徐鵬　榮春書　王銀萍　張冬梅

130117　長春中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[徐鵬(碩士研究生)]；長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科(榮春書)，腎病科(王銀萍)，科研辦公室(張冬梅)

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·名醫(yī)心鑒·

王健教授治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)拾萃

徐鵬榮春書王銀萍張冬梅

130117長春中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[徐鵬(碩士研究生)]；長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科(榮春書)，腎病科(王銀萍)，科研辦公室(張冬梅)

【摘要】痿證是指肢體筋脈弛緩、軟弱無力、不能隨意運(yùn)動，或伴有肌肉萎縮的一種病癥，其形成原因頗為復(fù)雜，病情纏綿難愈，屬于難治病。中醫(yī)對該病病因病機(jī)的認(rèn)識大多宗“獨(dú)取陽明”。王健教授通過對痿病病因病機(jī)的深刻剖析，以稟賦與虛損立論，探究該病的發(fā)病機(jī)制，并且提出了健脾益氣補(bǔ)髓法治療該病，遣方用藥緊扣該法，同時(shí)注重患者的人文關(guān)懷，“七分治三分調(diào)”，取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】王健；痿證；稟賦論；虛損論；經(jīng)驗(yàn)拾萃

重癥肌無力屬于神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)屬于神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，病情復(fù)雜，纏綿難遇，屬于難治病，中醫(yī)學(xué)將之歸為痿證。王健教授從事中醫(yī)腦系疾病研究20余載，師從國醫(yī)大師任繼學(xué)教授，別具一格的以稟賦和虛損立論指出痿證的病機(jī)關(guān)鍵，探尋此病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。在繼承和發(fā)展古代醫(yī)家治療痿病理論的基礎(chǔ)上，不拘泥于古，多法合參或是臨證靈活變化運(yùn)用。

王健教授在治療該病的臨床實(shí)踐過程中，立足“先天稟賦論”“虛損論”，明辨痿病之緣由，提出了健脾益氣補(bǔ)髓法，調(diào)理臟腑以平為期，如《醫(yī)宗金鑒·虛勞》說“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”[1]，同時(shí)重視患者兼證的變化?，F(xiàn)將王健教授臨床診治該病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1病因病機(jī)

1.1從稟賦立論

中醫(yī)稟賦理論可追溯到《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，《靈樞·天年》：“以母為基，以父為楯，失神者則死，得神者生。血?dú)庖押停瑯s衛(wèi)已通，五臟已成，神奇舍心，魂魄必具，乃為成人?！狈A賦為胎始之本源，即先天之本，受之于父母，與人的遺傳信息息息相關(guān)，誠如國醫(yī)大師任繼學(xué)教授所述：“其原委是：一者男之天癸內(nèi)育此病之根，二者女之天癸內(nèi)孕此病之基，兩者居一即為先天成病之源。”[2]王健教授認(rèn)為先天稟賦不足，五臟功能失調(diào)，則氣虛津液生化乏源，氣血不足，肌肉失充，進(jìn)而表現(xiàn)為以肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運(yùn)動，或伴有肌肉萎縮等主要臨床癥狀。如陳復(fù)正云：“胎弱者，稟受于氣之不足也。子于父母，一體而分，而稟受不可不察。如稟肺氣為皮毛，肺氣不足，則皮薄怯寒，毛發(fā)不生；稟心氣為血脈，心氣不足，則血不華色，面無光彩。稟脾氣為肉，脾氣不足，則肌肉不生，手足如削；稟肝氣為筋，肝氣不足，則筋不束骨，機(jī)關(guān)不利；稟腎氣為骨，腎氣不足，則骨節(jié)軟弱，久不能行。此皆胎稟之病，隨其胎氣而求之。”另一方面，王健教授認(rèn)為先天稟賦不足，還往往影響后天疾病的演變和預(yù)后。如《醫(yī)宗金鑒》云：“人感受邪氣難一，因其形藏不同，或從寒化，或從虛化。”同時(shí)體質(zhì)在其中起到?jīng)Q定作用，其中往往也是稟賦占主導(dǎo)地位。預(yù)后則如張子和言：“人之所稟，有強(qiáng)有弱。強(qiáng)而病，病而愈，愈而后必能復(fù)其舊矣；弱而病，病而愈，愈而后不必復(fù)其舊矣。”

1.2從虛損立論

虛損，是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)為病機(jī)，主要表現(xiàn)為五臟的虛損。王健教授認(rèn)為病變植根于“肌肉”，表現(xiàn)為“無力”，即痿證的病變部位在于一身“筋脈肌肉”“筋脈”的先病，繼而引起“肌肉”的發(fā)病，但根柢于五臟的虛損。王健教授認(rèn)為五臟虛損中以脾腎虛損或是脾腎陽虛居多。脾在體合肉、主四肢，因此人體肌肉的豐腴健壯與否與脾運(yùn)化功能的強(qiáng)弱息息相關(guān)。腎為先天之本，主骨生髓，主藏精，精血同源且相生，精虛則不能灌溉四末，血虛則營養(yǎng)肌肉筋骨。腎損者，腦髓不足，則精氣被奪，精氣奪者漸而形體壞，出現(xiàn)四肢筋骨痿廢無用；同時(shí)，脾腎互為先后天的關(guān)系，脾腎虛損致痿者多皆陽微陰乘之患和土冷命門火衰之苦。王健教授指出所謂“陽微陰乘”是指脾腎虛損者，陽氣虧虛，一身上下陰邪盤結(jié)，筋脈痹阻，陽愈虛，陰愈乘，如此惡性循環(huán)而成痿；所謂“土冷命門火衰”者是指脾土開啟化源、豐腴筋骨肌肉的機(jī)能，依賴于腎陽命門火的溫煦，二者互為滋生。虛為損之漸，損為虛之極。王健教授認(rèn)為“脾腎虛”的累積而成“脾腎損”，因此王健教授主張臨證時(shí)以運(yùn)動的思維去審病求機(jī)，脾腎虛損，四肢肌肉百骸無源以稟、筋脈不濡、髓虛骨枯，是導(dǎo)致痿病難治難愈的關(guān)鍵。

2治療特色

2.1以溫補(bǔ)立方，用藥動靜相宜

王健教授在治療痿病時(shí)以脾腎為中心，溫補(bǔ)脾腎時(shí)，當(dāng)注意調(diào)理脾胃的重要性[3]，處方多用入脾胃經(jīng)的溫補(bǔ)之藥，其基本藥物組成：黃芪、黨參、柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、炙甘草等。方中重用黃芪，取其藥性甘溫補(bǔ)脾益氣。同時(shí)，根據(jù)東北氣候以燥為特點(diǎn)，結(jié)合患者體質(zhì)，三因制宜，適當(dāng)?shù)臏p少白術(shù)的用量，密切注意診治過程中寒熱轉(zhuǎn)化及輕重之變化，如見口干喜冷飲、面赤身熱、便秘溲赤、舌紅苔黃、脈數(shù)等，及時(shí)調(diào)整處方用藥，切忌因溫藥太過導(dǎo)致耗陰傷血，加大黨參用量，共奏補(bǔ)氣生津之功；用當(dāng)歸以養(yǎng)血生氣；脾虛氣陷，故用升麻、柴胡等升提之品鼓舞脾胃之氣，即“引胃氣上騰而復(fù)其本”，阻斷濕濁之邪，使不再下流乘肝腎[4]，少佐陳皮以理氣消滯；甘草和中，調(diào)和諸藥。王健教授認(rèn)為治療上不僅要扶后天之本脾，還要溫先天之本腎，即考慮患者的稟賦。振奮腎陽，以除陽微陰乘之患，脾陽得助，水谷得運(yùn)，精微得布，則痿證可愈[5]。朱丹溪在《金匾鉤玄·濁》中直言“虛勞者，用補(bǔ)陰藥，大概不利熱藥”，乃取陰陽互根互用之宗義，更能益腎之真元虛損[6]。

2.2知犯何逆，密切注意兼夾證變化

復(fù)視、眼干澀者，加入枸杞子、菊花等，養(yǎng)肝明目；腰膝酸軟者加巴戟天、菟絲子，杜仲等，交替使用以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；頸部強(qiáng)直，轉(zhuǎn)動不靈或項(xiàng)背疼痛者加葛根以滋津潤燥，緩和筋脈拘急；畏寒肢冷者加干姜、肉桂以溫補(bǔ)腎陽；不寐、多夢者加酸棗仁、首烏藤以養(yǎng)心安神；胸中煩熱者加入梔子、淡豆豉清熱宣郁；內(nèi)有濕、熱、瘀等實(shí)邪者，酌情給予薏苡仁、茯苓等清熱利濕，祛邪而不留滯。發(fā)熱、惡寒等外感表證者，先祛除表邪，后繼續(xù)治療本病，因?yàn)橹伪静》剿幎鄬贉?、熱性藥，防止閉門留寇。

2.3中西合璧，以人為本，能中不西

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療重癥肌無力多采用抗膽堿藥物和激素治療，患者就醫(yī)前多服用溴吡斯的明等西藥。運(yùn)用激素治療雖有短期效果，但它是通過透支人體精血而使癥狀得以暫時(shí)緩解，長期使用會耗竭人體肝腎精血，會使氣血虧損，使病難愈難治[7]，因此王健教授在診療的過程中，不建議患者突然完全停用西藥，基于重癥肌無力患者的臨床絕對評分法[8]對患者進(jìn)行階段性的評價(jià)，具體從眼肌、咀嚼肌、四肢肌肉等方面來評測患者的實(shí)時(shí)療效，依據(jù)評價(jià)的結(jié)果制定西藥調(diào)整方案，直至完全停用。

2.4從“心”論治，調(diào)養(yǎng)并存

《醫(yī)門法律》曰：“肝主筋，肝病則筋失所養(yǎng)，加以夙有筋患，不覺忽然而痿矣。”《臨證指南醫(yī)案·痿》亦云：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣?！币虼?，王健教授注重肝脾同治，配合心理疏導(dǎo)療法，激發(fā)患者恢復(fù)積極的生活態(tài)度，增強(qiáng)信心，以藥物治療的同時(shí)注重“三分調(diào)理”，另外指導(dǎo)患者培養(yǎng)健康的生活方式，進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，內(nèi)外兼顧，從而提高療效。

3體會

痿病一直是臨床難治病，其病因病機(jī)復(fù)雜，治療病程長，纏綿難愈，治療效果不一，也缺乏統(tǒng)一、有效的治法。筆者長期跟師出診，整理王健教授治療痿病醫(yī)案400余例，大多數(shù)患者都有不同程度的好轉(zhuǎn)，有的甚至痊愈，王健教授師古而不泥古，在該病的發(fā)病機(jī)理上以稟賦論和虛損論立論，提出了健脾益氣補(bǔ)髓法，遣方用藥時(shí)也靈活應(yīng)用上述大法，有的放矢，以補(bǔ)脾益腎為首，輔以祛邪、理氣，治養(yǎng)并重，氣血得充，筋脈肌肉得養(yǎng)，肌力恢復(fù)，則痿病自除。另外，王健教授注重對患者進(jìn)行人文關(guān)懷，讓患者樹立治療信心，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行肢體功能恢復(fù)鍛煉，取得較好臨床效果。

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-04-29)

【中圖分類號】R746.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.018

作者簡介：徐鵬(1987- )，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(腦病方向)。E-mail：drxupeng@sina.com通訊作者： 張冬梅(1985- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肌無力。E-mail：zhangdongmei1124@126.com

基金項(xiàng)目：吉林省教育廳“十二五”科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(吉教科合字2012第62號)；吉林省教育廳“十一五”科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(吉教科合字2010第54號)；吉林省科技廳支撐計(jì)劃(20110933)