王軍輝,李　超,趙　星,王　娟,趙麥良

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1例重度凍僵病人的救治與護(hù)理

王軍輝,李超,趙星,王娟,趙麥良

關(guān)鍵詞：凍僵；物理升溫；復(fù)溫技術(shù)；并發(fā)癥

凍僵又稱意外低體溫，由寒冷環(huán)境引起的體溫過(guò)低而發(fā)生的以神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)損害為主的全身性疾病[1]。通常暴露在寒冷環(huán)境(-5 ℃以下)6 h發(fā)病。以無(wú)家可歸者、心理疾病病人、酗酒者、藥物濫用者及年老體弱者為危險(xiǎn)人群。凍僵按核心溫度分為輕度凍僵(32 ℃～35 ℃)，中度凍僵(28 ℃～32 ℃)，嚴(yán)重凍僵(<28 ℃)。對(duì)于嚴(yán)重凍僵病人，若不及時(shí)救治，可導(dǎo)致呼吸、心搏停止而死亡。我院地處華北南部，既往很少有凍僵病人就診。2013年1月17日，成功搶救了1例重度凍僵病人，且無(wú)任何后遺癥?，F(xiàn)介紹如下。

1病例介紹

病人，女，50歲，因服用鎮(zhèn)靜藥物過(guò)量在-7 ℃的氣溫下露宿12h。入院查體：血壓測(cè)不出，呼吸13/min，肛溫26 ℃(監(jiān)護(hù)儀體溫探頭測(cè)量)，深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心率31/min，心音微弱，腸鳴音未聞及，雙側(cè)巴氏征未引出。入院后經(jīng)復(fù)溫、通暢氣道，維持血壓、心率等生命體征、心肺復(fù)蘇、抗感染、促醒、抗凝、補(bǔ)液、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂等綜合治療，以及皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等，住院治療21d后，康復(fù)出院。隨訪1年，無(wú)后遺癥。

2救治過(guò)程

入院時(shí)心電圖：過(guò)緩的交界性逸搏心律，廣泛ST段壓低、T波倒置；急查化驗(yàn)明確內(nèi)環(huán)境：血鉀3.0 mmol/L，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)150 U/L，肌酸肌酶(CK)3 777 U/L，肌酸肌酸同工酶(CKMB)183 U/L，肌紅蛋白(Myo)1 435.3 μg/L，肌鈣蛋白(cTnI)1.76 μg/L；血?dú)夥治觯簆H值7.26，二氧化碳分壓(PCO2)34 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓(PO2)204mmHg，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余(SBE)-11.2mmol/L，乳酸(Lac)5.9 mmol/L。床旁胸部X線片：雙肺炎癥。入院后立即采用多種方法積極復(fù)溫(棉被裹蓋、調(diào)高層流病房室溫、溫水洗胃及膀胱灌洗、暖水袋保暖)，使用異丙腎上腺素、阿托品增快心率，多巴胺升高血壓，并給予抗感染、促醒、補(bǔ)液、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂等綜合治療。入院后1.5 h突然出現(xiàn)心搏停止，立即胸外按壓，氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，靜脈注射腎上腺素、阿托品，2 min后病人恢復(fù)自主心律34/min，繼續(xù)高級(jí)生命支持。入院后7 h肛溫上升至28.0 ℃，13 h上升至31.0 ℃，20 h上升至36.1 ℃；入院后6 h心率上升至63/min，為竇性心律；入院后8 h手測(cè)血壓為56/40 mmHg，12 h上升至90/60 mmHg，逐漸下調(diào)多巴胺用量。入院后34 h意識(shí)轉(zhuǎn)清，69 h脫機(jī)拔管。病人意識(shí)轉(zhuǎn)清后，智力水平較發(fā)病前無(wú)下降，承認(rèn)入院前12 h一次服用多塞平100片。入院第5日夜間病人主訴左下肢腫痛，皮膚溫度升高，左膝下10 cm處周徑39 cm，右側(cè)周徑36 cm。下肢血管超聲：雙下肢小腿肌間靜脈竇內(nèi)透聲差，探頭加壓管腔不消失，右側(cè)范圍分別約2.6 cm×0.8 cm、2.2 cm×0.9 cm，左側(cè)范圍約5.3 cm×1.0 cm。給予低分子肝素、華法令抗凝治療1周后，雙下肢周徑35 cm，無(wú)明顯差異；抗凝10 d后下肢血管超聲未見(jiàn)明顯血栓。

3護(hù)理

3.1物理升溫病人入院后采用棉被裹蓋、調(diào)高層流病房溫度、溫水洗胃、溫水膀胱灌洗、暖水袋熱敷等綜合復(fù)溫法，病人體溫逐漸上升，入院20 h體溫上升至36.1℃。2 h翻身叩背1次，注意局部皮膚情況，防治壓瘡和燙傷。

3.2密切監(jiān)測(cè)病人呼吸、心律、血壓該病人入院后頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min，觀察呼吸的節(jié)律、頻率，氧流量是否正確，吸氧管是否通暢，病人的面色、口唇、甲床的顏色，末梢血氧飽和度。因病人呼吸、心搏停止給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，注意觀察氣管插管深度及固定情況，呼吸機(jī)運(yùn)行是否正常，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師，做好病人的口腔護(hù)理，按需吸痰；做好手衛(wèi)生，防止醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。注意心律變化，出現(xiàn)心律失常立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理，若出現(xiàn)心臟驟停或心室顫動(dòng)，立即配合醫(yī)師搶救；監(jiān)測(cè)記錄心率、血壓，與醫(yī)師保持溝通。

3.3正確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情變化根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)，使用抗生素，觀察藥物的作用、不良反應(yīng)，病人生命體征、意識(shí)、出入量等動(dòng)態(tài)變化，注意咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量以及尿色、尿量等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

3.4飲食護(hù)理早期給予流質(zhì)飲食，隨著病情的好轉(zhuǎn)給予半流質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)豐富、維生素較多的飲食，逐步改為普通營(yíng)養(yǎng)飲食。

3.5心理護(hù)理病人清醒后一度情緒低落，結(jié)合病人抑郁癥病史，請(qǐng)精神心理科會(huì)診考慮為抑郁狀態(tài)，經(jīng)口服藥物及心理護(hù)理，使其感受到家人的關(guān)愛(ài)，認(rèn)識(shí)到生命的重要，消除其不良情緒，使病人積極配合治療和護(hù)理。

4討論

4.1復(fù)溫復(fù)溫對(duì)凍僵病人是首要的治療措施，包括一般復(fù)溫技術(shù)(如棉被、毛毯、電熱毯、熱水袋、提高環(huán)境溫度、40 ℃～42 ℃溫水浴)、吸入加溫濕化的氧氣(45 ℃)、輸注加熱的液體(37 ℃～44 ℃)、40 ℃～42 ℃灌洗液灌注體腔和空腔臟器(如胸腔、腹腔、膀胱、胃)以及體外復(fù)溫技術(shù)，如體外膜肺氧合(ECMO)、體外循環(huán)等。本例病人入院后采用棉被裹蓋、調(diào)高層流病房溫度、溫水洗胃、溫水膀胱灌洗、暖水袋熱敷等綜合復(fù)溫法，病人核心溫度逐漸上升，入院20 h時(shí)上升至36.1℃。復(fù)溫護(hù)理過(guò)程中，注意局部皮膚情況，防治壓瘡和燙傷。本例病人既往有抑郁病史，為凍僵發(fā)病的高危人群,給予病人溫水洗胃即是提高核心溫度的方法，也起到了清理毒物的作用；對(duì)于此類病人利用血液灌流機(jī)體外復(fù)溫也是選擇之一。國(guó)外凍僵病人復(fù)溫過(guò)程中，除了應(yīng)用體外復(fù)溫技術(shù)，還應(yīng)用了亞低溫治療的理念[2]，取得了令人滿意的療效。即病人復(fù)溫至33 ℃后，保持這一溫度12 h，然后再緩慢恢復(fù)到正常體溫。本例病人入院后經(jīng)積極搶救治療，雖有短暫心肺復(fù)蘇過(guò)程，但意識(shí)轉(zhuǎn)清，智力較發(fā)病前無(wú)減退，治療效果滿意。至于復(fù)溫過(guò)程中，采用哪種、哪幾種復(fù)溫技術(shù)，復(fù)溫速度如何，都有待于進(jìn)行設(shè)計(jì)嚴(yán)密的大樣本研究。目前較為公認(rèn)的是凍僵病人緩慢復(fù)溫的療效優(yōu)于快速?gòu)?fù)溫，體外復(fù)溫優(yōu)于自然復(fù)溫。

4.2密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律，糾正電解質(zhì)紊亂寒冷通過(guò)神經(jīng)、體液等因素導(dǎo)致血管張力下降、血容量不足，加之復(fù)溫過(guò)程中外周血管舒張，導(dǎo)致血壓下降；此類病人注意補(bǔ)液和應(yīng)用升壓藥。心臟起搏點(diǎn)在低體溫時(shí)自動(dòng)除極減弱，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，而隨著體溫的升高，往往自行恢復(fù)，通常不需立即治療[3]。本病例入院后應(yīng)用異丙腎上腺素、阿托品增快心率，效果不佳，可能與心臟自律性低、藥物作用減弱等有關(guān)。血鉀水平與病人預(yù)后密切相關(guān)[4]。血鉀水平越高，死亡的可能性越大，但是較低水平的血清鉀也并不能確保病人生存。本例病人入院時(shí)靜脈血鉀 3.0 mmol/L，雖經(jīng)積極補(bǔ)鉀，仍于入院后1.5 h出現(xiàn)心搏停止，復(fù)蘇成功后復(fù)查血鉀為2.4 mmol/L?？紤]病人入院后心搏停止與凍僵時(shí)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩及低鉀血癥有關(guān)。因此，護(hù)理人員應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人血壓、心率、心律，和醫(yī)師保持密切溝通，共同搶救病人生命。

4.3積極預(yù)防并發(fā)癥研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)60%的凍僵死亡病人死在疾病發(fā)生48 h后，而此時(shí)病人的體溫已恢復(fù)正常，即更多的凍僵病人死在復(fù)溫后而非復(fù)溫過(guò)程中，死亡的原因?yàn)閺?fù)溫并發(fā)癥[5]。復(fù)溫并發(fā)癥包括肺炎、胰腺炎、凝血功能障礙、高血糖、免疫功能受損、肝衰竭、腎衰竭。病人入院時(shí)床旁胸部X線片提示雙肺感染、雙側(cè)胸腔積液；后因病情變化氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，成功脫機(jī)拔管后，胸部CT示：雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液、雙下肺膨脹不全；經(jīng)使用抗生素治療，肺部炎癥逐漸消散，胸腔積液消失，肺葉復(fù)張。病人入院時(shí)肺部感染可能與病人神經(jīng)系統(tǒng)抑制，咳嗽反射消失，口腔內(nèi)分泌物誤吸入肺有關(guān)；后期可能與有創(chuàng)機(jī)械通氣有關(guān)。病人入院后5 d出現(xiàn)左下肢腫脹疼痛，皮膚溫度升高，左側(cè)下肢膝下10 cm處周徑39 cm，右側(cè)周徑36 cm。行雙下肢血管超聲示：雙下肢小腿肌間靜脈竇內(nèi)透聲差，探頭加壓管腔不消失，右側(cè)范圍分別為2.6 cm×0.8 cm、2.2 cm×0.9 cm，左側(cè)范圍為5.3 cm×1.0 cm。經(jīng)低分子肝素、華法令抗凝治療1周后，雙下肢周徑35 cm，無(wú)明顯差異；復(fù)查雙下肢血管超聲未見(jiàn)明顯血栓。病人深靜脈血栓形成考慮與病人低血壓、凝血功能異常、長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。對(duì)于此類病人在體溫上升至正常后積極被動(dòng)活動(dòng)肢體，意識(shí)轉(zhuǎn)清后鼓勵(lì)自主活動(dòng)肢體，可能有助于深靜脈血栓的預(yù)防。做好預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理，也是護(hù)理工作中亟待提高的方面。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-08-26；修回日期：2016-03-15)

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.043

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04B-1402-03

作者簡(jiǎn)介王軍輝，主治醫(yī)師，碩士，單位：054000，河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院；李超、趙星、王娟、趙麥良單位：054000，河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目邢臺(tái)市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2013ZC166。