楊　艷,朱志東,李衛(wèi)斌,鐘　偉

(瑞金市婦幼保健院,江西　瑞金　342500)

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腰硬聯(lián)合麻醉下卵巢囊腫手術(shù)中右美托嘧啶的鎮(zhèn)靜效果探析

楊艷,朱志東,李衛(wèi)斌,鐘偉

(瑞金市婦幼保健院,江西瑞金342500)

摘要:目的：探討腰硬聯(lián)合麻醉下行卵巢囊腫手術(shù)患者，術(shù)中使用右美托嘧啶鎮(zhèn)靜的效果。方法：選取我院擇期行卵巢囊腫手術(shù)患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～50歲，體重45～85 kg，隨機(jī)分為兩組，右美托嘧啶組(D)、瑞芬太尼組(R)，每組40例。兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面穩(wěn)定在T8左右。D組患者靜脈注射右美托嘧啶0.5 μg·kg-1，持續(xù)時(shí)間為5 min,隨后每小時(shí)給藥劑量標(biāo)準(zhǔn)為0.5 μg·kg-1，持續(xù)靜脈輸注維持麻醉效果；R組患者采用瑞芬太尼維持麻醉效果，每小時(shí)給藥劑量標(biāo)準(zhǔn)為0.1 μg·kg-1，觀察比較兩組患者給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)及術(shù)畢(T4)的MAP、HR、腦電雙頻譜指數(shù)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：D組鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于R組，D組血流動(dòng)力學(xué)比R組更加平穩(wěn)，D組的BIS值明顯低于R組，D組不良反應(yīng)率明顯低于R組。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉下卵巢囊腫手術(shù)患者，術(shù)中使用右美托嘧啶鎮(zhèn)靜，效果確切、可靠，不良反應(yīng)較少，鎮(zhèn)靜效果顯著。

關(guān)鍵詞:腰硬聯(lián)合麻醉；卵巢囊腫手術(shù)；右美托嘧啶；瑞芬太尼；鎮(zhèn)靜效果

腰硬聯(lián)合麻醉是比較適合于卵巢囊腫手術(shù)的麻醉方法之一。手術(shù)患者在清醒狀態(tài)下通常會(huì)產(chǎn)生害怕、緊張、惶恐等不良情緒，機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，引起心悸、憋氣、血壓升高等交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)癥狀且疲乏的肌肉工作能力增加從而對手術(shù)的進(jìn)展產(chǎn)生不利影響[1]。右美托嘧啶(dexmedetomidine,Dex)是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,主要作用于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng),具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等作用，同時(shí)還降低麻醉劑的用藥劑量，可減少阿片類藥物不良反應(yīng)[2]。本研究探討右美托嘧啶和瑞芬太尼在腰硬聯(lián)合麻醉下卵巢囊腫手術(shù)中的應(yīng)用，比較2種藥物鎮(zhèn)靜效果差異。

1資料與方法

1.1臨床資料經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意，選擇2014年9月～2015年8月行擇期開放式卵巢囊腫手術(shù)患者共80例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～50歲，體重45～85 kg，隨機(jī)分為兩組，右美托嘧啶組(D)、瑞芬太尼組(R)，每組40例。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：患者無系統(tǒng)性疾病(高血壓、冠心病、甲亢、甲減、糖尿病、血液病、肝腎功能不全及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等)，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。

1.2方法術(shù)前用藥：安定10 mg、阿托品0.5 mg，術(shù)前30 min肌肉注射，入室后監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)，開放靜脈通路，在麻醉前半小時(shí)快速輸入300～500 mL林格氏液。囑患者側(cè)臥，選擇于L2～3間隙穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，注入0.5%布比卡因2～2.4 mL，留置硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中視情況追加局麻藥物。維持麻醉平面在T8左右，常規(guī)面罩吸氧。D組患者靜脈注射右美托嘧啶0.5 μg·kg-1，持續(xù)時(shí)間為5 min,隨后每小時(shí)給藥劑量標(biāo)準(zhǔn)為0.5 μg·kg-1，持續(xù)靜脈輸注維持麻醉效果；R組患者采用瑞芬太尼維持麻醉效果，每小時(shí)的給藥劑量標(biāo)準(zhǔn)為0.1 μg·kg-1。記錄給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)及術(shù)畢(T4)患者M(jìn)AP、HR、BIS值、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及呻吟、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、呼吸抑制等情況。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓(收縮壓較基礎(chǔ)值降低30%或低于90 mmHg)，則靜脈注射麻黃堿5～10 mg,若出現(xiàn)心動(dòng)過緩(HR<50次·min-1)，則靜脈注射阿托品0.5 mg；若出現(xiàn)呼吸抑制(血氧飽和度<90%)，則面罩加壓輔助呼吸。手術(shù)結(jié)束以后患者送往PACU，待其神志清楚，生命體征平穩(wěn)后送返病房。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分方法對鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評分：1分：患者有不安靜，煩躁的情緒；2分：安靜并能很好的配合工作；3分：患者可以聽從指令但嗜睡；4分：患者處于睡眠狀態(tài)但易被喚醒；5分：患者睡眠程度較深，對呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：患者處于深度睡眠，對呼喚無反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，組間評分比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)的變化進(jìn)行重復(fù)測量方差分析。兩組不良反應(yīng)率比較采用卡方檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1一般資料兩組患者年齡、體重、身高、入室MAP和HR等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組一般資料比較±s

2.2鎮(zhèn)靜效果兩組鎮(zhèn)靜評分比較，根據(jù)Ramsay評分判定不同藥物鎮(zhèn)靜效果，經(jīng)兩樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.971，P=0.002)，D組鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于R組。見表2。

表2　兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜結(jié)果評分比較/N(%)

2.3兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化及BIS值情況經(jīng)重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，D組不同時(shí)段內(nèi)的MAP、HR、BIS變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.0893，1.0234，1.0128，P=0.289、0.258、0.221，P均>0.05)。R組不同時(shí)段內(nèi)的MAP、HR、BIS變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.0893，1.0234，1.0128，P=0.289、0.258、0.221，P均>0.05)。兩組在不同時(shí)段內(nèi)的MAP、HR、BIS變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互效應(yīng)=8.927、10.878、3.267，P=0.001、0.001、0.002，P均<0.05)，D組血流動(dòng)力學(xué)比R組更加平穩(wěn)，D組的BIS值明顯低于R組。見表3。

2.4兩組不良反應(yīng)情況比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組手術(shù)病例呻吟、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.54、7.44、4.51、6.81，P=0.019、0.006、0.034、0.009，P均<0.05)，D組不良反應(yīng)率明顯低于R組，表4。

表3　兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較±s

表4　兩組患者中不良反應(yīng)的比較

3討論

手術(shù)對機(jī)體是一種刺激，給患者造成一定的精神壓力，從而會(huì)牽扯到自主神經(jīng)反應(yīng)，不利于手術(shù)的順利完成。并且對患者心理留下陰影，造成身心傷害。故術(shù)中給予一定的鎮(zhèn)靜至關(guān)重要。目前，臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類、苯巴比妥類或者阿片類藥物可能使患者出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)[3]。

瑞芬太尼(remifentanil)是純粹的μ型阿片受體激動(dòng)劑，注射后起效迅速，其達(dá)到血-腦平衡時(shí)間約為1 min，可以被組織和血漿中的非特異性酯酶迅速水解，其優(yōu)點(diǎn)是持續(xù)輸注無蓄積，停藥后蘇醒迅速。因其制劑中甘氨酸可損傷神經(jīng)，故不可用于硬膜外腔注射。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其不良反應(yīng)呈劑量依賴性。與多種麻醉藥有協(xié)同作用，復(fù)合應(yīng)用時(shí)容易導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過緩。和芬太尼一樣，瑞芬太尼也可導(dǎo)致呼吸抑制、胸壁僵硬、惡心嘔吐等，不良反應(yīng)隨劑量增加而增多。右美托嘧啶為美托嘧啶的活性右旋異構(gòu)體，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等作用，是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，

通過激動(dòng)性α2腎上腺素能受體(α2∶α1=1 620∶1)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果。通過激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時(shí)，可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及焦慮緩解。主要作用于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，其鎮(zhèn)靜作用具有“清醒鎮(zhèn)靜”特點(diǎn)，類似于自然睡眠。右美托嘧啶可產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)定和覺醒，處于睡眠狀態(tài)患者很容易被醫(yī)護(hù)人員喚醒并交流，刺激消失后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)[4]。相比瑞芬太尼，右美托嘧啶一般不會(huì)引起呼吸抑制，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)其對呼吸的影響與深度睡眠對呼吸的影響相似[5-7]。該藥消除半衰期為2.3 h,明顯短于可樂定(6～10 h),鎮(zhèn)靜作用時(shí)間較短,鎮(zhèn)靜程度可很好的控制,且還能降低麻醉劑的用藥劑量[8]。右美托嘧啶改善手術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率。本研究表明，右美托嘧啶術(shù)中鎮(zhèn)靜，效果好于瑞芬太尼，且生命體征維持穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。

綜上所述，右美托嘧啶鎮(zhèn)靜效果確切，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有易喚醒和不抑制呼吸的優(yōu)點(diǎn)，用于腰硬聯(lián)合麻醉下卵巢囊腫手術(shù)鎮(zhèn)靜是安全、可靠及可行的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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中圖分類號(hào)：R617.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1001-5779(2016)02-0272-03

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.036

(收稿日期：2015-08-27)(責(zé)任編輯：敖慧斌)