黃三斌,林　聰,魏建華

(江西省永新縣人民醫(yī)院外一科，江西　永新　343400)

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腹腔鏡膽囊切除及膽總管切開取石術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用

黃三斌,林聰,魏建華

(江西省永新縣人民醫(yī)院外一科，江西永新343400)

摘要：目的:評價腹腔鏡膽囊切除及膽總管切開取石術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧分析2012年6月至2015年9月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)及膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石32例的臨床資料。結(jié)果：該術(shù)式具有微創(chuàng)優(yōu)勢，出血量少，結(jié)石殘留率低，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短。結(jié)論：LCBDE值得在基層醫(yī)院廣泛開展和推廣，具有明顯的社會效益和經(jīng)濟效益。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；基層醫(yī)院；腹腔鏡

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的發(fā)病率為12%～21%，目前其治療仍以外科手術(shù)為主[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)，膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療目前存在多種方式，包括內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+術(shù)中內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(LC+IOEST)，哪種方式更具有優(yōu)勢存在爭議，與其他方式相比LCBDE具有創(chuàng)傷更小、醫(yī)療費用低等優(yōu)勢而在全球廣泛開展[2]。尤其在縣及縣級以下基層醫(yī)院，由于醫(yī)療條件和設(shè)備的限制在無法開展EST的情況下，LCBDE更具有優(yōu)勢，更應(yīng)廣泛得到開展和推廣。我院對32例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者采用LCBDE術(shù)式進行治療?，F(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組選取心肺功能良好、無其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者32例，其中男14例，女18例，年齡41～79歲，平均58歲，患者均有右上腹反復(fù)疼痛病史，全部患者均行B型超聲及MRCP檢查明確診斷為膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，確定結(jié)石部位，同時經(jīng)MRCP排除腫瘤。其中急診入院17例，擇期入院15例，其中20例有不同程度的黃疸及肝功能損害，肝功能損害嚴(yán)重者術(shù)前常規(guī)護肝對癥支持治療，肝功能改善后再擇期手術(shù)，膽總管直徑1.0～2.4 cm，平均1.45 cm。

1.2手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，取頭高腳低并適當(dāng)?shù)淖髠?cè)臥位，穿刺孔選擇同腹腔鏡膽囊切除術(shù)的“三孔法”，起初幾例采用LC的“四孔法”，劍突下穿刺孔稍偏右，常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?2～14 mmHg，進腹后先解剖膽囊前后三角，處理膽囊動脈，用生物夾結(jié)扎膽囊管(防止結(jié)石掉入膽總管)，暫不切除膽囊以備行膽總管探查時做牽引，更好的顯露膽總管(操作熟練后均先切除膽囊)，顯露肝、十二指腸韌帶，切開膽總管前腹膜，穿刺證實膽總管后用電凝鉤縱行切開膽總管0.5～1 cm，切開位置應(yīng)選擇在膽總管前壁膽囊管與膽總管交匯處下0.5 cm的無血管區(qū)[3]。注意勿損傷膽總管后壁，膽總管壁電凝止血，吸出膽汁，用分離鉗夾出結(jié)石裝入標(biāo)本袋內(nèi)，再從劍突下偏右Trocar孔內(nèi)放入膽道鏡，探查膽管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，對于較小結(jié)石可以用導(dǎo)尿管插入膽總管用生理鹽水加壓沖洗，利用水壓將結(jié)石沖出并取出，注意及時將小結(jié)石裝袋以免滑入腹腔，對于無法活動的較大結(jié)石均采用鈥激光碎石后取出，直至結(jié)石取凈。術(shù)中根據(jù)結(jié)石是否取凈、膽總管內(nèi)徑大小、膽總管下段是否有良性乳頭狹窄(BPS)，Vater壺腹是否通暢等情況決定是否行膽總管Ⅰ期縫合還是置T管引流[4]。本組病例中行膽總管Ⅰ期縫合20例，置T管引流12例，二者均采用4-0微喬線縫合膽總管，縫合膽總管時先縫近肝段，再縫下端，縫線第一個結(jié)要打外科結(jié)，且應(yīng)打四個結(jié)以上，以免松脫，膽總管Ⅰ期縫合時也可連續(xù)縫合，視個人習(xí)慣和操作熟練程度決定，置T管患者縫合膽總管后均沖洗T管，以適中壓力為好，如有明顯滲漏應(yīng)加針縫合。最后切除膽囊。本組病例均常規(guī)于文氏孔底置入腹腔負(fù)壓引流管并于C孔引出體外固定。

1.3術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束拔除胃管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，予以護肝對癥支持治療。術(shù)后第一天下床活動并進流質(zhì)飲食，術(shù)后3～5天拔除腹腔引流管，置T管患者術(shù)后3～4周行T管逆行膽管造影，證實無殘留結(jié)石、膽總管下段通暢拔除T管。

2結(jié)果

本組32例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間120～240 min，出血量少，32例均已全部取石干凈，取石率100%，術(shù)后1例患者出現(xiàn)膽漏，但未引起腹膜炎癥狀體征，一個月形成竇道后拔除腹腔引流管，術(shù)后無膽道狹窄、出血、誘發(fā)胰腺炎及切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時間5～9天，平均6.8天，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)病例。

3討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者手術(shù)方式有多種，包括EST+LC,LC+EST,LCBDE,LC+IOEST,以及開腹膽囊切除+膽總管探查術(shù)，一般認(rèn)為LCBDE的適應(yīng)癥有[5]：膽囊結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石；原發(fā)性膽總管結(jié)石；原發(fā)或繼發(fā)性肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級膽管結(jié)石；B超檢查示膽總管內(nèi)徑>1 cm，既往無膽道手術(shù)史；肝內(nèi)外膽管無明顯狹窄；膽總管內(nèi)徑<0.8 cm屬于相對手術(shù)指征。禁忌癥包括腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連；肝內(nèi)外膽管明顯狹窄需手術(shù)解除；有膽囊癌或膽管癌；肝硬化門靜脈高壓及凝血機制障礙。由于基層醫(yī)院條件、人才和設(shè)備的限制，多數(shù)基層醫(yī)院未能開展EST，同時以上適應(yīng)癥病例發(fā)病率又高，尤其在農(nóng)村貧困地區(qū)，因此采用哪種手術(shù)方式治療既有利于患者恢復(fù)，又經(jīng)濟實用，常常是基層醫(yī)院外科醫(yī)師頭痛的事情，我院自2012年6月份以來，采用LCBDE術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石取得了滿意的療效，該術(shù)式對患者的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，既經(jīng)濟又實用，既避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者的巨大創(chuàng)傷和打擊，又在基層醫(yī)院就能達到上級醫(yī)院的微創(chuàng)治療效果，尤其對于膽總管Ⅰ期縫合患者避免了帶T管的一系列困惱與不適。值得在基層醫(yī)院廣泛推廣，具有良好的經(jīng)濟效益與社會效益。由于LCBDE對器械和術(shù)者要求較高，因此術(shù)者必須具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，尤其是具有熟練的腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)以及膽道鏡操作技術(shù)。

參考文獻：

[1]詹國慶，竹錫鋒，董國鋼.兩種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石232例[J].腹部外科，2012,25:227-229.

[2]周勇，劉金剛.腹腔鏡膽道探查術(shù)與膽胰腸結(jié)合部損傷[J].中國實用外科雜志，2013，33(5)：368-369.

[3]黃雄，熊蘇娥，熊剛強，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)64例臨床分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)雜志，2008,12:264-165.

[4]黃三斌，黃勇堅，林聰.腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合膽總管20例[J].腹部外科，2013,26:73.

[5]李良標(biāo)，章根友，楊琎.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)51例體會[J].腹部外科，2012,25：190.

中圖分類號：R657.4+2

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0265-02

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.033

(收稿日期：2015-10-14)(責(zé)任編輯：劉仰斌)