熊信保,陳　衛(wèi),康兩奇,張　峰

(1.福建省漳州監(jiān)獄;2.解放軍第175醫(yī)院骨科醫(yī)院,福建　漳州　363000)

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掌側(cè)Henry入路在橈骨干近1/2段骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用

熊信保1,陳衛(wèi)2,康兩奇2,張峰2

(1.福建省漳州監(jiān)獄;2.解放軍第175醫(yī)院骨科醫(yī)院,福建漳州363000)

摘要：目的:探討掌側(cè)Henry入路應(yīng)用于橈骨干近1/2段骨折治療療效及并發(fā)癥。方法：收治橈骨干近1/2段骨折患者21例，均為閉合性骨折，均采用掌側(cè)Henry入路治療。 結(jié)果：患者獲得12～24個月(平均14.1個月)隨訪，除1例存在橈神經(jīng)淺支配區(qū)的麻木(4周后恢復(fù)正常)，無感染、內(nèi)固定失效及血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均獲骨性愈合，肘、腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能無明顯受限。前臂功能評定，優(yōu)15例，良5例，可1例，優(yōu)良率95.2%。結(jié)論：掌側(cè)Henry入路應(yīng)用于橈骨干近1/2段骨折的手術(shù)治療，可有效避免重要神經(jīng)血管的損傷，而仔細(xì)顯露、保護(hù)或恢復(fù)重要肌肉結(jié)構(gòu)、可靠固定及術(shù)后積極功能鍛煉是治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：橈骨；骨折；手術(shù)入路

橈骨干近1/2骨折是臨床常見創(chuàng)傷，由于前臂旋轉(zhuǎn)功能的重要性，手術(shù)解剖復(fù)位內(nèi)固定治療此類骨折已成為骨科同道的共識，以往多采用前臂背側(cè)入路，無論在手術(shù)治療骨折或內(nèi)固定取出時，橈神經(jīng)深支損傷均較為常見。我們采用掌側(cè)Henry入路治療橈骨干近1/2骨折，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組21例，男15例，女6例；年齡15～53歲，平均29.1歲；其中交通事故傷10例，滑倒摔傷6例，高空墜落傷5例。按AO分型：A型骨折7例，B型11例，C型3例，均為閉合性骨折。5例合并同側(cè)尺骨骨折，6 例合并其他部位骨折，6例合并胸部或腹部損傷，無合并嚴(yán)重腦外傷病例。受傷至手術(shù)時間3 h～5 d，平均3.2 d。所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X線片檢查。

1.2手術(shù)方法采用臂叢或全身麻醉，仰臥位，患肢外展、前臂旋后位。麻醉起效后，肘上使用氣囊止血帶。沿肱橈肌內(nèi)側(cè)緣，以骨折線為中心作長約7～10 cm切口，切開皮膚及筋膜后可顯露肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌(近肘關(guān)節(jié)處為肱橈肌與旋前圓肌之間)的間隙。向外牽開肱橈肌并注意保護(hù)其深面伴行的橈神經(jīng)淺支，找到該淺支后不作分離，與橈動脈主干及肱橈肌一起向外牽開，同時結(jié)扎影響顯露、供應(yīng)肱橈肌的部分橈動脈分支血管，間隙深部近端順肱二頭肌腱止點(diǎn)，可確定橈骨粗隆的位置，往上可顯露橈骨頸、往下即為旋后肌所覆蓋的橈骨近1/3骨段，將前臂充分旋后，使橈神經(jīng)深支相對遠(yuǎn)離旋后肌附著點(diǎn)的前內(nèi)側(cè)緣，緊貼骨面可切斷旋后肌起點(diǎn)，即可顯露橈骨近1/3骨段。旋后肌往下即可見旋前圓肌及指淺屈肌在橈骨前外側(cè)緣的附著點(diǎn)，根據(jù)需要決定是否將其剝離。可滿足顯露橈骨干近1/2不同平面骨折所需長度。術(shù)中盡可能保護(hù)骨膜，減少剝離。牽引復(fù)位骨折端，必要時用克氏針臨時固定骨折端，復(fù)位鉗將接骨板(7孔以上)暫時固定并使之與橈骨前側(cè)或前內(nèi)側(cè)貼服，骨折兩端先各置入一枚螺釘，透視證實(shí)骨折端對位對線，接骨板長度、貼服性良好后，接骨板遠(yuǎn)、近端各再置入2枚螺釘固定。 最后透視證實(shí)骨折端復(fù)位及螺釘長度是否合適，檢查肘關(guān)節(jié)及前臂被動活動是否良好，沖洗術(shù)區(qū)并松止血帶、充分止血后，放置引流管，逐層閉合切口。本組均采用前臂有限接觸鋼板，A型骨折均采用普通鋼板固定，B型及C型骨折均采用鎖定鋼板固定。本組3例經(jīng)復(fù)位后存在明顯的腔洞性骨缺損，在復(fù)位后給予人工骨松質(zhì)骨填塞，以促進(jìn)骨愈合。

1.3術(shù)后處理術(shù)后前3天，主要進(jìn)行手腕關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，3天后患肢腫脹開始消退，指導(dǎo)患者從少量開始行前臂屈伸、旋轉(zhuǎn)主被動功能鍛煉，循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練量，3個月后開始力量訓(xùn)練。

1.4療效評定主要分析術(shù)后骨折愈合情況、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、肘腕關(guān)節(jié)活動及前臂Grace-Eversmanm功能評分等[1]。

2結(jié)果

本組患者獲得12～24個月(平均14.1個月)隨訪，所有患者均獲骨性愈合，除1例存在橈神經(jīng)淺支配區(qū)的麻木(4周后恢復(fù)正常)，無感染、內(nèi)固定失效及血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，肘、腕關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能無明顯受限。前臂功能按Grace-Eversmanm評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，優(yōu)15例，良5例，可1例，優(yōu)良率95.2%。無1例出現(xiàn)感染、運(yùn)動神經(jīng)損傷和內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。

3討論

3.1橈骨干近1/2段骨折的手術(shù)入路相關(guān)研究橈骨干近1/2段骨折，以往背側(cè)入路(又稱Thompson入路)是常規(guī)入路，因?yàn)檫@個入路相對較淺，但橈神經(jīng)深支在此緊貼橈骨頸繞行并向下走行，鋼板固定骨折時多需干擾甚至穿過該神經(jīng)下面，術(shù)后常出現(xiàn)橈神經(jīng)深支損傷表現(xiàn)[2]。徐生根等[3]分析了15例發(fā)生骨間背側(cè)神經(jīng)發(fā)生醫(yī)源性損傷的原因，包括：術(shù)中誤傷10例，術(shù)中誤結(jié)扎致傷 2 例，牽拉傷2例，內(nèi)固定物壓迫1例。因此其成為部分骨科醫(yī)師特別是年輕醫(yī)師心中的“雷區(qū)”。橈骨掌側(cè)入路是橈骨遠(yuǎn)1/2骨折的常規(guī)入路[4]，又稱Henry入路，將其應(yīng)用于橈骨近1/2骨折，國內(nèi)外報道并不多見。有文獻(xiàn)認(rèn)為其與后側(cè)入路相對，顯露稍顯繁瑣，但能夠減少橈神經(jīng)深支損害的可能，本組病例無1例出現(xiàn)重要血管及橈神經(jīng)深支的損害。Jessica等[5]通過解剖學(xué)研究認(rèn)為兩個入路均可運(yùn)用于橈骨近段骨折的治療，在顯露范圍上并無明顯差異。Nasab等[6]研究認(rèn)為，兩個入路治療橈骨干近1/2骨折，其骨折的愈合率及骨折愈合時間上也無明顯差異，雖然背側(cè)入路損傷橈神經(jīng)深支的可能性大，但操作不慎掌側(cè)Henry入路也有損傷橈神經(jīng)深支的個案出現(xiàn)[6]。因此兩個入路均可應(yīng)用于橈骨近段骨折，如何選擇，更多取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及操作技巧。

3.2前臂掌側(cè)Henry入路的手術(shù)并發(fā)癥規(guī)避Henry入路即前臂掌側(cè)入路，前臂前側(cè)近1/2段軟組織豐厚，橈骨位置深在，且同樣經(jīng)血管及神經(jīng)間隙進(jìn)入骨折區(qū)，因此其手術(shù)的“安全性”是相對的，主要來源于局部血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)相對后側(cè)入路具有更佳的可視性及易規(guī)避性，當(dāng)然術(shù)者對解剖的熟悉及術(shù)中細(xì)心操作也是十分重要的。筆者認(rèn)為Henry入路進(jìn)行手術(shù)時，需注意以下事項，以規(guī)避手術(shù)風(fēng)險：①由于軟組織豐厚，入路深，助手向外牽開時，避免拉勾反復(fù)移動、過度用力牽拉，否則可能導(dǎo)致橈神經(jīng)淺支甚至深支的受傷、水腫，術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)損害表現(xiàn)，本組1例出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支支配區(qū)麻木，考慮即是由此引起的。②由于橈神經(jīng)深支緊靠橈骨頸向后，在橈骨頸顯露、固定時，外側(cè)拉勾的放置、需特別注意勿直接壓迫橈神經(jīng)深支。③顯露旋后肌覆蓋的橈骨段時，需將前臂充分旋后，使橈神經(jīng)深支遠(yuǎn)離旋后肌附著點(diǎn)擬剝離處。④在橈骨近端進(jìn)行鋼板放置時，需注意鋼板近端不會對橈骨近端的旋前運(yùn)動產(chǎn)生阻礙；鋼板固定后，旋后肌附著處盡可能進(jìn)行部分重建，即止點(diǎn)的縫合固定；而在旋前圓肌處放置鋼板時，鋼板適當(dāng)調(diào)整，一般可以保留其附著點(diǎn)不剝離，除非骨折復(fù)位需要，如此對術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能的康復(fù)最為有利。本入路鋼板固定深在，對關(guān)節(jié)周邊肌腱干擾少，也是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的可能原因之一。

3.3內(nèi)固定物及植骨選擇橈骨近段骨折術(shù)后患肢需進(jìn)行屈伸及旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練，內(nèi)固定物受到的是多向剪切應(yīng)力，故內(nèi)固定須可靠，筆者建議避免使用重建鋼板，我們既往有相關(guān)教訓(xùn)；對于簡單骨折，采用普通鋼板可實(shí)現(xiàn)加壓固定；對于粉碎性骨折，利用鎖定鋼板的角穩(wěn)定作用，更有利于維持骨的長度及固定牢靠性。對于內(nèi)固定術(shù)后骨折端仍存在腔隙性骨缺損的，宜同期行植骨術(shù)，可根據(jù)患者意愿，選取自體髂骨或異體骨質(zhì)骨條植骨，植骨需充分，有利于促進(jìn)骨愈合。

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中圖分類號：R683.41

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0247-02

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.025

(收稿日期：2015-09-02)(責(zé)任編輯：劉仰斌)