡[2-3]等，類似皮肌炎皮損的卻很少見，而本病例老年患者，以面部水腫性紅斑為主要表現(xiàn)，眶周可見對(duì)稱性紫紅斑，臨床上很有可能被誤診。

皮肌炎(Dermatomyositis)是以紅斑、水腫為皮損特點(diǎn)，伴有肌無力和肌肉炎癥、變性的疾病，主要累及皮膚和血管，常伴有關(guān)節(jié)炎、心肌等多器官損害，各年齡組均可發(fā)病[4]。該患者僅有眶周紫紅斑這一皮炎癥狀，而無肌炎癥狀，肌酶指標(biāo)等均正常，缺乏手指關(guān)節(jié)紫紅斑這一關(guān)鍵皮損，且拒絕創(chuàng)傷性檢查，故無肌炎性皮肌炎缺乏診斷依據(jù)，如要徹底排除，還需行肌肉活檢、肌電圖檢查以排除，并囑咐患者定期隨訪。

總結(jié)該病例被誤診的原因可以歸納為以下幾點(diǎn)：(1)患者在被反復(fù)告知需要行相關(guān)檢查的時(shí)候，不予配合，抱著僥幸心理，耽誤病情，同時(shí)也給疾病的診斷帶來困難；(2)在就診前，患者曾外用過糖皮質(zhì)激素，故可導(dǎo)致皮損不典型，從而影響臨床診斷，雖不明確，糖皮質(zhì)激素能抑制皮膚針對(duì)皮膚癬菌的細(xì)胞免疫應(yīng)答，同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)氫化可的松能明顯刺激紅色毛癬菌的生長，并表現(xiàn)劑量依賴狀態(tài)；(3)需加強(qiáng)宣教，對(duì)于以面部皮損為特征表現(xiàn)的患者，不可隨意使用皮質(zhì)類固醇激素制劑，需及時(shí)就診明確診斷，以免造成誤診誤治。

本例患者真菌鏡檢及培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌菌絲，抗真菌治療有效，因此顏面癬診斷成立。但以水腫性紅斑為表現(xiàn)的顏面癬目前國內(nèi)鮮有報(bào)道，這是本病例的特殊之處。日后臨床上對(duì)于皮損表現(xiàn)不典型，瘙癢感不明顯的病例，按其他疾病治療反應(yīng)差的患者，應(yīng)考慮真菌感染的可能性，盡早行相關(guān)真菌學(xué)檢查，以免誤診。

[1]Singhi S,Singh G,Pandey SS.Mycologic examination in tinea incognito [J].Int J Dermatol,1991,30(5):376-377.

[2]Serarslan G.Pustular psoriasis-like tinea incognito due to Tri-chophyton rubrum[J].Mycoses,2007,50(6):523-524.

[3]Polat M,Artuz F,Karaaslan A,et al.Seborrhoeic dermatitis-like tinea faciei in an infant[J].Mycoses,2007,50(6):525-526.

[4]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京:江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2009: 807.

R756.1

D

1003—6350（2016）07—1192—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.060

2015-11-19)

汪青良。E-mail：yy_lqg@sina.com