劉遠飛，魏　俊，張新紅，陶高見

(1.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院疼痛科，江西　贛州　341000；2.南京鼓樓醫(yī)院疼痛科，江蘇　南京　210008)

?

CT引導下經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤髓核摘除術(shù)的配合及護理

劉遠飛1，魏俊1，張新紅1，陶高見2

(1.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院疼痛科，江西贛州341000；2.南京鼓樓醫(yī)院疼痛科，江蘇南京210008)

摘要：目的:總結(jié)CT引導經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)下治療腰椎間盤突出癥的護理。方法:選擇我科經(jīng)CT引導經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)下治療腰椎間盤突出癥患者310例，對患者采取圍手術(shù)期?？谱o理，特別是術(shù)中護理配合，觀察手術(shù)治療與護理效果。結(jié)果:310例患者經(jīng)過手術(shù)和?？谱o理的配合,其中298例患者手術(shù)成功，護理效果滿意，手術(shù)療效優(yōu)良率96.12%。結(jié)論:腰椎間盤突出癥患者通過CT引導經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)下行髓核摘除術(shù)，配合疼痛?？谱o理，能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量及提高臨床治愈率。

關(guān)鍵詞：CT引導；經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)；腰椎間盤突出癥；護理

腰椎間盤突出癥是一種多見常發(fā)病，目前較為有效的治療方法是手術(shù)，但是傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)傷大、風險高、術(shù)后恢復時間長，并發(fā)癥多[1]，而經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全、術(shù)中出血少、對椎旁軟組織損傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點[2]。我院收治了310例腰椎間盤突出癥的患者，采用CT引導經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)下行髓核摘除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將護理情況報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集2013年9月～2015年4月在我科住院行CT引導經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)下治療腰椎間盤突出癥患者310例，其中男157例，女143例，年齡最大84歲，最小19歲，平均年齡(49.5±12.6)歲；其中L3/4椎間盤突出者22例，L4/5椎間盤突出者149例，L5/S1椎間盤突出者129例，L4/5與L5/S1兩節(jié)椎間盤同時突出者10例，病程2個月～16年，所有患者均由不同程度的腰腿疼痛，麻木癥狀，經(jīng)椎間孔入路112例，經(jīng)椎板間隙入路198例。

1.2治療方法采用浙江天松脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，患者在心電監(jiān)測下，俯臥于CT掃描床上，胸髂部墊枕約10 cm腹部懸空，雙上肢及頭部可根據(jù)患者舒適度擺放，常規(guī)CT掃描突出的椎間盤并確定目標點、旁開位置、進針深度及手術(shù)入徑，在體表作穿刺點標記。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，1%的利多卡因局部浸潤麻醉，取12#×150 mm穿刺針穿刺至目標點，如椎板間隙入路穿刺針達椎管內(nèi)突出物處，如椎間孔入路穿刺針達患側(cè)椎間孔安全三角處，注入0.5%的利多卡因10 mL，后穿刺針刺入突出物或盤內(nèi)，注入造影劑(美蘭1 mL+碘海醇9 mL混合液)2 mL，CT掃描示造影劑在突出物及椎間盤內(nèi)顯影，置入導絲，尖刀片切開穿刺點皮膚約7 mm，順導絲旋入1～5級擴張?zhí)坠埽萌牍ぷ魍ǖ?，CT掃描示工作套管前段位置正確，臺上調(diào)試影像系統(tǒng)至圖像清晰，置入內(nèi)鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗，不同髓核鉗交替使用鉗取髓核，鏡下雙極射頻電極電凝止血，電凝突出物、盤內(nèi)破損髓核纖維環(huán)破口，鏡下觀察突出椎間盤組織清除干凈，無活動性出血，神經(jīng)根松弛，硬膜囊搏動好，退出內(nèi)鏡及工作通道，切口縫合一針，術(shù)區(qū)粘貼無菌敷料。術(shù)后患者取平臥位送返病房，術(shù)后2小時后如無特殊可起床輕度活動。術(shù)后3個月隨訪。

1.3療效評價標準Macnab臨床療效評估：優(yōu)：臨床癥狀和體征消失，恢復正常工作和體力勞動；良：臨床癥狀和體征消失，可以從事日常工作和活動，部分體力勞動受限；可：臨床癥狀和體征較治療前減輕，日常工作和活動輕度受限；差：臨床癥狀和體征較治療前無改善或加重。

2結(jié)果

本組310病例中，術(shù)中因髓核鉗操作不當致神經(jīng)損傷4例，術(shù)后給予臥床休息、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后均好轉(zhuǎn)。手術(shù)開始時CT引導評估手術(shù)情況，因考慮內(nèi)鏡下操作困難轉(zhuǎn)膠原酶化學溶解術(shù)2例，轉(zhuǎn)開放手術(shù)1例，術(shù)后復發(fā)5例，余病例術(shù)后3～7天出院，優(yōu)良率96.12%，無感染及硬膜囊損傷病例。住院期間做好圍手術(shù)期護理、?？圃u估，在手術(shù)過程中，根據(jù)手術(shù)進展分階段有針對性的進行護理，使手術(shù)順利完成，術(shù)后落實健康宣教及出院指導，提高患者的從醫(yī)性，定期隨訪，大大改善了患者的生活質(zhì)量及提高了臨床治愈率。

3護理

3.1術(shù)前護理術(shù)前做好心理護理，講解手術(shù)的步驟、方法，介紹CT介入手術(shù)室，告知患者CT掃描床的升倉、降倉、進倉、出倉等基本功能，以免患者在手術(shù)時恐慌。做好各項輔助檢查，備皮。術(shù)前常規(guī)訓練床上大小便，練習術(shù)中體位，增加手術(shù)的耐受能力，術(shù)前防止患者感冒。入介入室前更換病員服，建立靜脈通道，離開病房前測量T、P、R、BP一次并記錄。 介入手術(shù)室按無菌手術(shù)要求進行空氣消毒。手術(shù)操作臺置于患側(cè)，脊柱顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)、心電監(jiān)護儀置于健側(cè)。

3.2術(shù)中護理入室后引導患者取俯臥位于CT機掃描床上，胸髂部墊枕約10 cm腹部懸空，雙上肢及頭部可根據(jù)患者舒適度擺放，接好心電監(jiān)護儀，調(diào)心監(jiān)護儀5分鐘測量血壓一次，注意患者生命體征的變化，特別是血壓的變化。在手術(shù)過程中根據(jù)手術(shù)的進展步驟觀察患者的病情變化，指導患者配合手術(shù)。

3.2.1局部皮膚麻醉階段告知患者不必緊張，雙下肢及腰部不能隨意活動，保持好手術(shù)體位，CT掃描床進倉，出倉時，檢查患者靜脈通道是否通暢及心電監(jiān)護儀是否處于正常監(jiān)護狀態(tài)。根據(jù)患者生命體征情況準備好各類急救藥品和儀器。CT掃描床進倉前在患者身體的兩側(cè)手術(shù)區(qū)域內(nèi)多鋪無菌巾一塊，出倉后按無菌技術(shù)要求反折，以減少感染。

3.2.2旋入擴張管階段旋入擴張管前遵醫(yī)囑靜脈推注鎮(zhèn)痛藥物，告知患者此步驟中可能疼痛會加重，給予正性暗示語言與患者交流，緩解患者壓力，備好視覺模擬評分量表(Visual analogue scale,VAS)，用0～10表示疼痛程度，0表示無痛，10表示劇烈疼痛，被測者根據(jù)個人疼痛感受選擇一個數(shù)字表示疼痛程度[3]。旋入擴張管不當時易損傷神經(jīng)根及硬膜囊，告知患者有任何不適、麻木、觸電或無法忍受的疼痛即刻反映，旋入擴張管過程中根據(jù)患者的反應進行微調(diào)整，在疼痛刺激最弱，到達目標點位置創(chuàng)傷最小的情況下完成，隨時了解患者的疼痛情況進行疼痛評分，對于疼痛劇烈的患者適當增加鎮(zhèn)痛藥物及局部麻醉藥物。注意無菌操作，配合好醫(yī)生。

3.2.3鉗取突出物階段手術(shù)時間超過1小時或患者感覺頸項部不適，可遵醫(yī)囑給予甘露醇250 mL快速靜脈滴注，減輕顱內(nèi)水腫，緩解蛛網(wǎng)膜下腔壓力?？刂苹颊叩难獕海獕焊咭滓鹦g(shù)區(qū)出血，影響手術(shù)視野。主動與患者交談，不斷詢問患者感受，鉗取后期囑患者咳嗽以增加腹內(nèi)壓力，擠出松散的椎間盤組織，減少術(shù)后復發(fā)的幾率。鉗取結(jié)束后，退出內(nèi)鏡保留工作通道再次行CT掃描，檢查突出的椎間盤組織是否鉗取干凈，同時從CT影像上再次確保手術(shù)的成功。

3.3術(shù)后護理術(shù)后測量生命體征一次，注意觀察患者雙下肢肌力及淺感覺的變化，術(shù)區(qū)外敷料有無滲血，術(shù)后不必禁食，可先飲水，無不適后再進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保持大、小便通暢。術(shù)后要絕對平臥2 h，2 h后可下床活動，下床活動時必須佩戴腰圍，每天下床活動3～5次，每次不超過10 min，3～5天后可根據(jù)患者情況逐漸增加下床次數(shù)和延長活動時間， 一月內(nèi)以臥床休息為主，臥床時可以進行雙下肢的屈曲、伸張運動，行下肢功能鍛煉，減少下肢靜脈血栓形成的可能，術(shù)后遵醫(yī)囑給予脫水劑及抗生素。

3.4術(shù)后并發(fā)癥的觀察 ①神經(jīng)損傷：下肢疼痛、麻木不消失或較術(shù)前加重，下肢及肛門周圍感覺喪失加重或范圍擴大，術(shù)后出現(xiàn)大小便功能障礙應及時報告醫(yī)生處理。②椎間盤內(nèi)感染：多發(fā)生在術(shù)后2～3天，體溫升高，腰部劇痛及骶棘肌痙攣，止痛藥物不能解除。③腦脊液漏：有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。④周圍組織或臟器的損傷腎或輸尿管損傷：術(shù)后有無血尿，腰痛癥狀。

3.5出院指導告知患者定期隨訪，1個月內(nèi)需戴腰圍進行日常生活，3個月后可根據(jù)自身情況恢復輕體力工作，6個月內(nèi)腰部禁止負重。積極向患者宣教早期功能鍛煉的重要性，護理人員指導患者進行有計劃的功能鍛煉，功能鍛煉原則是先少量活動，加強腰背肌功能鍛煉，主要采取直腿抬高鍛煉法、“飛燕式”(俯臥位鍛煉法)、五點支撐法(仰臥位鍛煉法)、三點支撐法鍛煉，以促進腰肌發(fā)達，增強腰椎穩(wěn)定性，以后逐漸增加運動量[4]。功能鍛煉在治療腰椎間盤突出癥中起著重要的作用，術(shù)后進行功能鍛煉，對鞏固療效、降低復發(fā)率有著重要的作用。

4體會

腰椎間盤突出癥是多見的常發(fā)病。常規(guī)的脊柱內(nèi)鏡椎間盤髓核摘除術(shù)，在C臂X線引導下完成，該手術(shù)需要在內(nèi)鏡下咬除黃韌帶、部分椎板或小關(guān)節(jié)突[5]，容易破壞脊柱的穩(wěn)定性。而CT引導較常規(guī)C形臂引導定位更準確；可根據(jù)突出物形態(tài)、類型及與硬膜囊、神經(jīng)根關(guān)系選擇最佳手術(shù)入路；可將工作通道直接置于突出物的表面，術(shù)中可直觀顯示神經(jīng)位置，減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束前可經(jīng)CT掃描檢查突出物是否摘除完整，避免殘留，提高手術(shù)療效等優(yōu)點，而圍手術(shù)期的護理尤為重要，術(shù)前患者準備、環(huán)境準備，術(shù)中密切觀察病情及正確保持手術(shù)體位，根據(jù)手術(shù)進展分階段有針對性的進行護理，調(diào)動患者的積極性及從醫(yī)性，術(shù)后落實健康宣教和出院指導，可提高手術(shù)的成功率。

參考文獻：

[1]李亞芳.腰椎間盤突出癥微創(chuàng)術(shù)圍手術(shù)期護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2012,14(3):303.

[2]周躍，李長青．椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J]．中華骨科雜志，2010,30(3):225-231．

[3]譚冠先.痛疼診療學[M]. 第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:36-39.

[4]黎雁，盧敏如，劉麗珍，等.腰椎間盤突出癥行手術(shù)治療患者的健康教育[J].中國實用護理雜志，2011, 27(15):73-74.

[5]徐湘萍，尹素青，岳春華，等.后路脊柱顯微內(nèi)鏡椎間盤髓核摘除術(shù)的配合及護理64例[J].中國實用護理雜志，2004,20(2):10-11.

中圖分類號：R473.6

文獻標志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0307-03

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.050

(收稿日期：2015-09-25)(責任編輯：敖慧斌)