閆海潔　董　莉　朱南孫

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朱南孫教授治療輸卵管阻塞性不孕驗案舉隅*

閆海潔1董莉2△朱南孫2

海派朱氏婦科第三代傳人朱南孫教授對婦科疾病的診治經(jīng)驗豐富，見解獨到，臨床應(yīng)用屢有良效，尤其對不孕癥的治療取得顯著療效。現(xiàn)列舉朱南孫教授治療輸卵管阻塞性不孕的臨床案例2則，進行治法、用藥的分析，以探討朱南孫教授治療本病的臨診辨治思路。茲將朱師治療輸卵管阻塞性不孕的臨床經(jīng)驗具體介紹如下，以饗同道。

輸卵管阻塞；不孕癥；朱南孫

朱南孫教授作為海派朱氏婦科第三代傳人，繼承和弘揚祖業(yè)，在朱氏兩代名醫(yī)的熏陶與教誨下，秉承家學(xué)，博采眾長，總結(jié)豐富了朱氏婦科體系，尤其擅長治療婦科疑難雜癥，對不孕癥的診治有獨到見解。我有幸隨朱老侍診，現(xiàn)將朱教授治療輸卵管阻塞性不孕驗案二則與大家分享。

1　驗案

1.1驗案一魏某，女，33歲，職員。初診(2014年6月14日)：主訴：發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管通而不暢2年余，求嗣。病史：患者平素周期尚準，月經(jīng)史：12，5/26，量中，色紅，有血塊，痛經(jīng)(+)。生育史：0-0-0-0。2011年9月27日于國際和平婦幼保健院行輸卵管碘油造影(HSG)示：宮腔正常，雙側(cè)輸卵管通而不暢。末次月經(jīng)：2014年5月28日—2014年6月1日量中，經(jīng)前脘腹作脹，白帶量中，色黃，稍有異味。宮頸II度糜爛(避孕中)。刻下:患者神疲乏力，納可，寐欠安，便調(diào)，脈弦浮略數(shù)，舌暗偏紅，苔黃膩少津。證屬濕熱蘊阻沖任，絡(luò)道氣機不利，治擬清熱疏化，通利沖任。方藥：蒲公英30 g，紅藤30 g，石見穿15 g，徐長卿12 g，柴胡、延胡索各6 g，丹參30 g，牡丹皮15 g，制香附12 g，川楝子12 g，王不留行子15 g，路路通15 g，12劑。

二診(2014年6月28日)：末次月經(jīng)6月20日，經(jīng)期略提前，有輕微腹痛，經(jīng)前乳房脹痛，脈弦細遲，舌質(zhì)紅，苔薄膩。仍屬濕熱蘊阻沖任，絡(luò)道氣機受阻，肝腎陰虛，治擬清熱化濕，疏利沖任。方藥:上方加娑羅子12 g，12劑?；颊呃^服上方4個月。

三診(2014年11月22日)：末次月經(jīng)：10月26日，諸癥好轉(zhuǎn)，本次排卵期已試孕，經(jīng)水未轉(zhuǎn)。治擬補腎疏絡(luò)促孕。方藥:黨參30 g，丹參30 g，黃芪30 g，川芎6 g，柴胡6 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，仙茅15 g，石楠葉9 g，石菖蒲9 g，川楝子12 g，制香附12 g，王不留行子15 g，12劑。

四診(2014年12月27日)：末次月經(jīng)：11月28日12月25日查血HCG：54.91mIU/mL，P：15.36ng/ml，近日小腹略有抽掣，無腰酸，無陰道出血，胃納可，夜寐欠安，二便調(diào)，脈細滑，有孕之象，舌偏紅，苔薄膩。證屬濕熱素盛，腎水虧乏，治擬清熱養(yǎng)陰，滋腎安胎。方藥:生地黃15 g，淡黃芩6 g，白芍15 g，女貞子12 g，桑葚子12 g，川續(xù)斷12 g，桑寄生12 g，菟絲子12 g，墨旱蓮15 g，苧麻根15 g，太子參20 g，何首烏藤20 g，茯神15 g，杜仲12 g，14劑。

1.2驗案二王某，女，38歲，職員。初診(2013年3月9日)：主訴：結(jié)婚三年未避孕1年余,未孕。 病史：患者平素月經(jīng)尚調(diào)，MC：13，7/30-37，經(jīng)前乳脹，量中，色偏暗，有血塊，痛經(jīng)(+)。生育史：0-0-0-0，末次月經(jīng)：2013年2月15日，(2012年12月10日)HSG：左側(cè)輸卵管通而不暢，右側(cè)輸卵管積水。2009年置IUD 3個月因疼痛取出，后服緊急避孕藥2～3年。刻下：患者乳脹不舒，有經(jīng)行預(yù)感，胃納可，寐差夢擾，偶有便秘，脈弦細，舌暗淡，有瘀紫，苔薄黃膩。證屬濕熱夾瘀交阻，沖任氣機不利，治擬疏肝化瘀，調(diào)理沖任。方藥：當歸20 g，丹參20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，劉寄奴15 g，王不留行子12 g，川楝子12 g，柴胡、延胡索各6 g，蒲公英20 g，紅藤20 g，紫花地丁15 g，益母草20 g，12劑。

二診(2013年3月23日)：末次月經(jīng)：3月14日,至今未凈，經(jīng)前乳脹，量暢，經(jīng)行腹痛仍作，胃納可，夜寐一般，二便調(diào)，脈弦細，舌暗紅，苔薄黃膩，證屬濕熱夾瘀交結(jié)，沖任氣滯，治擬清熱化瘀，疏利沖任。方藥：當歸20 g，丹參20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，劉寄奴15 g，王不留行子12 g，川楝子12 g，柴胡、延胡索各6 g，皂角刺15 g，茜草15 g，桑螵蛸、海螵蛸各12 g，12劑。

三診(2013年4月6日)：末次月經(jīng)：3月14日，10天，經(jīng)后無不適，胃納可，夜寐一般，二便調(diào)，脈弦細數(shù)，舌暗尖紅，苔薄膩，證屬濕熱夾瘀交阻，沖任氣機不利，治擬活血化瘀，疏利沖任。方藥：生蒲黃30 g，丹參30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，皂角刺15 g，劉寄奴15 g，三棱、莪術(shù)各15 g，血竭9 g，王不留行子15 g，川楝子12 g，柴胡、延胡索各6 g，石見穿15 g，12劑。

四診(2013年4月28日):末次月經(jīng)：4月15日，7天，量中，經(jīng)行腹痛，經(jīng)后感風(fēng)熱，咳嗽咳吐黏痰，牙齦腫痛，脈細弦，舌質(zhì)暗偏紅，苔薄黃膩，證屬肝郁濕熱瘀結(jié)，治擬疏肝祛瘀清熱。方藥：荊芥9 g，薄荷(后下)5 g，金銀花12 g，連翹12 g，枇杷葉9 g，浙貝母9 g，桂枝9 g，生甘草6 g，澤瀉12 g，茯苓皮12 g，柴胡、前胡各6 g，12劑。

五診(2013年5月11日):末次月經(jīng)：4月15日，7天，周期將近，尚無不適，脈細弦數(shù)，舌質(zhì)暗偏紅，苔薄膩少津,仍屬濕熱夾瘀，沖任氣滯,治擬清熱化瘀，利氣化滯。方藥:生蒲黃20 g,五靈脂15 g,丹參20 g,牡丹皮15 g，皂角刺15 g，劉寄奴15 g，蒲公英30 g，紅藤30 g，青皮、陳皮各6 g，茜草15 g，柴胡、延胡索各6 g，海螵蛸15 g，12劑。

六診(2013年6月1日):末次月經(jīng)：5月15日，周期準，量中，腹痛較前減輕，期中小腹抽掣感，脈沉細緩，舌質(zhì)暗紫，苔薄黃少津，仍屬濕熱夾瘀交阻，沖任氣滯，治擬清熱利濕，活血化瘀，通利沖任。方藥：丹參30 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，皂角刺15 g，劉寄奴15 g，蒲公英30 g，紅藤30 g，制香附12 g，王不留行子15 g，川楝子12 g，石見穿15 g，生蒲黃30 g，血竭9 g，12劑。

七診(2013年6月29日):末次月經(jīng)：6月17日，7天，量中，略有腹痛，經(jīng)后無不適，將近月中，乳脹腰酸并作，脈弦細，舌質(zhì)暗，苔薄膩少津，仍屬濕熱夾瘀交結(jié)，治宗原法。方藥：丹參30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，蒲公英30 g，紅藤30 g，皂角刺15 g，生蒲黃30 g，劉寄奴15 g，石見穿15 g，路路通15 g，王不留行子15 g，川楝子12 g，娑羅子12 g，12劑。

八診(2013年7月27日):末次月經(jīng)：7月25日，現(xiàn)未凈，有血塊，痛經(jīng)(+)，刻下:無不適，納可，寐安，便調(diào)，脈細，舌質(zhì)暗，苔薄膩，屬濕熱夾瘀留滯，治擬清熱化濕，活血化瘀，通利沖任。方藥：丹參30 g,牡丹皮15 g,蒲公英30 g,紅藤30 g,生蒲黃30 g,劉寄奴15 g,柴胡、延胡索各6 g,徐長卿12 g, 王不留行子15 g,川楝子12 g,石見穿15 g,青皮、陳皮各6 g,莪術(shù)、白術(shù)各9 g,14劑。

九診(2013年9月7日):末次月經(jīng)：8月22日～9月5日，量偏多，淋漓11天方凈，服上藥后腹痛明顯較前減輕，脈舌同前，仍屬熱瘀交加，沖任氣滯。患者素體肝旺，證實無虛，祛邪為先，治擬化瘀消結(jié)。方藥:生蒲黃30 g, 丹參30 g,牡丹皮15 g,赤芍15 g,茯苓皮12 g,石見穿15 g,徐長卿15 g,延胡索6 g, 三棱15 g,莪術(shù)15 g,椿根皮9 g,鴉膽子12 g,黃藥子9 g,12劑。

患者繼服上方2月，后自測尿HCG(+)，確認妊娠，孕后無不適。定期隨訪，患者足月產(chǎn)一健康男嬰。

按：《石室秘錄》指出:“任督之間，倘有癥瘕之征，則精不能施，因外有所障也?！薄杜平?jīng)論》曰：“夫痃廦癥瘕，不外氣之所聚，血之所凝”?？梢姛o形之積聚和有形之癥瘕阻于任督、胞脈，使精不能施，血不能攝，故婚而無子。朱老強調(diào):基于“治病先祛邪，邪去正自安”的思想，不孕癥患者有病當先治病，病除經(jīng)調(diào)則氣血充沛，陰陽平衡，交之以時，胎孕乃成。

2　討論

二則驗案皆為輸卵管阻塞所致不孕，朱老根據(jù)辨證分型，治療上各有側(cè)重，臨床運用上分“從、合、守、變”來掌握[1]。驗案一中，朱師考慮患者輸卵管通而不暢系炎癥所致，辨證為濕熱蘊阻沖任，絡(luò)道氣機不利。第一階段治當清熱化濕，通利沖任，以治病為主[2]。方中蒲公英、紅藤為朱老治療輸卵管阻塞最常用藥對，有清熱解毒，消腫散結(jié)之功；石見穿、徐長卿、香附、川楝子、王不留行子、路路通行氣活血通絡(luò)，絡(luò)通則受孕有望；丹參、牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血祛瘀；柴胡、延胡索疏肝行氣止痛，緩解炎癥所致經(jīng)前腹脹，經(jīng)行腹痛。方用四月，三診時諸癥好轉(zhuǎn)，進入第二階段，治以益氣養(yǎng)血，補腎促孕。方中加用人參、黃芪及補腎之仙茅、淫羊藿、巴戟天增強溫補腎陽，益精生血之功，再輔以石楠葉、石菖蒲、川芎3味醒腦怡情，共奏益氣養(yǎng)血、補腎助情、促卵助孕之功[3]。至四診時業(yè)已受孕?？紤]患者濕熱素盛，腎水虧乏，孕后以清熱養(yǎng)陰，滋腎安胎為主。本醫(yī)案治法從清熱化濕，通利沖任到益氣養(yǎng)血，補腎促孕再到孕后清熱養(yǎng)陰，滋腎安胎，充分體現(xiàn)了“變”，即治法視癥情轉(zhuǎn)變，用藥視疾病不同階段轉(zhuǎn)變，靈活應(yīng)用。

驗案二中，患者王某經(jīng)前乳脹，經(jīng)行有塊、腹痛癥狀明顯，舌暗有瘀，乃濕熱蓄積于沖任，與血搏結(jié)，積而成瘀，瘀熱互結(jié)，閉阻胞脈所致，辨證為血瘀熱結(jié)，故宜祛邪為主，治以活血化瘀，通利沖任。丹參、牡丹皮、赤芍為君，清熱涼血，活血祛瘀；在蒲公英、紅藤、石見穿、徐長卿、香附、川楝子、王不留行子、路路通的基礎(chǔ)上，更加三棱、莪術(shù)破血祛瘀；其中莪術(shù)與白術(shù)同用，體現(xiàn)了“合”，即兼治也，攻補兼施，消補相伍，寓攻于補，每有良效。皂角刺、青皮、陳皮、蒲黃、五靈脂活血化瘀，理氣止痛，使氣血流暢則瘀化痛消，乃“通則不痛”之體現(xiàn)。九診時加用鴉膽子、黃藥子更增軟堅散結(jié)，祛瘀通絡(luò)之功?，F(xiàn)代研究亦表明鴉膽子有抗炎、殺菌之效[4]。后囑患者繼服上方，祛瘀生新，軟堅散結(jié)，說明“守”之重要?！笆亍奔幢孀C既確，證不變，守法守方，緩緩圖治，以待其功[5]，終使瘀去絡(luò)通，恢復(fù)輸卵管運卵之功，遂能受孕。

[1]叢春雨.近現(xiàn)代25位中醫(yī)名家婦科經(jīng)驗[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：397.

[2]朱南孫.朱南孫婦科臨床秘驗[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1994:47.

[3]朱南孫.朱氏婦科藥對藥組精粹[M].上海:古籍出版社，2015：8.

[4]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：133.

[5]胡國華.海派中醫(yī)婦科流派研究[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：54.

上海市中醫(yī)藥發(fā)展三年行動計劃項目(No.ZYSNXD-CC-ZDYJ051)；上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃“朱氏婦科流派傳承研究基地”項目(No.ZY-CCCX-1-1013)；國家中醫(yī)藥管理局朱氏婦科傳承工作室項目；上海市科委自然基金項目(No.16ZR1438000)

1.山東省荷澤市中醫(yī)醫(yī)院(荷澤 274002)；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)婦科(上海 200437)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.012

1003-8914(2016)-17-2478-03

(本文校對：歸綏琪2016-01-13)