陳常富

405400　重慶開縣陳常富診所

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

“膽咳”證治之初探

陳常富

405400重慶開縣陳常富診所

【摘要】“膽咳”之證，臨床時(shí)有所見，屬少陽病、內(nèi)傷咳嗽范疇，具有病程較長(zhǎng)，夜半后咳嗽發(fā)作或加重，白天減輕的特點(diǎn)，常伴夜間發(fā)熱、汗出、咽癢；晨起口苦、咽干、口渴等癥狀，若固守常法，見咳止咳，必致治療無效、病情遷延。故當(dāng)“治病求本”，宗和解少陽之法，隨證加減治之而效。

【關(guān)鍵詞】膽咳；和解少陽；咳嗽

“膽咳”之名，首見于《內(nèi)經(jīng)·咳論篇》：“肝咳不已則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁?！彼茖賰?nèi)傷咳嗽范疇，為咳嗽從單純變復(fù)雜，病位擴(kuò)散、病勢(shì)發(fā)展、病情加重的表現(xiàn)，所謂“五臟之久咳，乃移于六腑”[1]。《諸病源候論·咳喘病諸候》將其列為十咳之一，并進(jìn)一步補(bǔ)充了膽咳的癥狀，“九曰膽咳，咳而引頭痛，口苦是也”。膽咳一證，雖文獻(xiàn)早古有載，但因其病機(jī)不明、病癥不詳、治法未備、方藥缺如，故后世罕有提及，臨床鮮有報(bào)道；而證之臨床，時(shí)有所見，并獨(dú)具特征。筆者就多年臨床所得，淺述于后，以供同道參考，不妥之處，敬請(qǐng)斧正。

1膽咳的病因病機(jī)

人體臟腑相表里，經(jīng)脈相絡(luò)屬，四肢百骸，五官九竅，內(nèi)外上下，渾然一體。肺主氣、司呼吸，朝百脈、助心行血，行水而主制節(jié)。無論外感之邪、內(nèi)傷之因，只要病及于肺，必致肺失宣肅、肺氣上逆，發(fā)為咳嗽，故“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”[1]；若病因不除，病情不愈，又可反致氣血水液運(yùn)行失常，臟腑功能紊亂，氣滯為郁，血積成瘀，水聚生痰成飲，病至遷延深重，而進(jìn)一步引起咳嗽，“膽咳”便是其中情形之一。

膽，其腑藏精汁而寄相火、主決斷而喜疏泄；其經(jīng)脈起于“目銳眥”(《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》)，“上肝貫心，以上挾咽”(《靈樞經(jīng)·經(jīng)別》)，且“咽為之使”(《素問·奇病論》)，是肺之門戶。經(jīng)腑相連，通達(dá)內(nèi)外，若膽病循經(jīng)犯咽，致門戶不寧，則肺氣受擾。肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽，“膽咳”之證由此而成。

2“膽咳”的發(fā)病特點(diǎn)

2.1夜間咳嗽劇烈，白天不咳或咳嗽較輕

此乃膽咳的主要特點(diǎn)，并為其主癥?？人砸韵掳胍篂樯?，這是膽咳發(fā)病的時(shí)間特點(diǎn)。因膽與足少陽膽經(jīng)相連，屬少陽經(jīng)腑為病，“少陽病，欲解時(shí)，從寅至辰上”[2]。關(guān)于“欲解時(shí)”，歷代醫(yī)家均釋為“(病情)可能得到緩解的時(shí)候”[2]，而今人劉紹武先生傷寒“三部六病”傳人康守義卻獨(dú)具慧眼、石破天驚地指出：“解”字應(yīng)按“了解”“認(rèn)識(shí)”的意思理解[3]。意為要了解少陽病發(fā)病或加重的時(shí)間，當(dāng)在寅至辰(凌晨3～9時(shí))這段時(shí)辰里，此極切合臨床實(shí)際，因?yàn)榧膊“l(fā)生或加重的時(shí)間規(guī)律，是可詢及和發(fā)現(xiàn)的(如陽明腑病的日晡潮熱，腎陽虛衰之“五更瀉”等，均具此特點(diǎn))，而同一類疾病的預(yù)后，則因其感邪有輕重、體質(zhì)有強(qiáng)弱而很難千篇一律地準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和斷定，即使是在醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天，故歷代醫(yī)家的注釋似與臨床實(shí)際不符。下半夜為24點(diǎn)之后，為厥陰(1～7時(shí))、少陽(3～9時(shí))主令之時(shí)，少陽厥陰互為表里，且《內(nèi)經(jīng)》明言“肝咳不已而膽受之”。故下半夜咳嗽或加重，是膽咳的特征性癥狀，此與少陽發(fā)病時(shí)間是相符的。

2.2病程較長(zhǎng)，遷延不愈

無論是外邪循經(jīng)傳腑，還是肝咳膽受，其必然有一發(fā)展過程，故病程較長(zhǎng)；又因“五臟之久咳，乃移于六腑”是病情加重的表現(xiàn)，加之醫(yī)者診難識(shí)證，治不得法；患者多為少陽體弱，抗病乏力，故易遷延不愈。

2.3主要兼癥

多伴夜間咽癢、發(fā)熱、上身多汗；晨起口苦、咽干，口渴泛嘔等癥。陽熱之體，常兼心煩、失眠；陰盛之人，時(shí)有腹脹、便溏。

膽咳之兼癥，盡管文獻(xiàn)有“膽咳之狀，咳嘔膽汁”的記載及“膽咳，咳而引頭痛，口苦是也“的描述，但臨床所見，非止于此，而有其經(jīng)腑同病的特點(diǎn)。少陽本小陽，寅、辰乃經(jīng)氣自旺之時(shí)，少陽膽氣奮力抗邪，邪郁于經(jīng)則發(fā)熱、汗出，夜間為甚；腑熱上逆則口渴、口苦，晨間尤劇。膽熱循經(jīng)上擾，則咽癢、咽干而咳嗽；累心及胃則心煩、失眠而泛嘔。少陽、三焦，經(jīng)脈相交，經(jīng)氣相注，若少陽病及三焦，氣化不利，水運(yùn)失常，不歸正化，蘊(yùn)為痰濕，流患于脾，氣機(jī)不利，健運(yùn)失常，則脘腹脹滿、大便溏泄。而“咳嘔膽汁”，屬于病情較重之時(shí)，故臨床并不常見。

3膽咳的治療

“治病必求其本”[1]，其病在膽不在肺，徒治肺不治膽，則必然無效。當(dāng)宗“和解少陽”之法，并隨與太陽、陽明、太陰兼病偏重之異，酌選柴胡劑類加減用藥，且忌汗、吐、下法，徒傷正氣，務(wù)使少陽邪氣得解，則咳嗽自愈。

4病案舉隅

患者，男，55歲，農(nóng)民，2015年10月9日診。咳嗽月余不減，打針輸液罔效。自述每于夜半后則自覺發(fā)熱(體溫不詳)、多汗，咽癢、干咳無痰，口苦、晨間尤劇，脘腹脹滿，不思飲食，渴不欲飲，大便溏薄，舌邊尖紅，舌苔厚膩微黃，余無不適。血、尿、便等常規(guī)檢查(-)，胸部攝片無異常發(fā)現(xiàn)。此乃邪犯少陽、三焦不利之膽咳，予以柴胡桂枝干姜湯合半夏厚樸湯化裁，以和解少陽，化飲止咳，處方：柴胡20 g、黃芩12 g、桂枝12 g、炮姜10 g、天花粉20 g、牡蠣30 g、炙甘草10 g、紫蘇葉12 g、香附12 g、半夏15 g、陳皮15 g、厚樸15 g、杏仁12 g、枳殼12 g。5劑，水煎服，每天1劑。

2015年10月16日第二診，服藥2劑后，則咳嗽、咽癢、夜汗消失； 5劑服畢，食欲大增，已無口苦、腹?jié)M，膩苔已退。繼以原方出入，再進(jìn)5劑調(diào)理善后。

按夜半后至晨間，為少陽主令之時(shí)，故《傷寒論》曰“少陽病欲解時(shí)，從寅至辰上”?！耙脸缴稀奔匆⒚?、辰三個(gè)時(shí)辰，相當(dāng)于上午3～9時(shí)。邪至少陽，郁而不解，故咳嗽遷延不愈。少陽本小陽，寅、辰乃經(jīng)氣自旺之時(shí)，少陽膽氣奮力抗邪，在經(jīng)則表現(xiàn)為發(fā)熱、汗出，夜間為甚；在腑則見口渴、口苦，晨起尤劇。三焦氣化不利，水液代謝失常，不歸正化，蘊(yùn)為痰濕，流患脾胃，故脘腹脹滿、不思飲食，大便溏薄。氣不布津，則渴不欲飲。咽為膽經(jīng)別使，邪氣循經(jīng)上擾，則咽癢。故取柴胡桂枝干姜湯和解少陽、溫化水飲，半夏厚樸湯化痰開郁，祛邪達(dá)表，更以葉天士茯苓飲之杏仁、枳殼宣肺止咳。

5結(jié)語

治病不在巧，而在理與藥?！澳懣取敝。R床時(shí)有所見，歷代雖無專方專藥可以借鑒，但只要把握其癥狀特點(diǎn)，掌握其發(fā)病規(guī)律，熟悉其病因病機(jī)，不見咳止咳、套用常法，靈活運(yùn)用中醫(yī)理論，辨證論治，就一定能取得較好療效。

參考文獻(xiàn)

[1]內(nèi)經(jīng)[M].2版.王洪圖，主編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]漢·張仲景.傷寒論[M].2版.熊曼琪，主編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[3]康守義.中醫(yī)三部六病翼試傷寒論[M].北京：中國(guó)人口出版社，2009.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-12-09)

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.016

作者簡(jiǎn)介：陳常富(1968- )，大專，主治中醫(yī)師。研究方向：婦科病、消化病。E-mail:542943818@qq.com