張毅　徐國(guó)光　季媛媛　宋杰　張丹丹　李新艷

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甲、乙、丙、戊型肝炎重疊感染1例

張毅徐國(guó)光季媛媛宋杰張丹丹李新艷

患者，男，66歲，因“尿黃10 d伴乏力3 d”入院?；颊呷朐呵?0 d無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)尿黃如濃茶色，大便顏色稍有變淺，但無(wú)皮膚瘙癢、無(wú)畏寒發(fā)熱、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)咳嗽咳痰、無(wú)胸悶氣促，未就診治療，入院前3天自覺(jué)尿色加深未見(jiàn)緩解，且出現(xiàn)乏力，遂外院就診查肝功能示：ALT 2 119 U/L,TBil 132 μmol/L，DBil 123 μmol/L”,患者為進(jìn)一步診治遂就診我院并收入院。

患者否認(rèn)慢性肝病史，外出就餐和不潔飲食史，否認(rèn)輸血史、違禁藥品使用史。入院查體：神志清晰，認(rèn)知功能正常，全身皮膚黏膜及鞏膜重度黃染，肝掌(-)，蜘蛛痣(-)，無(wú)色素沉著，無(wú)面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢無(wú)水腫，撲翼樣震顫(-)。入院后生化檢查:ALT 1180.00 U/L，AST 424.00 U/L, ALP 190.00 U/L, GGT 157.00 U/L，TBil 167.60 umol/L，DBil 149.50 μmol/L, ALB 32.80 g/L, GLB 34.00 g/L, TBA 245.80 μmol/L, 血氨76.00 μmol/L ；免疫檢驗(yàn)報(bào)告： HBsAg 0.260 IU/mL，HBsAb 0.410 mIU/mL，HBeAg 0.369 S/CO，HBeAb 0.010 S/CO，HBcAb 12.36 S/CO，HBcAb IgM 0.370 S/CO，抗-HCV 3.76 S/CO, 抗-HEV IgG 陽(yáng)性，抗-HEV IgM 陽(yáng)性，anti-HAV IgM 陽(yáng)性, HCV RNA <1000 IU/mL, HBV DNA 520.93 IU/mL, 血常規(guī)、凝血功能、梅毒、抗-HIV抗體、細(xì)胞免疫、體液免疫、自身抗體、免疫性肝抗原、腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常，心電圖示：正常心電圖。腹部CT：肝膽胰脾未見(jiàn)異常。診斷：急性黃疸型肝炎；甲、乙、丙、戊型重疊感染，予以復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿保肝降酶，思美泰退黃治療，住院20 d后癥狀和體征明顯改善，查肝功能示：ALT 22.00 U/L，AST 22.00 U/L，ALP 87.00 U/L,GGT 63.00 U/L，TBil 25.60 μmol/L，DBil 20.30 μmol/L,ALB 38.100 g/L, GLB 28.00 g/L,TBA 11.80 μmol/L ；HBsAg 0.250 IU/mL，HBsAb 1.070 mIU/mL，HBeAg 0.369 S/CO，HBeAb 0.030 S/CO，HBcAb 12.84 S/CO，抗-HCV 1.62 S/CO，抗-HEV IgG 陽(yáng)性，抗-HEV IgM 陽(yáng)性，抗-HAV IgM 陰性；HBV DNA <500 IU/mL,查體：神清，精神可，全身皮膚黏膜及鞏膜無(wú)黃染，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫，病情好轉(zhuǎn)出院。

討論我國(guó)為病毒性肝炎大國(guó)，各型肝炎病毒重疊感染十分常見(jiàn)，近年來(lái)隨著各型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)敏感性的提高，在同一體內(nèi)，同時(shí)受到兩種或兩種以上的肝炎病毒感染的現(xiàn)象已不少見(jiàn)。乙型肝炎病毒合并甲型或戊型肝炎病毒在臨床多重肝炎病毒感染中占重要地位，臨床上較多見(jiàn)[1]，但同時(shí)感染HAV、HBV、HCV、HEV臨床上較少見(jiàn)，尚未見(jiàn)報(bào)道，至于兩種肝炎以上病毒重疊感染時(shí)究竟有無(wú)表現(xiàn)為病毒間相互干擾現(xiàn)象，目前尚無(wú)完全一致的看法。修丹等[2]報(bào)道HBV重疊 HCV病毒感染與 HBV單獨(dú)感染患者HBeAg陽(yáng)性率比較，前者顯著低于后者，提示HCV對(duì)HBV的復(fù)制可能有抑制作用。楊兆瓊[3]報(bào)道，HAV對(duì)HBV標(biāo)志物的陰轉(zhuǎn)作用可能是免疫反應(yīng)參與了甲型肝炎的病理變化，特別是細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的攻擊作用造成肝損害，使隱藏HBV的肝細(xì)胞得以清除，因而出現(xiàn)HBV標(biāo)志物的變化。劉鵬等[4]報(bào)道HBV重疊HEV感染后，HBV復(fù)制受到抑制或HBV的徹底清除，其機(jī)制是否與誘生內(nèi)源性干擾素及細(xì)胞毒免疫炎性反應(yīng)有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。

該患者為老年男性，否認(rèn)既往肝炎病史，此次急性黃疸型甲型肝炎、急性黃疸型戊型肝炎診斷明確，但不能明確急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎，急性丙型肝炎、慢性丙型肝炎也不能確定。急性戊型肝炎主要通過(guò)食用受戊肝病毒污染的海鮮或果蔬等消化道傳播，一般見(jiàn)于中老年人，病情重，且病死率高[5]。本患者住院期間，乙型肝炎表面抗原及抗丙型肝炎抗體數(shù)值下降，抗甲型肝炎抗體IgM 轉(zhuǎn)陰，HBV DNA轉(zhuǎn)陰，且肝功能恢復(fù)較快，是否與病毒之間相互干擾有關(guān)，有待更多的臨床樣本及進(jìn)一步研究。

[1]張濤，高眉楊，趙琦，等．住院肝炎患者病毒檢測(cè)及重疊感染狀況分析．中國(guó)公共衛(wèi)生，2005，21：427-428.

[2]修丹，宋凱，薛麗云．乙型和丙型肝炎重疊感染臨床分析．中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，22：361.

[3]楊兆瓊．慢性乙型肝炎重疊感染甲型肝炎后血清病毒標(biāo)志物變化的分析．云南醫(yī)藥，2002，23：211.

[4]劉鵬，王玲，莊輝．乙型肝炎病毒與戊型肝炎病毒重疊感染研究進(jìn)展．中國(guó)病毒病雜志，2011，01：71-74.

[5]羅銘,梁旭競(jìng),張立伐 慢性乙型肝炎重疊戊型肝炎病毒感染的臨床特征分析． 廣東醫(yī)學(xué)， 2009，30 (6)：977-978.

(本文編輯：茹素娟)

2016-02-14)

201508復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心肝炎一科

徐國(guó)光，Email:xuguoguang@shaphc.org